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1、丙肝的治疗目标,治愈：清除/持续抑制体内HCV获得SVR 有效：稳定/减轻肝损害阻止进展为肝硬化、肝衰竭/HCC 改善患者生活质量,治 疗,血清HCV RNA（+）大于500为治疗绝对指征 病毒浓度高（2106 拷贝/ml）治疗应答低 基因1型较基因2型/3型治疗应答差应治疗,治疗对象,治 疗,丙型肝炎治疗基本概念,聚乙二醇干扰素利巴韦林丙型肝炎标准抗病毒治疗 约96%病人治疗有效，出现副作用个体化治疗 病毒基因型剂量及疗程 利巴韦林剂量据肾功、血红蛋白调整,适应证和禁忌症,治 疗,血清HCV RNA（+）大于500需要抗病毒治疗 ALT正常/轻度，只要HCV RNA（+）治疗,适应证,精神病
2、/严重抑郁症病史中性粒细胞和/血小板减少症？有症状心脏病失代偿性肝硬化？不能控制癫痫发作,治疗药物,干扰素绝对禁忌证,不能控制糖尿病自身免疫性疾病,干扰素相对禁忌证,治 疗,利巴韦林治疗,终末期肾衰贫血严重心脏病妊娠和无可靠节育措施,未能控制高血压 老年病人,治疗药物,绝对禁忌证,相对禁忌证,治 疗,HCV基因分型甲状腺功能老年病人评估心脏状况治疗期间定期评估抑郁症育龄对象在治疗期间和治疗后6月严格避孕,治 疗,治疗方案,抗病毒治疗开始前,光山县人民医院丙肝治疗流程,1、治疗前检查与评估：肝功能、肾功能、血脂血糖、血常规、丙肝抗体定性、HCV RNA 定量、丙肝基因分型、肝纤四项、AFP、B超
3、、甲状腺功能、心电图、抑郁量表 2、鉴别诊断：乙肝、肝硬化、自免肝、酒精肝、脂肪肝；3、治疗中评估：1个月、3个月病毒学应答；4、治疗后评估：12个月持续病毒学应答；5、停药与巩固：应答欠佳、有合并症延长治疗至18个月；6、临床治愈：停药后每三个月复查HCV RNA定量、连续两年阴性，视为临 床治愈。,丙肝肝硬化代偿期,慎用，密切观察疗效差可能有改善,治疗方案,IFN治疗,治 疗,丙肝治疗未来-2013年6月亚太肝病年会推出：HCV蛋白酶抑制剂+干扰素+利巴韦林,进 展,干扰素治疗致不良反应及处理,概 述,早流感样症状（发热、肌肉痛、疲乏）中可逆性骨髓抑制（白细胞及血小板、血红蛋白）、甲状腺功
4、能异常 晚神经系统症状（失眠、焦虑、抑郁、兴奋、易怒）,使用时常见不良反应,干扰素治疗致不良反应及处理,治疗期间需监测指标,血糖肌酐尿酸AST/ALT碱性磷酸酶甲状腺功能胆红素 血红蛋白 WBC 计数 血小板计数 凝血酶原时间 精神症状评估,干扰素治疗致不良反应及处理,2010.03,2006.10,2006.10,2006.10,2010.03,2010.03,皮肤坏死性血管炎,干扰素可逆性抑制骨髓作用有关 少数与自身免疫反应有关 大部分程度较轻，无需特殊治疗，停药1-2w内恢复 严重减少者须调整干扰素剂量甚至停药，少数须对症治疗，参见指南,血液学不良反应,严重贫血,主要见于干扰素和利巴韦林
5、联合治疗,干扰素治疗致不良反应及处理,白细胞减少,干扰素治疗致不良反应及处理,IFN注射几小时后开始白细胞治疗后1-2周下降至基线值的40%-60%4-6周之后逐渐稳定停药后3天白细胞停药后4周左右恢复至正常水平当发生感染时白细胞降低者仍会通过自身免疫调节使白细胞 产生足够的应答反应,派罗欣III期临床试验中血液学不良反应的处理原则,干扰素治疗致不良反应及处理,中性粒细胞计数较淋巴细胞计数程度更明显 与普通干扰素相比，聚乙二醇化干扰素对中性粒细胞计数影响更显著,中性粒细胞减少(处理),干扰素治疗致不良反应及处理,干扰素血液学不良反应处理的专家建议,治疗后外周血白细胞总数1.5109/L、或中性
6、粒细胞计数0.75109/L、或血小板计数50109/L 下调聚乙二醇干扰素剂量至135g继续治疗，或延长注射间隔时间，并加强监测。外周血白细胞总数1.0109/L、或中性粒细胞计数0.5109/L、或血小板计数2.5109/L暂停使用，待以上指标回升后再从小剂量开始治疗中性粒细胞明显降低者粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗,干扰素治疗致不良反应及处理,血小板减少,罕有报道 注意重视，特别对慢丙肝，必要时停用干扰素和选激素治疗免疫介导血小板得到改善,干扰素可使血小板计数10%-50%,干扰素抑制骨髓造血功能 血小板滞留于毛细血管有关,免疫介导血小板
