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1、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）中华医学会消化内镜学分会急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）中国医师协会急诊医师分会非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015）欧洲胃肠道内窥镜学会Baveno VI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理（2015）外国肝病科相关专家小组肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）中华医学会外科学分会门静脉高压症学组肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）中华医学会肝病学分会,国内外主要指南,主要内容,再评估与病因治疗,紧急评估与处置,临床表现,发病病因,基本概述,消化道出血的部位与原因
2、,上消化道出血-食管静脉曲张出血-非食管静脉曲张出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的急性出血大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素,一、上消化道出血概述,主要分类,按出血性质分为：急性、慢性按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性按出血程度分为：轻度出血
3、：失血量1500ml，即占全身总血量的30%以上,急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各种肝硬化失代偿期门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压,二、发病病因,不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方案、总体预后有很大区别病因问诊及细致查体很重要,二、发病病因,三、临床表现,典型症状,三、临床表现,不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等出血量1000ml，可产生休克,三、临床表
4、现,不典型症状发热：大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,哪些病人应当考虑急性上消化道出血？,急性上消化道出血（或疑似）,以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断,确定消化道出血,诊断：临床表现+体征+检查误诊：咯血、口腔鼻咽出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等其他短时间内大出血出现周围循
5、环衰竭征象：宫外孕；自发性或创伤性肝脾破裂；动脉瘤、夹层破裂等漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血,呕血与咯血鉴别,急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血,轻与重我们知道吗？,大出血病人的紧急处理应当综合考虑,他们多长时间死亡,即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月,心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染肿瘤免疫病,急性上消化道出血急诊诊治流程,紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及
6、立即开始心肺复苏,四、急诊评估与处置,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识状态评分表（Glassgow 评分）,紧急评估,A.气道,B.呼吸,C.循环,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）常规处理心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病
7、人留置胃管时慎重，避免加重出血,紧急处置,急性失血对循环的影响,昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护,禁食策略,大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食无呕血者，一般不禁食,容量复苏,1、血容量补充：快速建立静脉通道，根据出血量多少短时间内输入足量液体对高龄、伴心肺肾疾病患者，警惕液体输注过多加重脏器负担而出现肺水肿、心衰等效果评价：意识恢复四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润脉搏由快弱转为正常有力收缩压接近正常，脉压差30mmHg尿量0.5ml/kg*h,2、液体的种类和
8、输液量：晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工胶体、全血或其他血浆代制品多数上消化道出血无需输血，除外以下：收缩压30mmHgHb120bpm，出现晕厥等注意：对于缺血性心脏病，门脉高压、心肾功能不全,Endoscopy.2015 Oct;47(10):a1-46.Gralnek IM et al,容量复苏,输血策略,输血过多与输血不足同样有害限制性输血（Hb1.5）输注血浆,N Engl J Med.2013 Jan 3;368(1):11-21.Villanueva C et al,限制性液体复苏与液体控制,对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨慎，过度输血和输液可能
9、导致继续或再出血避免仅用NS扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体蓄积对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多过快，引起急性心功能不全、肺水肿等对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测，以指导液体输入量,血容量充足的判定和输血目标,血容量指标收缩压90-120mmHg脉搏40ml/L血Na+140mmol/L临床表现：意识清楚或好转，无显著脱水貌输血目标对大量失血的患者输血达到Hb80g/L，血细胞比容25-35%为宜，不可过度血乳酸：反应组织缺氧的高度敏感指标之一，其恢复正常是良好的复苏终点指标,3、血管活性药物的使用：在积极补液扩容的前提下，可适当选用血管活性药物以改善重要脏器的血液
10、灌注：多巴胺-大剂量体肺循环血管收缩升压，不良反应较多）多巴酚丁胺-心源性休克，升压不明显去甲肾-感染性、失血性休克首选，但需经中心静脉肾上腺素-心脏骤停、过敏感染性休克首选药物异丙肾上腺素-缓慢性心律失常首选,液体复苏,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流促进凝血,控制损害促进凝血,减少血流,促进凝血,初始药物治疗,药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段,病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素PPI,病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性
