抗心律失常药(生理药理)文档资料.ppt

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1、,心律失常分类,缓慢型(60次/分)窦性心动过缓、传导阻滞分 I、II、III 度传导阻滞，治疗药物：阿托品、异丙肾上腺素,快速型(100次/分）房性早搏、心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速 室性早搏、室性心动过速、心室颤动,心肌细胞膜电位静息电位（resting membrane potential，RMP）：细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。动作电位（action potential，AP）：心肌细胞兴奋引起膜去极和复极过程形成动作电位。快反应细胞：浦肯野细胞 慢反应细胞：窦房结、房室结,第一节心律失常的电生理学基础,mv,30 0-70

2、-90,0相Na+或Ca2+内流,1相K+外流,2相K+外流,Ca2+内流,3相K+外流,4相Na+（Ca2+）内流增强K+外流减弱,APD,快反应和慢反应电活动 心房肌、心室肌等心肌工作肌和传导系统细胞的膜电位大（负值较大），呈快反应电活动，其去极主要由快速Na+内流促成。窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小），去极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由缓慢Ca2+内流促成。心肌病变时，由于缺血缺氧使膜电位减少，快反应细胞也可表现出慢反应电活动。,膜反应性和传导速度 膜反应性：膜电位水平与其所激发的0相最 大上升速率之间的关系。膜电位大，0相上升快，振幅大，传导速度快；反之，则传导减慢膜反应性

3、是决定传导速度的重要因素,有效不应期（effective refractory period，ERP）有效不应期：在复极过程中，只有当膜电位恢复到-60到-80mV时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位，从去极开始到这以前的一段时间。它反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间，其时间长短一般与APD的长短变化相适应。,ERP,图解,ERP尚未终了时,期前冲动只可引起不可扩布的局部反应ERP终了,4相开始前,可引起可扩布反应,但0相上升慢,低4相开始后,膜电位已到静止电位,反应接近正常。,心律失常的发生机制,(一)冲动形成障碍 1.自律性增高 2.后去极与触发冲动(二)冲动传导障碍 1.单纯性传导失

4、常 2.折返激动,(一)冲动形成障碍,1.自律性增高：自律细胞4相自发去极速率加快、最大舒张电位减小、阈电位下移；自律和非自律细胞膜电位水平减小到-60mV以下，引起4相自发去极而发放冲动。,(一)冲动形成障碍,2.后去极和触发冲动（triggered activity）后去极：在一个AP中，继0相去极后锁发生的去极，其频率较快、振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，称为触发活动。根据后去极发生时间的不同分为：早后去极（early afterdepolarization,EAD）迟后去极（delayed afterdepolarization,DAD）,早后除极(EAD)

5、特点：发生在完全复极之前的2相或3相中；主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。,早后除极与触发活动,迟后除极与触发活动,迟后去极(DAD)特点：发生在完全复极的4相中（舒张早期）；细胞内Ca2+过多而诱发短暂Na+内流所致；最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。,(二)冲动传导障碍,1.单纯性传导障碍 膜反应性降低、膜电位减小、快反应细胞产生慢动作电位。包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。2.折返激动（reentry）冲动经传导通路折回原处而反复运行的想象病理基础：解剖上的环形通路(reentry circuit)

6、环形通路上某点发生单向阻滞回路传导的时间足够长，逆行冲动不会进入单向阻滞区的不应期邻近心肌组织的ERP长短不一,A,B,C,A,B,C,第二节 抗心律失常药的基本药理作用及药物分类,抗心律失常药的基本电生理作用,1、降低自律性（1）抑制快反应细胞4相Na+内流（2）抑制慢反应细胞4相Ca2+内流（3）促进4相K外流、增大最大舒张电位 及上移阈电位,抗心律失常药的基本电生理作用,2、减少后去极和触发活动（1）减少早后去极 促进或加速去极 抑制早后去极上升支的内向离子流或 提高其阈电位水平 增加外向复极电流（2）减少迟后去极 减少细胞内钙的蓄积 抑制短暂钠离子内流,抗心律失常药的基本电生理作用,3

7、、改变膜反应性而改变传导性（1）增强膜反应性改善传导，可取消单向 传导阻滞，终止折返激动（2）降低膜反应性减慢传导，使变单向阻 滞发展为双向阻滞，终止折返激动,抗心律失常药的基本电生理作用,4、改变ERP及APD ERP/APD比值较正常大，即说明在一个APD中ERP暂时增多，冲动将更有机会落入ERP中，折返易被取消。（1）延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著，即绝对延长ERP（2）缩短APD、ERP，而以缩短APD更为显著，即相对延长ERP（3）使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化,第三节常用抗心律失常药,类 钠通道阻滞药A类,适度阻滞钠通道，减少去极时Na+内流，降低0相上升最大速率，

