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1、2 or more children are likely to have asthma,In a classroom of 30 children,哮喘-全球性疾病,世界上有1.5亿哮喘病人,用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和,全世界每年死于哮喘的病人有18万之多,我国哮喘患者2000万,.,1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA 哮喘是气道慢性炎症性疾病 具有气道高反应性特征 提倡吸入疗法 以吸入激素抗炎为主的防治 措施 以PEF为主的自我管理方法,哮喘的定义,由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢
2、性炎症这种气道炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限临床上表现为反复发作性喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等症状，常在清晨或夜间发作或加重多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,病 因,尚不完全清楚多因素参与,遗传因素,特应质（Atopy）多基因遗传,遗传度70-80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,呼吸道感染吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂食物性的变应原：鱼、吓、蛋、奶运动 精神因素 气候变化 药物,诱发因素,哮喘的发病机制,免疫学发病机制神经内分泌调节机制,免疫学发病机制,Th亚群失衡Th1:IL-2,IFN-
3、,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4IL-5,IL-4 IgE-I型变态反应,肥大细胞,IgE,各种炎症因子组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2,致敏原,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,哮喘发作,IL-5-嗜酸性粒细胞,IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性,气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素 能非胆碱能神经(NANC)哮喘存在:-肾上腺素能受体功能降低,迷走张 力亢进,神经调节,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄
4、,临床症状,水肿支气管痉挛粘液分泌,呼吸道感染过敏原运动精神,免疫学发病机制,神经调节机制,病理改变,1.急性发作期（exacerbation)2.慢性持续期(persistent)3.临床缓解期(remission),临床分期,咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长,呼气相的哮鸣音,急性发作期表现,定义：哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者-哮喘危重状态临床表现：呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语 言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全 气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺,哮喘持续状态(status asthmaticus),患儿，男，14岁反复哮喘严重发作桶状胸,
5、肺功能检查 1.舒张试验 2.激发试验皮肤过敏原试验嗜酸性细胞计数血清IgEX线检查血气分析,辅助检查,哮喘诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状,病史,除外其他喘息性疾病,反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽发作时以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长支气管舒张剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷和咳嗽等疾病对症状不典型的患儿，可采用：试验：万托林吸入；肾上腺素；FEV115%（+）,儿童哮喘,咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间或清晨发作，无感染症或长期抗生素无效支扩剂（万托林）咳嗽缓解（基本诊断条件）个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原（+）辅诊除外其他原因引起的慢性咳嗽,咳嗽变异性
6、哮喘,鉴别诊断,毛细支气管炎支气管异物肺结核,治疗原则,原 则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：抗炎、降低气体高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、自我保健,哮喘发作的治疗流程,初始评估初始治疗重新评估 中度：反应良好回家治疗 1-2小时内反应不完全住院治疗 重度：住院治疗或监护病房,短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素,长期预防药物,哮喘的药物治疗,吸入短效2 受体激动剂：沙丁胺醇 吸入长效2 受体激动剂 福美特罗、沙美特罗，持续812小时 口
7、服长效2 受体激动剂 福美特罗（安通克）、盐酸丙卡特罗（美 普清）、帮备,2受体激动剂,2 激动剂的作用原理,气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力,糖皮质激素,口服：强地松12mg/kg/日(40mg)X17 天 静脉：琥珀酸氢化可的松510mg/kg/次 甲基强的松龙12mg/kg/次 每日23 次 吸入激素,吸入激素：丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮）丁地去炎松（普米克）辅舒酮+沙美特罗（舒利迭）普米克+福美特罗（信必可）吸入剂型：压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂 溶液雾化吸入,糖皮质激素作用机理,干扰花生四烯酸代谢、白三