11、出血时,血管加压素抗生素,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,抑酸,胃内pH对凝血机制的影响,李岩，中国实用内科杂志.2000;20(1):1517,抑制胃酸分泌的药物,H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁质子泵阻滞剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率,抑酸策略-静脉推注序贯连续注射,国内外多
12、个指南均推荐：对于低危患者，可常规标准剂量PPIs 治疗，如：埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，简便易行对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如：埃索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/h 速度持续输注)72 h以上-过渡到标准剂量3-5d-口服剂量,血管升压素及其类似物-目前少用,代表：垂体后叶素、血管升压素、特利加压素机制：收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力禁忌：有冠心病者，必要时与硝酸甘油同联用多数学者报道，其控制首次EVB出血率为5060，停药2448再出血率高达45，不能降低病死率，约1/3患者出现明显的不良反应（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压
13、、肠缺血等）,减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌,作用机制,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一也可用于急性非静脉曲张出血的治疗,临床应用,生长抑素及其类似物-目前多用,急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）中国医师协会急诊医师分会,与血管加压素类控制EVB效果相当，但不良反应明显要少,静脉注射后 1min内起效，15 min内即可达峰浓度，半衰期为3 min有利于早期迅速控制急性上消化道出血有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率用法：首剂量 250 g快速静
14、脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 泵入，疗程3-5天；高危患者可高剂量输注（500g/h）,生长抑素-14肽,皮下注射后吸收迅速而完全，30 min内即可达峰浓度，半衰期为100min，静脉注射稍短用法：急性出血期静脉给药，起始快速静滴50ug，继以2550/h持续静脉泵入或滴注，疗程3-5d,奥曲肽-8肽,其他药物,抗菌药物20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者 48h内发生细菌感染，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率内镜检查前8h预防性应用抗生素可减少菌血症和SBP发生首选喹诺酮类抗菌素，但医院耐药增多，也可用三代头孢类抗菌素，一般疗程57,急性
15、上消化道出血（或疑似）,急性上消化道出血急诊诊治流程,五、再次评估与病因治疗,大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估-全面评估目的：对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断评估内容：病史全面查体实验室及影像学检查,病史,既往消化道疾病以及消化道出血病史此次发病时的消化道症状出血的特点既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物对消化系统有影响药物的使用，如NSAID抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等生活习惯并发症其他相关病史等,全面查体,血流动力学状态-心动过速、脉搏细弱、低血压或直立性低血
16、压、缺氧的临床表现、末梢湿冷、意识状态改变腹部查体-肠鸣音是否活跃，腹部是否有压痛、移动性浊音等慢性肝脏疾病或门脉高压的体征-肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周性水肿直肠指诊-直肠肛周情况及是否有血便或黑便,实验室和影像学检查,血细胞分析出血早期，Hb、RBC与血细胞比容可无显著变化，治疗后翌日复查；上消化道大量出血25，WBC可升高达到（1020）10，血止后23 可恢复正常。但伴有脾功能亢进的肝硬化患者，WBC、PLT可不增高肝功能：能够帮助评估患者的病因和预后电解质：有助于病情判断，指导补液,实验室和影像学检查,肾功能：了解基础肾功能状态肠源性氮质血症血尿素氮常于出血后数
17、小时开始上升，2448达高峰，34后降至正常若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，同时伴有尿素氮居高不下，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能障碍的可能,实验室和影像学检查,凝血功能：判断是否存在原发凝血功能障碍或继发因素血型鉴定：即使病情稳定的急性上消化道出血患者也应当建议测定血型，以备不时之需心电图：能够帮助除外心律失常和急性冠脉综合征引起的低血压，也可以帮助诊断由于低血红蛋白而诱发的急性冠脉综合征胸片：除外肺炎（特别是误吸引起的吸入性肺炎）、肺水肿腹部超声及：筛查门静脉高压症门静脉宽度及流速肝脾形态,诊 断 思 路,确认真的是消化道出血吗?,出了多少血?,出
18、血停止了吗?,什么原因引起的出血?,消化道出血诊断与鉴别诊断,出血程度的评估和周围循环状态的判断,注：休克指数=心率/收缩压,潜血阳性 5ml 黑粪50ml 呕血250ml 头昏、乏力症状400ml 休克1000ml,判断出血是否停止,消化道活动性出血常见表现：反复呕血、黑粪，次数增多，粪质稀薄，黑色暗红，肠鸣音活跃周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽有好转而又继续恶化Hb浓度、RBC及HCT持续 Ret持续 补液与尿量足够情况下，BUN不下降或再次增高，除肾功能受损外一般肠道积血3日才能排净下胃管或三腔管，对幽门以上判定可靠,判断出血部位及病因,病史与体检-早期最重要内镜-中后期