8、降低动作电位振幅，减慢传导速度；也能减少异位起搏细胞4相Na+内流而降低自律性；延长钠通道失活后恢复开放所需的时间，即延长ERP和APD，且以延长ERP更为显著；这类药还能不同程度地抑制K+和Ca2+通道。,奎尼丁（Quinidine）普鲁卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide),奎尼丁（QUINIDINE）,【药理作用】阻滞K+外流和Ca2+内流;抗M胆碱受体;阻断受体自律性：抑制4相Na+和Ca2+内流传导：降低0相上升速率和膜反应性，减慢传导；变单向为双向传导阻滞，消除折返。ERP：抑制3相K+外流和2相Ca2+内流，延长APD及ERP，但ERP的延长更明显，

9、Q-T间期延长。负性肌力 对自主神经作用,Q,R,S,T,AP与Electrocardiogram(ECG)的关系,QRS:0相J点：1相S-T段：2相T波：3相T波下I个兴奋开始：4相Q-T间期：APD,J,0,1,2,3,4,Quinidine 对心室肌细胞APD,ERP和 ECG 的影响,：给药前,：给药后,奎尼丁（QUINIDINE）,【Therapeutic Uses】广谱 治疗各种快速性心律失常【Adverse effects】1.心血管方面：低血压、心律失常、奎尼丁晕厥2.金鸡纳反应：耳鸣、听力减退、视力模糊、神 志不清、精神失常3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等4、栓塞5、其他

10、：血小板减少、粒细胞减少、出血,奎尼丁（QUINIDINE）,【禁忌证】严重心肌损害、心功能不全、重度房室传导阻滞、强心苷中毒、高血钾及对本药过敏的患者禁用。低血压及肝、肾功能不全者慎用【药品相互作用】1.肝药酶诱导药：减弱奎尼丁药效2.双香豆素、华法林：竞争与血浆蛋白结合 3.地高辛：使地高辛的清除率，增加血药浓度4、西咪替丁、钙通道阻断药：减慢奎尼丁在肝脏 中的代谢5、硝酸甘油：诱发严重体位性低血压,普鲁卡因胺（PROCAINAMIDE）,【药理作用】：特点（与奎尼丁比较）对心肌作用与奎尼丁相似而较弱；无抗受体，仅 微弱的抗胆碱作用。【临床应用】：主要用于室性心律失常，如室性早搏、阵发性室

11、性心动过速。【不良反应】：较奎尼丁少且轻 胃肠道反应、皮疹、药热、粒细胞较少等。大量可致窦性停搏、防治组织。红斑狼疮样综合症、低血压。【禁忌证】:同奎尼丁；传导阻滞、低血压患者慎用,丙吡胺（DISOPYRAMIDE),【药理作用】：特点（与奎尼丁比较）与奎尼丁作用相似而较弱，延长ERP程度比奎尼丁强；有明显抗胆碱作用。【临床应用】：用于治疗室性早搏、室上性、室性心 动过速。【不良反应】：口干、便秘、尿潴留、视觉障碍及中 枢神经兴奋。【禁忌证】:青光眼及前列腺增生患者禁用。,B类（轻度阻滞钠通道）,共性：抑钠促钾，降低自律性，缩短APD，相对延长ERP利多卡因(lidocaine)【药理作用】作

12、用于浦肯野纤维和心室肌细胞 机制:Na+，K+1.自律性：K+外流最大舒张电位远离阈电位自律性 Na+内流4相去极速率-自律性,利多卡因（LIDOCAINE）,2.传导速率：治疗量:无影响，但 高浓度:传导3.APD和ERP：K+外流复极加快-APD；2相少量Na+内流 2相平台期缩短-ERP K+外流轻度2相Na+内流-APDERP ERP/APD比值（相对延长）,Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP及ECG的影响,-85mV,0mV,利多卡因（LIDOCAINE）,【体内过程】首过效应明显，静脉给药【临床应用】主要用于室性心律失常，特别适用于急性心梗或强心苷中毒所致室性早搏、室

13、性心动过速或室颤，也可用于心肌梗死急性期以防止心颤发生。【不良反应】1 中枢神经系统：嗜睡、眩晕、语言障碍、惊厥2 心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压3 禁用于、度房室传导阻滞。,苯妥英钠 PHENYTOIN SODIUM,【药理作用】膜稳定作用（Na+，K+）1.仅作用于希-浦系统；自律性，APD、ERP 2.与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，恢复因强心苷中毒而受抑制的传导【临床应用】主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致 室性心律失常（首选）【不良反应】静注过快可引起低血压、心律失常孕妇禁用（致畸）。,又称慢心律、脉律定 化学结构和电生理作用与利多卡因相似，常用于治疗各种室性心

14、律失常，特别对心肌 梗死急性期者有效。不良反应有胃肠道不适、神经症状（震颤、眩晕、共济失调等）,美西律（MEXILETINE）,C类（重度阻滞钠通道）,共性：抑制4相Na+内流，降低自律性；明显抑制传导；安全范围窄普罗帕酮（propafenone，心律平）【药理作用】1.浦氏纤维及心室肌细胞的0相去极速度和幅 度，降低膜反应性而减慢传导速度；2.延长APD和ERP；3.具有弱的受体阻断作用，阻滞L-型钙通道，具有轻度负性肌力作用,普罗帕酮 PROPAFENONE,【体内过程】首过效应明显，血浆蛋白结合 率90%【临床应用】主要用于危及生命及其他药物 无效的心率失常治疗，也适用于防治室性及 室上