7、而致血小板计数,干扰素治疗致不良反应及处理,肝脏人类血小板生成素（TPO）产生主要器官，干扰素使用过程中血小板与TPO产生过程中转录和分泌受阻有关 慢性肝病中，TPO水平与患者病情有关随肝脏损害和纤维化程度加重，TPO随之肝硬化患者用干扰素更易致血小板,血小板减少,干扰素治疗致不良反应及处理,干扰素治疗致不良反应及处理,派罗欣III期临床试验中血液学不良反应的处理原则,ALT升高原因,其他慢性肝病脂肪肝和酒精性肝病合并其它病毒性肝炎甲肝、戊肝感染其它非肝炎病毒CMV同时服用有肝脏损害药物、或饮酒,首先仔细排除以下原因：,干扰素治疗致不良反应及处理,ALT升高处理,治疗过程中ALT并伴有HBV
8、DNA派罗欣调动机体免疫结果,常伴随病毒大量清除 即使ALT10ULN，只要没有出现胆红素/明显临床症状严密监测下继续治疗（短暂给适当降酶药物）超强反应黄疸和全身疲乏停药，同时给予相应处理 有些患者ALT在HBV DNA阴转、HBeAg血清转换、甚至HBsAg阴转后仍处于较高水平，如未发现其他原因派罗欣免疫调节作用所致，多数患者停药后2-3月逐渐恢复,干扰素治疗致不良反应及处理,皮疹处理,停用一切可疑的致病药物 多饮水/静脉输液 抗组胺类药：苯海拉明、扑尔敏 皮质类固醇激素：重症患者氢化考的松200300mg、维生素C 1000mg 静滴，每日一次,干扰素治疗致不良反应及处理,干扰素仍可用于治
9、疗伴有甲状腺疾病患者,既往存在甲状腺疾病，并不是干扰素治疗的禁忌症；将甲状腺功能控制到正常范围干扰素治疗研究表明干扰素一般不会加重既往存在的甲状腺疾病，但仍有一些患者会可使原来存在的抗体滴度增加及TSH变化，可继续原方案治疗多获得良好控制,C.CARELLA,et al.Interferon-Related Thyroid Disease:Pathophysiological,Epidemiological,and Clinical Aspects.The Journal of Clinical Endocrinology 26:206-210,干扰素治疗致不良反应及处理,流感样症状一般处理,
10、对乙酰氨基酚/其他解热镇痛药 睡觉前/傍晚用药 饮足够水 注意饮食平衡和锻炼,干扰素治疗致不良反应及处理,乏力处理,排除并且纠正其他原因所致乏力,检查有无其他伴随疾病,干扰素治疗致不良反应及处理,镇痛药物尽量避免暴露于强光和噪声环境中避免饮酒及含酪胺和苯丙氨酸食品限制咖啡因摄入确保每天饮足量水分,头痛处理,除其他可致头痛原因外建议,干扰素治疗致不良反应及处理,确保摄入足量水分除外其他病因(胃食管反流病)止吐药,建议病人,避免饮酒,避免进食辛辣、甜食和油腻食品 每天少食多餐 饮食卫生冷饮，进食干食,恶心处理,干扰素治疗致不良反应及处理,肌痛处理,温水浸泡/热敷 止痛药物(对乙酰氨基酚)按摩 轻度
11、训练(步行、健身操)必要时考虑芬必得,干扰素治疗致不良反应及处理,信心与鼓励 治疗前常规行抑郁症表格评估 保持良好睡眠卫生习惯 症状严重者及时停用派罗欣 抗抑郁药缓解此类不良反应 必要时精神科医生会诊,抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状处理,治疗过程中也应密切观察,干扰素治疗致不良反应及处理,Zung氏抑郁自测量表（SDS）上,最近一周以来，你是否感到：没有 有时 经常 总是1、我觉得闷闷不乐，情绪低沉 1 2 3 42、我觉得一天中早晨最好 4 3 2 13、我一阵阵哭出来或觉得想哭 1 2 3 4 4、我晚上睡眠不好 1 2 3 45、我吃得跟平常一样多 4 3 2 16、我与异性密切接触