19、为重要影像学-辅助手术探查-诊断+治疗,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失-溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张-肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大-胆道？伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,上消化道出血的诊断方法,内镜检查：有条件者为首选诊断方法作用：定位定性诊断、内镜下治疗时机：容量复苏后尽早进行，出血后24小时内阳性率94ESGE&中华消化消化内镜学会均推荐检查前30-120分钟临时静脉注射红霉素250mg可显著提高内镜可视化，降低二次内镜需要要求：仔细观察贲门、胃底部、胃小弯、球部及球后等比较
20、容易遗漏病变区域-若仍未发现出血病变，应深插内镜至乳头部检查；若发现2个以上病变，应判定出血性病灶,内镜检查前风险评估,胃镜检查基本禁忌严重心肺疾病；恶性心率失常、心梗活动期及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者急性重症咽喉疾患内镜不能插入者腐蚀性食管损伤的急性期精神失常不能合作者出血时胃镜检查禁忌HR120；BP90；HB50；昏迷或不能配合者,溃疡出血Forrest分级,内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.3.Gralne
21、k IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.,食管胃静脉曲张（GOV）分型及分级,LDRf是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置(location,L)、直径(diameter,D)与危险因素(riskfactor，Rf)的分型记录方法,内镜下止血后再次出血的预测指标,血流动力学不稳定胃镜检查有活动性出血，溃疡大小 2cm，溃疡部位在胃小弯或十二指肠后壁血红蛋白100需要输血,影像学,X线钡餐检查：需出血停止，病情稳定数天后进行无创，但不能发现浅表性病变、不能定性选择性腹腔动脉造影：有创检查要求：每分钟出血量0.5ml适应证：原因不明的急性消化道出血临床考虑内镜不能到
22、达病变部位不能接受急诊内镜，又需明确诊断,出血预后的评估,Rockall 评分-再出血和死亡危险性评估,积分5分为高危，34分为中危，02分为低危,Blatchford评分-早期评价,评分6分为低危，6分为中高危,Child-Pugh分级-肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能,A级6分；B级79分；C级1O分 3分预后较好，8分死亡率高,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置,二次评估,药物治疗+内镜联合治疗,急性上消化道出血急诊诊治流程,治疗措施三：止血,药物止血三腔二囊管压迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治疗）内镜下止血介入治疗（中下消化道）手术止血,药物止血,促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏
23、、6-氨基已酸、凝血酶、立止血-疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素及其类似物（施他宁、善得定奥曲肽）口服或胃内灌注止血药,口服或胃内灌注止血药,去甲肾上腺素胃内灌注或口服使粘膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境，故适于胃及十二指肠溃疡口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2到3次灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白5001000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根据出血量及频率而定绝对不
24、能注射云南白药,三腔二囊管压迫止血,暂时性止血措施药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件 可有效控制出血，止血率达80 90但复发率高达50%以上，并发症多局部粘膜糜烂、穿孔吸入性肺炎气管阻塞窒息等,三腔二囊管压迫止血,有研究认为，入院接受12h三腔二囊管压迫止血及常规药物治疗，24小时内进行内镜下结扎/组织胶止血安全有效,Zhang D et al.Hepatogastroenterology,2015,62(137):77-81.,内镜下止血（一）,喷洒止血药：去甲肾上腺素(48mg+NS100ml)凝血酶(10002000U+NS1020ml)等局部注入药物止血：（
25、1）收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml（2）使蛋白凝固：硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射，每次23ml,内镜下止血（二）,热凝止血高频电凝、APC、热探头、微波机械止血：各类止血夹，OTSC吻合夹系统内镜下食管静脉曲张硬化治疗(EIS)内镜下食管静脉曲张套扎治疗(EVL)内镜下胃底静脉曲张组织胶粘合剂治疗,各类止血夹,TTSC夹：小范围出血,OTSC夹：较大管径的血管破裂出血或其他原因引起的难治性出血,尖齿型夹,长尖齿型夹,圆齿型夹,OTSC吻合夹-止血示意图,OTSC吻
26、合夹止血效果,较大管径的动脉出血 2mm较大管径的动脉出血 2mm弥漫性溃疡出血面积 2cm十二指肠球后溃疡出血胃小弯上部的溃疡出血,推荐：OTSC一线治疗,食管静脉曲张多发出血还不是治疗适应症=正在进行临床试验,食管静脉曲张破裂出血急诊硬化止血,食管静脉曲张活动出血,硬化治疗后即刻止血,内镜下食管静脉曲张套扎治疗,胃底静脉曲张破裂出血急诊注射组织胶止血,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,紧急处置,二次评估,药物治疗+内镜联合治疗,治疗后再评估,病情稳定，门诊或住院治疗,介入、外科手术治疗,急性上消化道出血急诊诊治流程,介入治疗,适应症：出血保守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后
27、再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血主要方法：选择性血管造影及栓塞（TAE）、经颈静脉肝内门 体静脉支架分流术（TIPS）TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达 90%99%，但远期（年）疗效不确定,影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞,外科手术,尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20的患者出血不能控制外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，切除病灶但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率,主要手术方法,预后估计,高龄患者65岁合并严重疾病本次出血量大或短期内反复出血食管胃底静脉破裂出血伴肝衰竭消化性溃疡Forrest Ia型,要点总结,及时诊断，明确病因动态评估，再出血风险预测综合治疗（病因、并发症）,谢谢聆听,