15、性早搏、室性和室上性心动过速，伴有 心动过速和心房颤动的预激综合征。【不良反应】恶心、呕吐、味觉改变、头晕、心血管系统（房室传导阻滞、心功能不全）,氟卡尼（FLECAINIDE）,明显阻断浦肯野纤维和心肌细胞的钠通道，降低0相去极速度和幅度，减慢传导；抑制4相Na+内流而降低自律性。用于治疗室性早搏、室性心动过速。该药致心律失常发生率高。,类 肾上腺素受体阻断药,【药理作用】机制：竞争性阻断受体，心率、房室传导 抑制Na+内流，具膜稳定作用。1.窦房结、心房和浦肯野传导纤维自律性，运动和情绪激动时明显；儿茶酚胺所致DAD而防止触发活动 2.房室结、浦氏纤维传导速度，3.ERP。,普萘洛尔 pr

16、opranolol,共性：阻断受体，阻断钙内流、促进钾外流、缩短复极过程的效应。,普萘洛尔 PROPRANOLOL,【临床应用】适于治疗与交感神经兴奋有关的各种心率失常（1）窦性心动过速（2）室上性心律失常（3）室性心律失常【不良反应】窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭、哮喘、长期应用对脂肪及糖代谢可产生不良影响,类 选择性延长复极的药物,共性：阻滞钾通道药，抑制K+外流，或增加内向电流（如Na+和Ca2+内流）；延长ERP胺碘酮 amiodarone【药理作用】阻滞钾通道；非竞争性阻断、受体；抑制Na+、Ca2+通道 1.窦房结和浦氏纤维自律性；2.房室结、浦氏纤维传导速度；3.显

17、著APD和ERP；4.扩张冠脉，降低外周阻力，冠脉血流量，心肌耗氧量,胺碘酮 AMIODARONE,【临床应用】广谱 用于各种室上性和室性心律失常。【不良反应】与剂量及用药时间有关胃肠道反应：食欲减退、恶心、呕吐、便秘。甲状腺功能紊乱角膜微结晶沉淀肺纤维化心率失常加重心功能不全（静注）,索他洛尔 SOTALOL,阻断受体，降低自律性，减慢房室结传导。阻断钾通道，抑制3相钾离子外流。明显APD及ERP，延长心肌复极时间。用于各种严重性心率失常，也可治疗阵发性室上性心动过速及心房颤动。不良反应：低血压、心动过缓、疲乏、虚弱。,溴苄胺 BRETYLIUM,延长APD、ERP，提高室颤阈值，增强心肌收

18、缩力；用于利多卡因或电除颤无效的室颤，并可预防其再发作.,类 钙通道阻断药,共性：阻滞钙通道，作用于慢反应细胞，心率，房室结传导速率，ERP。维拉帕米 verapamil【药理作用】自律性；传导速度；ERP。,维拉帕米 VERAPAMIL,【临床应用】适用于阵发性室上性心动过速，特别对房室交界区折返所致的心动过速为首选药。对房颤、房扑、房性心动过速，可减慢房室传导而控制心室率。对建有高血压、冠心病的心律失常患者尤为适用。【不良反应】口服安全，可出现胃肠道反应和中枢神经系统症状；心动过缓、房室阻滞及严重心功能不全者应慎用或禁用；不宜与受体阻断药合用。,地尔硫卓 DILTIAZEM,抗心绞痛、抗高

19、血压、抗心律失常钙通道阻断药对心肌的电生理作用与维拉帕米想死，对房室传导有明显抑制作用，延长ERP适用于阵发性室上性心动过速,苄普地尔 BEPRIDIL,作用类似维拉帕米，能延长心房肌、心室肌的ERP，延长心地图中Q-T间期。用于治疗房室结性折返性心动过速等。,其 他 类 药,腺苷 adenosine机制：与腺苷受体结合而激活G蛋白偶联的K+通道，降低心房和窦房结的自律性；抑制房室传导，延长房室结不应期，作与其促进K+外流及抑制cAMP激活的Ca2+内流有关。主要用于迅速终止折返性室上性心动过速。不良反应：呼吸困难、胸部不适、颜面潮红。不宜用于支气管哮喘及阻塞性肺病患者。,第四节抗心律失常药物的合理用药,1、去除诱发心律失常的因素 缺氧、电解质紊乱、心肌缺血、药物2、明确治疗目的，合理用药 只有当心律失常有明显症状时，才考虑应用抗心律 失常药治疗 根据治疗目的的不同，合理选择药物3、减少不良反应,抗心律失常药的疗效比较,心律失常,普萘,维拉,利多,英钠,窦性心动过速+-,房性早搏+-+,阵发性室上性,心房扑动+-+,房性阵发性,心房颤动+-+,室性早搏+-+,心动过速+-+,心室颤动+-+-+,强心苷中毒+,奎尼丁,普鲁卡因胺,胺碘酮,洛尔,帕米,卡因,苯妥,心动过速,心动过速,+-+,+-+,室上性,室性,