8、烯、前列腺素合成 减少微血管渗漏 抑制细胞因子合成 增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性 降低气道高反应性,其他药物,氨茶碱 35mg/kg/次GS.3050ml IV 滴2030 分钟，每68小时重复，重症：0.60.9mg/kg/hX3h 维持，血浓度：515g/ml,如20 g/ml,即发生不良反应 抗胆碱能药物-溴化异丙托品 雾化溶液：每1ml含药物250ug=6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次 6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次 抗生素,其他治疗,白三烯受体拮抗剂 抗过敏药物 特异性免疫治疗 免疫调节剂 因反复呼吸道感染 诱发喘息发作者,哮喘持续状态的处理,给氧 2 受体激动剂
9、 糖皮质激素 抗胆碱能药物 氨茶碱 硫酸镁 其他治疗 机械通气,机械通气的指征,持续严重呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO2=65mmHg,哮喘患者的护理教育,正确认识哮喘 有一个健康的心理 提高哮喘患者的生活质量,教育目的,教育的方式,门诊教育：一对一的教育方式媒体宣传：发放哮喘宣传资料和健康教育手册集体教育：哮喘学习班、组织哮喘冬令营或夏令营网络宣传、定点教育及医生教育,护理教育内容,哮喘的基础知识哮喘发作时的家庭护理 了解哮喘症状加剧的表现 熟悉常用治疗哮喘的药物 消除患者对吸入激素副作用的担心,哮喘发作时的家庭护理,首
10、先了解哮喘发作先兆熟悉哮喘发作时表现能简单及时紧急自我急救,家长要镇静，给小孩有安全感 仔细回想医生的医嘱或查看治疗方案 立即吸入万托林气雾剂 室内通风，避免抗原刺激 注意半卧或坐位,哮喘症状加剧的表现,用峰速仪监测PEF值若低于80%预计值或个人最佳值临床出现咳嗽、呼吸困难、胸闷时立即快速吸入万托林气雾剂，20分钟不缓解，就应到医院就诊,吸入疗法的优点局部作用异常强大起效快副作用小定期门诊随访半年、一年复查骨密度和皮质醇根据病情补钙或调整吸药剂量,消除患者对吸入激素副作用的担忧,护 理 管 理,专科护士就必须指导患者或家属用药的方法并讲解注意事项,制定个体化的治疗方案,发放哮喘日记给病人留下
11、专科的咨询电话，经常联系热情接待复诊病人，给予关爱、给予温暖，聆听他们的倾诉，保持良好的伙伴关系,建立良好的医患伙伴关系,给哮喘患者留下咨询电话 病人可通过电话方式咨询治疗和护理中的一些问题追踪随访病人，提醒病人定期随访及坚持用药，了解哮喘的控制情况，也有利于病人预约医生,建立咨询电话,每天早晚用峰流速仪监测一次PEF值定期作肺功能检测以了解哮喘的控制情况为临床医生制定抗炎剂吸入剂量提供依据,监测哮喘严重度,峰流速仪的应用,绿灯走黄灯注意红灯危险,寻找过敏原，进行脱敏治疗，疗程为1年半3年，或者5年加强锻炼,调节免疫力 减少呼吸道感染的机会以减少哮喘发作,避免和去除诱发因素,正确掌握吸入技术,
12、吸入疗法,目前治疗哮喘的最好和大力提倡推广的方法,通过射流或雾化吸入装置使药液化成极小的气雾粒让患儿吸入适合病情较重或不能配合正确使用pMDI的婴幼儿及其他各年龄组患儿和成人常用药物有0.5%万托林溶液,剂量0.25-1ml；爱全乐空气压缩泵 体积小、重量轻便于使用，还适合病人在家中使用,空气压缩泵或氧气雾化,适应症：轻-中度发作的哮喘和缓解期的哮喘使用方法：护士应教会每个病人掌握“一摇、二呼、三吸气、四屏气”的方法优点：体积小；便于携带；能反复定量给药；不必定期消毒,定量雾化吸入器（pMDI）,1、移开喷口的盖，如图所示拿着气雾，并用力摇匀。,气雾剂的四步吸入方法（一）,气雾剂的四步吸入方法
13、（二）,2、轻轻地呼气直到不再有空气从肺内呼出，然后立即,气雾剂的四步吸入方法（三）,3 将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,气雾剂的四步吸入方法（四）,4 屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后 才缓慢呼气。若需要 多吸一剂，应待至少一分钟后在重做第二、三、四步。用后，将盖套回喷口上。,辅助MDI的装置 储雾罐,储雾罐的种类 吸入方法：先将药物喷到储雾罐，然后通过反复多次吸气将药物吸入到肺内优点pMDI+储雾罐克服了pMDI的不足延长了pMDI喷嘴的距离减少了喷出气体对口咽部的瞬间刺激提供了药物的存储空
14、间提高了药物的疗效，减少了药物的不良反应,pMDI+储雾罐,适应症：轻-中度发作的哮喘和缓解期的哮喘使用方法：现场示教优点干粉吸入器的价格虽然较高，但操作简便对病人的协同性的要求较低，故病人易接受,干粉吸入器（DPI）,三步吸入法 方便易接受,旋松并拔出瓶盖,旋松并拔出瓶盖,拿直药瓶，握住底部红色部分和药瓶中间部分，向某一方向转到不能在转时原路返回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装好,先呼气*，将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴用力吸气，然后将装置从口中拿出，继续屏气，5秒钟后恢复正常呼吸,用完请盖好保护瓶盖每次吸完后请及时盖好保护瓶盖，不要随意地拧动吸嘴，禁止随意拆装每次吸药后及时漱
15、口，以减少药物在口咽部的沉留,2岁雾化吸入或pMDI+带面罩的储雾罐 4岁雾化吸入或pMDI+储雾罐 4岁亦可试用干粉剂吸入 7岁pMDI，但常有技术错误，应详细指导,各年龄适用吸入装置,初诊病人：记录病人的基本资料(姓名、性别年龄、病程、联系电话、住址、本次用药情况)，下次随访时间复诊病人：记录复诊时间，检查吸入技术，检查哮喘日记记录情况，是否坚持用药，哮喘控制情况,哮喘病人的资料管理,哮喘急性发作期：住院或留院观察哮喘缓解期：两周随访一次，检查指导用药临床控制期：一个月随访一次好转期：两个月随访一次控制期：半年随访一次，复查肺功能，视病情和肺功能情况调整吸入气雾剂的量,建立随访复诊计划,谢 谢,