12、时和以往一样感到愉快 4 3 2 17、我发觉我的体重在下降 1 2 3 48、我有便秘的苦恼 1 2 3 49、我心跳比平常快 1 2 3 410、我无缘无故地感到疲乏 1 2 3 4,Zung氏抑郁自测量表（SDS）下,最近一周以来，你是否感到：没有 有时 经常 总是11、我的头脑跟平常一样清楚 4 3 2 112、我觉得经常做的事情并没有困难 4 3 2 113、我觉得不安而平静不下来 1 2 3 414、我对将来抱有希望 4 3 2 115、我比平常容易生气激动 1 2 3 416、我觉得作出决定是容易的 4 3 2 117、我觉得自己是个有用的人，有人需要我 4 3 2 118、我的
13、生活过得很有意思 4 3 2 119、我认为如果我死了，别人会生活得好些 1 2 3 420、平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 4 3 2 1,脱发处理,避免毛发烘干机，头饰 应用柔和洗发剂和护发剂,治疗结束后可逆 对内分泌功能评估，除外甲状腺功能障碍（席汉综合征）,建议病人,干扰素治疗致不良反应及处理,全胃肠动力药对抑郁症进行评估保持良好口腔卫生、足够休息和锻炼少食多餐，避免油腻食品 多种维生素,厌食处理,干扰素治疗致不良反应及处理,咳嗽处理,每日饮水量，应用加湿器，止咳药/非镇静止咳药 避免环境刺激,监测肺浸润/肺功能损害体征 评估血红蛋白 除外其他原因（变态反应、支气管感染）,建议病人,干
14、扰素治疗致不良反应及处理,注射部位反应处理,注射前冰块冷敷注射部位直至麻木局部酒精擦干室温下注射，注射器与皮肤呈45o-90o不要按摩注射部位更换注射部位,干扰素治疗致不良反应及处理,利巴韦林常见不良反应,溶血（2-4w）潜在致畸作用（须采取避孕措施）恶心皮肤干燥瘙痒咳嗽高尿酸血症等,干扰素治疗致不良反应及处理,尽管贫血程度有所差异，但所有接受利巴韦林治疗患者都曾不同程度出现溶血性贫血 主要因抗氧化防御屏障受损和红细胞氧化损伤所致，进而网状内皮系统肿胀致血管外溶血,贫血（血红蛋白减少）,干扰素治疗致不良反应及处理,HB利巴韦林剂量 8.5g-10g/dl 600 mg 8.5g/dl停药,贫血
15、（利巴韦林剂量调整）,针对无明显心血管病病人:,干扰素治疗致不良反应及处理,针对患有稳定心血管病病人:,利巴韦林停止后继续接受派罗欣治疗 利巴韦林重新600mg开始,HB 利巴韦林剂量 任何4w HB2/dl 600 mg 600mg治疗4w后仍12g/dl 停药,贫血（利巴韦林剂量调整）,干扰素治疗致不良反应及处理,干扰素引起骨髓抑制所致贫血较轻（平均10g/L），停药后恢复，不需特殊处理 重视干扰素诱发所致自身免疫性溶血性贫血，必要时停用干扰素和激素治疗,贫血（血红蛋白减少）,干扰素治疗致不良反应及处理,贫血严重需利巴韦林剂量/因严重贫血停止治疗应用EPO-将其血红蛋白水平维持在可接受（1
16、00g/L）水平 严重贫血初始治疗利巴韦林剂量并密切随访，直至血红蛋白水平在给予EPO-之后（通常1-2W）,贫血（血红蛋白减少）,干扰素治疗致不良反应及处理,严重贫血的治疗,HCV患者血红蛋白低于12g/dl(男性)和11g/dl(女性)人重组促红细胞生长因子(Epoetin)初始治疗,4周后,血红蛋白未增加到1g/dl以上,提高剂量至60,000U,如果仍无法提高血红蛋白水平则停,血红蛋白增加1g/dl，此后又降低（男性低于15g/dl、女性低于13g/dl）,重新用药初始剂量为30,000U/wk，并以5,00010,000U至40000U/wk的剂量治疗,如果血红蛋白超过16g/dl(男性)或14g/dl(女性),停药,初始剂量皮下注射40,000U/wk,干扰素治疗致不良反应及处理,中性粒细胞1000 细胞/mm3或血小板50000 细胞/mm3ALT进行性/出现黄疸精神症状(抑郁)甲状腺功能变化任何临床上难于进行处理不良事件（发热1w，皮疹）,需引起注意的不良反应,干扰素治疗致不良反应及处理,中国是丙肝高发区域，每年有10%至15%发展肝硬化，丙肝规范化治疗迫在眉睫 丙肝可以治愈，规范治疗关键 派罗欣180ug+利巴韦林1000mg至1200mg治疗丙肝的最佳选择，是指南推荐的金标准,总 结,谢谢您的聆听,
