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1、内容提要,一、多重耐药菌的基本概念：MDR/XDR/PDR二、常见多重耐药菌及其临床特点三、耐药菌的监测和预防控制1、标本的送检是开展病原微生物检测的前提2、合格的标本是提高病原微生物培养价值的保证3、多重耐药菌的监测和反馈流程4、监测资料的分析和反馈5、多重耐药菌感染的预防与控制,多重耐药菌,基本概念一、MDRO（多重耐药菌，Multidrug-Resistant Organism）对三类及三类以上抗菌药物耐药XDRO（广泛耐药菌，Extensively Drug-resistant Organism）对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药PDRO（泛耐药菌，Pandrug-r
2、esistant organism）对所有抗菌药物耐药,常见多重耐药菌（MDRO）,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶菌（ESBLs）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB）卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知卫办医政发20115号,常见多重耐药菌（MDRO）临床特点,MRSA是目前医院感染的重要病原菌：85的
3、MRSA发生在医疗机构（医院感染）。流行趋势：全国医院感染监控网资料：1999-2005年MRSA占金黄色葡萄球菌的79.93，并对许多抗菌药物的耐药性呈现升高的趋势。,金葡菌感染的主要部位：皮肤软组织、手术切口、呼吸系统、血液系统。MRSA感染的暴发流行常出现在ICU、新生儿病房、产房等科室。MRSA能通过多种途径传播扩散，其中最重要的途径是通过污染的手，尤其是医务人员的手传播,一旦被确认为MRSA，应报告对所有的-内酰胺类抗生药物耐药，包括头孢菌素和亚胺培南，（无论其体外试验的结果敏感与否。目前，治疗MRSA首选万古霉素、去甲万古。替考拉宁、利奈唑胺（斯沃）也有较好敏感性。警惕VRSA的产
4、生：国外已有报道，我国h-VRSA（万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌）,VRE：耐万古霉素肠球菌,20世纪50年代伦敦医院首次分离。VRE主要引起院内感染，分离率逐年上升。美国CDC资料：VRE的院内感染从1989年的0.3增加到1999年24。,我国医院感染监控中心资料：1999-2000年VRE占肠球菌的4.29，2007年7月占VRE占肠球菌的6.5 2010年CHINET网（统计图）暴发流行多发生于ICU和血液病房等患有危重疾病和免疫功能低下的病人，所致感染死亡率均高。,肠球菌对多种抗菌药物均具有天然耐药或诱导耐药。肠球菌对头孢菌素，链阳菌素类，克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显示活
5、性但临床无效，因此对上述药物不应该报告为“敏感”。VRE的耐药基因可以转移给其它G+菌，如金葡菌等。2002 年美国在一例患者的足部溃疡中同时分离出VRSA、MRSA 和VRE。,VRE的治疗药物VRE的治疗药物的选择范围很窄，困难很大，一旦发生感染，则抗生素治疗无效。连续性地输入高剂量的氨苄西林(20g/d)或氨苄西林/舒巴坦(30g/d),并与氨基糖苷类联合应用治疗VRE 菌血症,有成功地治疗6 名病人的报告。做好VRE 感染患者的隔离。,ESBLs:产超广谱内酰胺酶细菌,目前产ESBLs的细菌以肠道菌多见：如大肠埃希菌、克雷伯菌。近年来临床上也从铜绿假单孢菌、不动杆菌、阴沟杆菌中分离到E
6、SBLs,ESBLs的实验室测定临床常用测定方法：双纸片协同法头孢他啶耐药头孢他啶/克拉维酸敏感头孢噻肟耐药头孢噻肟/克拉维酸敏感,ESBLs不仅可以水解老的内酰胺类药物，而且可以水解第二代、第三代头孢菌素而产生耐药作用。ESBLs的耐药基因编码经常和其它耐药基因联结，如氨基糖苷类、磺胺类耐药基因，因此对氨基糖苷类、磺胺类产生耐药。,ESBLs的治疗-内酰胺/酶抑制剂：派拉西林/他唑巴坦、头孢派酮/舒巴坦碳青酶烯类抗生素：亚安培南（泰能）头霉素类抗生素：头孢西丁（头霉素）,不动杆菌的特点,1986年巴斯德研究院的Bouvet通过DNA杂交技术将不动杆菌属分为6个基因型，其后又有学者发现和补充为
7、19个基因型，其中7个已命名。其中鲍氏不动杆菌和醋酸钙不动杆菌致病性较强，而且根据表型很难区分，所以把它们统称为醋酸钙复合鲍曼不动杆菌。在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为醋酸钙复合鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。,不动杆菌属广泛地分布于土壤、水等自然环境中，适宜生活在潮湿的环境中，如自来水管道，各种导管、去污剂等。该菌属亦普遍存在于医院环境中，各用具的分离情况与该病区环境卫生、消毒措施严格程度有关。据湘雅医院调查，烧伤病房环境及物体表面不动杆菌属携带情况发现，在培养出58株不动杆菌属中，感染创面占35.8%、门把手21.4%、水龙头20.0%、热水瓶塞22.8%。在人体的皮肤表面、
