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1、提纲,流行病学 制定结核病感染控制策略的背景 结核病感染控制策略 结论,估算发病人数,估算死亡人数,170万(26/10万),940万(137/10万),15万,44万,各种类型结核病 亚洲的发病人数最多非洲的发病率最高,耐多药结核病（MDR-TB）,广泛耐药结核病（XDR-TB）,?,艾滋病合并结核病,110万(12%),40万,全球结核病疫情估计-2009年,2.5万?,估算的发病人数中，81%在22个高负担国家,几乎50%的全球耐多药结核病负担在中国和印度,截止到2009年底，至少有一个确诊的XDR-TB病例的国家,西太区的耐多药结核病负担,Global estimate,Retreat
2、ment,New Sm+,一些国家的耐多药结核病估算数,数据来源：世界卫生组织2009年全球结核病控制报告（更新版），耐多药结核病患者估算数来源于世界卫生组织2010年耐多药/严重耐药结核病监测及应对全球报告。,西太区7个高负担国家,中国,菲律宾,越南,基于目前患者发现水平的估算数（在复治患者中）,基于目前患者发现水平的估算数（在新患者中）,全球估算数（耐多药结核病报告）,世界卫生组织2010年耐多药/严重耐药结核病监测及应对全球报告,西太区12万，28%,欧洲8.1万，19%,非洲6.9万，16%,东地中海2.4万，5%,美洲0.82万，2%,东南亚13万，30%,在绝大多数国家，结核病患者
3、发现停滞不前 新的挑战流动人口城市贫困人群与结核病相关的危险因素：老龄、吸烟、糖尿病等等不断增加的私营医疗机构，改变着患者的就医行为带有轻微症状的传染性结核病患者并不寻求医疗服务,许多结核病患者尚未被诊断而继续在人群中传播,涂阳结核病患者发现率,全球,西太区,流动人口及当地居民的结核病患病情况，上海，1998-2007,流动人口的结核病患病人数,当地居民的结核病登记率,结核病登记率（/10万人口）,结核病患病人数,感染控制？,1980 洗手（细菌感染）？1980 血源性感染（乙肝病毒,艾滋病病毒）通常的预防措施标准的预防措施2000空气传染（非典-SARS）隔离2009 流感大流行（禽流感，甲
4、流-H1N1）分诊洗手工程控制结核病的感染控制？,资源有限地区在卫生医疗机构预防结核病指南 1999（世界卫生组织）行政管理措施环境工程措施个人防护措施,艾滋病关怀与治疗扩展地区的结核病感染控制 2007（世卫，美国CDC，国际肺部联盟）1999年预防指南的补充,TB/HIV防治联合行动暂行策略-2004,A.建立合作机制在各级建立TB/HIV防治联合行动协调机构在结核病人中开展HIV感染率监测 执行TB/HIV 防治联合行动计划开展监控与评估 B.降低艾滋病病毒感染者的结核负担（英文以“I”开头的三个词）加强结核病患者发现（Intensified case-finding）开展异烟肼预防性治
5、疗（IPT）在医疗机构和人群聚集场所实施结核感染控制（Infection control）C.减轻结核病人的HIV 负担提供 HIV检测和咨询服务开展艾滋病预防措施开展复方新诺明预防性治疗（CPT）确保HIV/AIDS的关怀与支持服务开展抗逆转录酶病毒治疗,全球耐多药结核病和广泛耐药结核病应对计划，2007,加强基本的结核病与艾滋病防治 扩展耐多药/广泛耐药结核病防治规划管理 加强实验室服务 扩展耐多药/广泛耐药结核病监测制定并实施感染控制措施加强宣传、沟通和社会动员尽可能动员更多的资源促进新工具的研发,遏制结核策略2009更新,1.实现高质量的 DOTS 扩张与改进a.确保政治承诺，提供充足
6、且可持续的资金支持 b.确保通过高质量的细菌学检查早发现、早诊断结核病患者c.在督导服药和患者支持下，为患者提供标准化治疗d.确保有效的药品供应与管理 e.监测、评估实施过程和效果2.应对TB/HIV双重感染、MDR-TB，以及贫困和弱势人群的特殊需求所带来的挑战 a.扩展TB/HIV防治联合行动b.扩展耐多药结核的预防和管理c.应对结核病患者接触者、贫困与弱势人群的特殊需求3.在初级医疗卫生保健基础上，为卫生系统加强作出贡献a.在完善卫生政策、人力资源发展、筹资、供应、服务提供和信息等方面给予帮助 b.在医疗服务机构、人群聚集场所和家庭加强感染控制c.提升实验室工作网络，应用促进肺部健康的实
7、用措施（PAL）d.吸纳其他领域和部门的方法，并针对健康的社会决定因素采取行动4.接合所有医疗服务提供者a.通过公立-私立合作（PPM）的方式，将所有公立机构、志愿机构、法人机构和私营机构都纳入进来b.促进结核病关怀国际标准的使用5.通过建立合作伙伴关系，动员结核病患者和社区a.加强倡导、沟通和社会动员b.促进社区参与结核病关怀、预防和健康促进c.促进结核病关怀患者宪章的使用6.确保和促进科学研究a.开展基于规划的实施性研究，并应用新工具b.倡导并参与到新诊断工具、新抗结核药和新疫苗的研发工作中,平均估算值（以普通人群为参照）,*包含异常值,LMICs:中低收入国家（世界银行排序）HICs:高
