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1、background,无论成人还是儿童,关于术后恶心呕吐的预防尤其是在儿童扁桃体切除术中，地塞米松均被认为是一种非常有效的药物，它不仅可以预防恶心呕吐，并且还有一定的镇痛作用，由于其副作用非常小所以在临床上广泛应用。然而关于在儿童扁桃体切除术中预防恶心呕吐的地塞米松安全用量仍不十分清楚。,Objective,评估地塞米松在儿童扁桃体切除术后24h内对于预防术后恶心呕吐有无剂量相关性。To assess whether dexamethasone dose de-pendently reduces the risk of PONV at 24 ho-urs after tonsillect-om
2、y.,Design,and Patients,选取瑞士的一家医院，于2005年2月-2007年12月期间拟行扁桃体切除术的215名儿童患者，采用随机安慰剂对照法进行试验。Randomized placebo-controlled trial conducted among 215 children undergoing elective tonsille-ctomy at a major public teaching hospital in Switz-erland from February 2005 to December 2007.,Interventions,患儿被随机分为四组，麻醉
3、诱导后静脉分别给予安慰剂、地塞米松0.05 mg/kg、0.15 mg/kg和0.5 mg/kg。术后常规给予扑热息痛、和布洛芬用于术后镇痛。连续随访观察直到术后第10天。,Main Outcome Measures,主要结果显示地塞米松可以预防术后24h内的恶心呕吐；另外地塞米松可以减少术后24h内布洛芬的用量并降低其不良反应发生。,Results,At 24 hours（about PONV)在接受安慰剂治疗的54名患儿中，有24名患儿出现了术后恶心呕吐的症状。在给予0.05 mg/kg地塞米松的53名患儿中有20人发生恶心呕吐；在给予0.15 mg/kg地塞米松的54名患儿中有13人发生
4、恶心呕吐；在给予0.5 mg/kg地塞米松的52名患儿中仅有6人发生术后恶心呕吐。,Results,试验研究表明在给予地塞米松后，可以明显减少术后镇痛药物布洛芬的用量。Children who received dexamethasone received signifi-cantly less ibuprofen.,Results,At 24 hours（about bleeding)在安慰剂组的53名患儿中，有2名患儿术后发生出血。在给予0.05 mg/kg地塞米松的53名患儿中有6人发生术后出血；在给予0.15 mg/kg地塞米松的51名患儿中仅有2人发生术后出血；在给予0.5 mg/k
5、g地塞米松的50名患儿中有12人发生术后出血；,Results,结果显示扁桃体切除术中给予0.5 mg/kg的地塞米松术后出血的风险最高。其中有8名使用地塞米松的患儿由于术后出血进行了急诊再次手术，出于安全考虑这8名患儿排除实验。,Conclusion,在此项关于儿童扁桃体切除手术的研究中发现，随着地塞米松使用剂量的增加可以明显降低术后恶心呕吐的发生率，但地塞米松可以增加术后出血的发生。,Methods,实验对象（Study Population）年龄：2-17岁 疾病：反复扁桃体炎（RT)或患有睡眠呼吸暂停的 患者(OSA）术式：扁桃体切除术,Methods,排除病例 既往对地塞米松有过敏史
6、的患儿；近一个月内接受过免疫治疗的患儿；智力发育迟缓的患儿；术前24h内应用过止吐药的患儿；有糖尿病的患儿；近期接种过疫苗以及感染水痘的患儿。,Methods,另外，术前应常规进行肝功能测试，出凝血功能检测。有家族性凝血功能异常的，及术前应用阿司匹林、NSAIDs等一些干扰凝血药物的患儿也被排除本实验。,Methods,本实验经伦理委员会批准，实验征得患儿家属的同意并签字。,Methods,实验分组试验随机分为四组，这四组分别是：安慰剂组 0.05 mg/kg地塞米松组 0.15 mg/kg地塞米松组 0.5 mg/kg地塞米松组,Methods,麻醉方法术前用药：口服咪达唑仑 0.3 mg/