8、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位也常常可以分离到。,AB生存能力强,在干燥物表上平均生存时间分别为27天左右。该菌耐低温、湿热和紫外线，对一般消毒剂抵抗力强。AB是院内感染常见机会致病菌之一，主要侵犯免疫抑制、身体虚弱以及有严重疾病的患者，尤其是ICU 的患者。,AB具有强大的获得外源性耐药基因的能力。19962003年北京协和医院分离的AB对于亚胺培南的耐药率不到5%，2004年CRAB急剧增加，在ICU，AB对亚胺培南的耐药率高达55.4%，而在普通病房也达到20.2%。2007年CHINET监测网的数据表明：我国临床分离的AB对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别达到35.3、39
9、.9。中国感染与化疗杂志，2008，8(5),耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,多重耐药菌（MDRO）感染后果：-病死率增加-医疗花费增加-严重影响患者安全和医疗质量,多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！,遏制细菌耐药：1.加强抗菌药物的应用管理。2.感染控制手段不可忽视！加强MDRO的监测是控制耐药菌传播的基础,如何加强抗菌药物的管理
10、,1、能用低级的尽量不用高档抗菌药物。2、抗生素分级管理：将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理 住院医师-只能开非限制使用的药物，如一代头孢 主治医师-可以开限制使用药物，如二代头孢 主任医师、专家会诊后-才能开特殊使用药物，如万古霉素、美洛培南3、临床医师应依据抗菌药物敏感试验合理选用抗菌药物（在微生物培养结果尚未报告前往往先采用经验用药）。,如何理解经验用药：不是某一个医生习惯用某种药的经验 应该是一个病区或一个医院根据某抗菌药物耐药情况决定的经验用药。微生物室至少每半年要提供一份本院各种抗生素的耐药状况。充分发挥细菌涂片的作用,建立耐药菌预警机制,1.对主要目标细
11、菌耐药率超过30的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。2.对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药物，应当慎重经验用药。3.对主要目标细菌耐药率超过50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。4.对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。来源：卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（卫办医政发【2009】38号）,加强MDRO的监测,一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三
12、）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）,如何开展监测工作！,提高送检率是开展监测的基础,如何开展耐药菌监测工作！,标本的送检是开展病原病原微生物检测的前提江苏省医院感染管理质量评价标准要求：医院感染的病原微生物送检率80%。卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；督查方法：（1）抽查
13、各科室使用抗菌药物病例。（2）通过HIS系统，统计各科室抗菌药物使用3天的病例病原学送检情况。,最新调查结果显示：中国的高质量微生物标本送检率，实在太低。,故在此呼吁，各地医院感染管理质控中心，尽快将微生物标本，尤其是血培养送检，积极、主动地纳入“医院感染管理的质控指标”，共同为抗菌药物科学管理做出贡献！,标本的送检是开展病原病原微生物检测的前提,上海院内感染质控中心，拟设立以下监控指标血培养送检指征，即出现这样的情况，必须抽血培养。（1）发热=38.5伴下列一项。A.寒战;B.肺炎;C.留置深静脉导管超过5天;D.白细胞1.8万/mm3;E.感染性心内膜炎;F.收缩压低于90mmHg;G无其
14、他原因可以解释的感染.（2）发热=39.5,合格的标本是提高病原微生物培养价值的保证提高病原体培养阳性率和准确率,如何正确的采集标本？,血培养的最佳检出率,（1）Timing of drawing blood culture（采血时间）应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽搁。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。,1.血培养的最佳检出率,（2）Number of blood culture sets（采血标本数量）常规标本的采集：双管双套（在短时间内连续在不同部位采血两组，每组包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。）中心静脉置管血标本的采集 临床医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。保留导管：外周