8、收入国家（世界银行排序）,世界卫生组织结核病感染控制政策，2009,组织管理活动国家/省级医疗机构建立协调小组，计划，预算，人力资源医疗机构的设计/建造/改造对医务工作者的结核病患病监测，对医疗机构和人群聚集场所的风险评估倡导、沟通和社会动员监测与评估实施性研究管理控制措施 分诊咳嗽礼仪尽量缩短在医疗机构停留时间环境控制措施通风系统 紫外线照射杀菌个人防护措施医用防护口罩卫生医疗机构，人群聚集场所和患者家庭,何谓组织管理活动？,规划管理者所采取的行动，旨在支持和促进结核病感染控制措施在国家级、省级及医疗机构实施运行、维护 和评估,国家级和省级的组织管理活动,明确或加强负责感染控制的协调机构确保
9、医疗机构在设计、建造和使用上都适当在医务工作者中开展结核病患病监测，对医疗机构和人群聚集场所进行结核病感染风险评估鼓励社会参与，开展倡导、沟通和社会动员对结核病感染控制措施进行监控和评估为研究创造条件，并开展实施性研究,医疗机构中的感染预防与控制,感染预防与控制,HIV,结核,大流行性流感,注射剂,谁对此负责？,耐多药,耐多药菌,是否有一个管理机构？,感染控制委员会,废弃物的管理,管理活动,环境控制,建立感染控制环境,感染预防和控制负责人结核病负责人,个人防护用品,试验室支持,消毒,1.明确协调机构,制定国家结核病感染控制政策明确职责、工作任务、经费评估医疗机构和人群聚集场所的结核病传播风险制
10、定国家结核病感染控制计划，包括：执行该计划的预算 人力资源能力建设计划,2.医疗机构的设计、建造、翻修及使用,确定容易造成结核病传播的地方拥挤的结核病、耐多药结核病病房通风较差的封闭式门诊候诊区较高风险产生气溶胶的操作区域（留痰室、支气管镜检室、尸体解剖室）考虑空间的重新布局和使用，以降低传播风险,空间的利用：降低拥挤程度,98人暴露 对应 9+9=18人暴露,20,在一个大的诊室，如有2例患者则会导致98人暴露于传染源；如分为10个小诊室，2例患者则只导致18人暴露于传染源，这样就使80人得到了保护。,3.结核病传播的风险评估,结核病流行病学评估结核病患病率耐药结核的情况TB/HIV双重感染
11、的情况 在哪些地方传染性结核病患者可能会使他人面临感染风险？医疗机构其他人群聚集场所：流浪汉收容所、监狱、难民营、宿舍、军营确定高风险场所,医疗机构中结核病传播的高风险区域,结核病或内科病房急诊室接受确诊或疑似传染性结核病患者的诊所产生气溶胶的医疗操作痰标本收集支气管镜检查在肺部外科手术或尸检过程中使用高速手术器械实验室进行结核菌培养,职业风险,24,应更加关注具有以下情形的场所,耐药结核病（耐多药，广泛耐药）拥挤（大量人群暴露）未能识别结核病可疑者暴露时间较长（长时间滞留于医疗机构，诊断延迟）缺乏感染控制措施暴露者感染后易患病,25,4.倡导、沟通和社会动员健康促进,26,倡导、沟通和社会动
12、员计划应包括：,针对不同目标人群的行为改变策略政策制定者捐助方医疗工作者病人家属宣传信息以病人为中心，平衡个人利益与更广泛的社区利益,27,5.监控与评估,制定感染控制绩效指标督导时使用这些指标哪些地方做得好，应该进一步加强，并推广到其他地方？哪些地方需要改进，如何改进？不同规划之间的合作,28,感染控制指标举例,有识别并隔离咳嗽病人的书面操作程序的门诊的数量及比例在一定时间内，患结核病的医疗人员数和比例,29,6.实施性研究,可以帮助评估具体的感染控制措施或各类措施组合的效果可以评估有关措施的效果能够确定需要着手解决的问题领域需要在全国计划的框架下进行规划、按优先顺序排序并制定预算,医疗机构
13、,医疗机构层面的管理活动行政控制环境控制个人防护用品,感染控制措施的应用,31,结核病感染控制措施的应用,基于结核病感染控制评估当地结核病流行病学特点、气候特点及社会经济状况等针对患病率较高的地区，以及耐多药和广泛耐药结核提出特殊建议按风险大小来组织各种措施的实施：最有效且费用最低的干预措施最优先考虑 低、中风险场所：行政控制措施+选定的环境控制措施高风险场所：行政控制措施+加强的环境控制措施+个人防护措施,人群聚集场所,避免过渡拥挤关注DOT在监狱中的实施作为国家计划和机构评估的一部分对提出建议的建议可依据具体情况调整 有关医疗服务的建议与医疗机构相同对人群聚集场所提出的感染控制建议没有对医疗机构的建议具体长时间居留的地方（监狱）和短时间居留的地方（拘留所）,家庭,病人早期发现及对结核病患者接触者调查的重要性重点强调应开展促使涂阳/菌阳结核病患者及其家人行为改变的教育活动重视咳嗽礼仪和呼吸道卫生，尽可能有更多的在户外活动的时间在特定情况下，医务人员要使用医用防护口罩为耐多药和广泛耐药结核病患者改建住房,结论,结核病感染控制措施的实施涉及多部门结核病感染控制确实是跨学科的工作结核病防治规划不可能做所有的事情耐多药结核病促进了结核病防治规划与医疗系统的合作，并将结核病感染控制作为一项优先工作扩展,谢谢,