7、kg诱 导：七氟烷或异丙酚+非去极化肌松药维 持：吸入麻醉+阿芬太尼术后镇痛：吗啡+扑热息痛+布洛芬拮 抗：新斯的明0.05 mg/kg+格隆溴铵。,Methods,在扁桃体手术过程中,采用布比卡因2-4ml混合1：200000的肾上腺素对扁桃体局部进行浸润麻醉。,Methods,手术方法的选择根据医生的喜好可以随意选择以下三种手术方式：a cold technique：用手术器械剥离扁桃体，并用纱布 加压止血。a hot technique：剥离和止血均用双极电刀进行。Combined：两种操作方法结合进行手术操作。,Methods,术后镇痛 术后患儿在麻醉恢复室观察2h后送回病房，在麻醉恢
8、复室期间静脉推注吗啡0.03mg/kg，用于术后镇痛。在送回病房后，采用口服或直肠给予扑热息痛，当镇痛不足时给予布洛芬进行补救。术后第二天出院，回家后继续观察10天并由家长进行记录。,Methods,观察指标 本实验最主要的观察目标是：观察地塞米松在术后24h内预防恶心呕吐的量效关系。补救措施：如果术后发生恶心呕吐，则给予50g/kg的昂丹司琼进行治疗。,Methods,观察指标 本实验的第二个目的是观察地塞米松的潜在止痛作用，对疼痛程度的评价采用VAS评分法进行评分，在麻醉恢复室需要给予吗啡进行阵痛或是在病房应用布洛芬的患儿均进行详细记载。,Methods,术后出血的发生，分为以下三种类型：
9、1、曾经有过出血，但入院后没有发现出血的临床证据；2、再次入院，经检查后发现出血的临床证据，但不需要 进行二次手术；3、需要进行急诊手术的出血。,Results,Results,Results,Results,Results,Results,Results,Results,Results,关于术后恶心呕吐：术后恶心呕吐的发生率与地塞米松的用量有明显的相关性，随着地塞米松用量的增加，术后恶心呕吐的发生率明显降低。,Results,关于术后疼痛：在给予地塞米松的患儿中，大家公认可以明显减少术后24h内布洛芬的用量，但这种用药量的减少与地塞米松用量之间，没有相关性。地塞米松没有明显减少术后麻醉恢复室
10、内吗啡的使用量也没有明显减少术后24h内镇痛不足患儿的比例。,Results,关于术后出血：有6名患儿随访丢失，但其在24h内均没有发生出血现象，而在其余的207名患儿中，有22名发生术后出血。其中有8名应用地塞米松的患儿由于术后出血需要急诊进行二次手术。,Results,关于术后出血：在小儿扁桃体手术中应用地塞米松，可以增加术后出血的发生率，但其与地塞米松剂量没有明显的相关性。,discussion,2008年的指导方案中，在儿童扁桃体切除术中给予0.15 mg/kg的地塞米松，可以有效地预防恶心呕吐的发生，并且此用量不会发生明显的不良反应。所以地塞米松目前常规应用于儿童扁桃体切除术，用于预
11、防恶心呕吐的发生，然而有一些专家认为推荐剂量偏小，临床应用可尝试较大剂量以便更好的抑制恶心呕吐的发生。,discussion,我们的实验中证实，地塞米松在预防术后恶心呕吐方面有明显的剂量依赖性。并且，地塞米松可以明显减少术后布洛芬的用量，但同时地塞米松也可增加术后出血的风险。,discussion,一项研究表明，扁桃体切除术中应用地塞米松后，其出血率可增加15%。但作者分析这可能也与术前患者应用甾类药物相关。关于地塞米松的应用与术后出血两者之间没有确定的关系，二者的相关性还需要进一步研究。,discussion,以往的研究表明，地塞米松可以干扰动物的血小板聚集。但对于人类，地塞米松并不影响血小板功能以及凝血功能，但不能排除地塞米松可能引起伤口延迟愈合从而引起出血。所以在进行扁桃体切除术的患儿中，应用地塞米松应谨慎并选择恰当用量。,心得体会：麻醉中五官科小儿扁桃体切除术的提示 儿童对糖皮质激素更加敏感更应精确掌握应用剂量 术前或术中发现的过敏体质患儿地塞米松用量增加 不能排除不同术者之间的技术差别,thank you！,