15、静脉1套、导管中心1套 拔除导管：外周静脉采集2套导管尖端5cm进行半定量平板滚动培养,血培养的最佳检出率,（3）Volume of blood inoculated（接种血液数量）成人每瓶采血10ml，小儿每瓶采血3ml.（CLSI规定每份血培养为2030ml血液）（4）Use of resin media（使用含树脂培养瓶）已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂培养瓶有助于提高检出率。太多的患者在采集血培养时已开始治疗，因此，最佳经验是常规使用含树脂的培养瓶！,注意事项：,采血部位的局部皮肤应严格消毒，请勿在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本；取血后勿换针头，直接注入血培养瓶。采集好的血培养瓶最
16、好立即送检，不能立即送检时应在室温中保存（18小时），不得置冰箱保存。,2、尿液标本的采集,无菌采集清洁中段尿清洁中段尿：清洁外阴及尿道口周围，自然排尿，尿流不间断，留取中段尿，置于无菌容器中运送，及时送检。导尿或膀胱穿刺获得插入导管后先让尿液流弃15ml再留取培养标本。保留导尿的患者，不可以从尿袋下端管口留取标本，禁止把导尿管与尿袋拔开后收集尿液，也不可以将尿袋内尿液用于培养。立即送检，应在2小时内送检，如不能及时送检，标本可放04冰箱内暂时保存，但4小时内必须送检,3、切口、创口、脓肿标本采集,切口分泌物：先用无菌生理盐水棉球擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁
17、。封闭性脓肿：对未渍破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样,4、痰标本,自然咳痰法采集清晨痰标本（痰量多、含菌量高），采集后应立即送检，最长不超过2h。（留取前刷牙、清水漱口3次，用力咳出呼吸道深部的痰液至无菌容器内，盖好盖。切忌用纸、药瓶、无盖容器留取痰标本!一般细菌培养痰量每次不少于1ml，TB培养不少于5ml气管镜采集法，抽痰法注意无菌操作,痰培养的常见问题痰标本质量不合格 痰培养得到的分离菌不是真正的致病菌 痰培养得到多个分离菌，很难确定真正的致病菌。痰标本涂片的重要性,痰标本分类表,分类白细胞扁平上皮细胞5 25 104 25 1
18、0253 25 252 10-25 251 10 25,临床微生物室要充分发挥细菌涂片的作用,痰标本细菌涂片的价值：区别标本是否来自下呼吸道:鳞状上皮10g个/低倍镜 预测培养结果：合格的标本与细菌培养结果符合率达到80以上粪便标本细菌涂片的价值：观察菌群平衡的窗口 正常粪便以GNS占绝对优势、其次是G+球菌或杆菌、少量酵母样真菌无菌体液细菌涂片的价值：血液、脑脊液、胆汁、胸腔液、腹腔液细菌涂片可预警侵袭性真菌感染：可以观察到致病结构的菌丝体,培养结果如何反馈？,培养出MDRO检验科：化验单标记、记录监测结果,向相关临床科室反馈,通知感染管理科,培养结果如何反馈？,监测结果向临床反馈：电话、院
19、内网、短信平台、飞信感染管理科、护士、医生督导、随访护士1、挂上接触隔离标识。2、采取预防、隔离措施医生1、根据药敏结果调整抗菌药物;2、开医嘱：接触隔离。3、采取预防、隔离措施措施,MDRO预防与控制措施,（一）加强医务人员手卫生：特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门。（二）严格实施隔离措施：在标准预防的基础上，实施接触隔离措施。（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作：卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）,【感控措施(1)】手卫生：推广速干手消剂，提高依从性,【感
20、控措施(1)】手卫生：推广速干手消剂，提高依从性,要尽量使用酒精擦液！酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾感染控制，不仅仅是手卫生!,【感控措施(2)】接触隔离：MDRO主要传播模式-接触！,接触隔离措施1：单间隔离尽量选择单间隔离，同类MDRO感染或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。,隔离房间应当有隔离标识,接触隔离措施2:减少或避免设备共用减少或避免
21、听诊器血压计体温表输液架微量输液泵,用后消毒轮椅担架CT、超声仪器床旁心电图,接触隔离措施4：穿戴相关防护用品,个人防护用品手套围裙或隔离衣面罩或口罩84接触隔离措施4：穿戴相关防护用品应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。,【感控措施(3)】环境清洁和消毒：MDRO防控的基础！,不少医院对医疗器械的物表清洁消毒不重视，细菌污染更严重！,ICU中，容易被污染的物表,温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话,呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器手频繁接触的物体表面是高度危险的！,监测资料的分析与反馈（1）将监测的资料与相同等级医院、省内或全国监测资料进行比较，多重耐药菌显著增高，应查找引起原因，避免多重耐药菌的爆发或流行；如显著降低，应进一步完善调查方法；（2）及时反馈监测资料：每季度将汇总分析的监测资料反馈到临床科室或发布在每季度的院感通讯，使临床科室医务人员及时了解多重耐药菌及其对抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法；（3）根据监测资料情况，能够及时发现全院多重耐药菌和抗菌药使用的耐药率情况，制定医院感染多重耐药菌的预防与控制制度。,
