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1、抗肿瘤治疗与支持治疗,对可治愈的肿瘤患者，与积极进行支持性治疗相比，医生更倾向于进行积极的抗肿瘤治疗与关注支持性治疗指南相比，医生更喜欢关注肿瘤治疗指南医生更倾向于遵守更有效的治疗指南,症状 严重程度（评分）呕吐 1（168）恶心 2（156）脱发 3（108）顾虑将要进行的化疗 4（96）在门诊接受治疗 5（54）不得不接受注射 6（53）呼吸短促 7（49）持续疲劳 8（47）失眠9（40）影响家庭/伴侣10（39）影响工作/家务11（34）焦虑/紧张 12（29）抑郁13（26）体重下降 13（26）,癌症患者对化疗的担忧：,恶心，呕吐最令癌症患者恐惧的经历,不能正确的认识化疗的有益性害
2、怕和担心身体不能耐受化疗的毒副作用,10%20%需要化疗的患者拒绝,呕吐所产生的危害,病人脱水，电解质紊乱，吸入性肺炎，病情加重厌食、营养差、虚弱、精神抑郁无法忍受呕吐，降低对进一步化疗的依从性，畏惧甚至拒绝化疗或更改治疗方案伤口裂开、食管撕裂影响患者的生活质量、自理能力降低,呕吐所产生的危害,家属增加家属的心理负担加重经济负担增加护理工作量降低对化疗的信心,因此，如何降低恶心、呕吐的发生率，减轻恶心、呕吐症状，是肿瘤临床工作者应高度重视的问题！,概 念,恶心：呕吐的前驱感觉,但也可单独出现,可自行终止,也可接着干呕。主要表现为上腹部的特殊不适感,常伴有头昏、流涎、面色苍白、冷汗、心动过速和血
3、压降低等迷走神经兴奋症状。干呕：是横膈和腹肌的痉挛性运动所致,一般发生在恶心时,最终常引发呕吐。,概 念,呕吐：是指胃内容物或一部分小肠内容物,经食管反流出口腔的一种复杂的反射动作。,呕吐分类,按病因分类化疗引起的恶心呕吐（CINV）放疗引起的恶心呕吐（RINV）手术后的恶心呕吐（PONV）按药物致吐性潜能分类重度 中度 轻度 微度按时间分类急性呕吐 迟发性呕吐 前驱性呕吐,化疗导致的恶心呕吐的病理生理学,中枢机制化疗药物直接刺激化学感受器触发区(CTZ：位于血脑屏障之外)激活的CTZ引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢,外周机制放疗及化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放受体激
4、活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,迟发性呕吐 Delayed,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV类型,化疗,24小时,突破性呕吐,难治性呕吐,解救性止吐,预防性止吐,治疗失败,治疗失败,阿霉素类,急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰迟发性呕吐：用药24小时后出现，常见于DDP，CBP，草酸铂,CTX和ADM。DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72 小时达最高峰，可持续6-7天。预期性呕吐：在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次 化疗开始前就出现恶心/呕
5、吐。属条件反射，发生率 18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。突破性呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗 的呕吐。难治性呕吐：指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识,先后被MASCC/NCCN/ASCO 所采用,AE-6,AE-7,影响呕吐的因素,化疗药物种类、剂量、给药途径和方法既往化疗史性别：女性病人呕吐重年龄：年轻人呕吐重 儿童和老年人呕吐轻饮酒量：常大量饮酒者呕吐轻,NK-1,、受体,参与呕吐的神经递质和受体,参与呕吐的神经递质和受体,止吐药物分类,通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：多巴胺受体拮抗剂皮质类
6、固醇苯二氮卓类大麻类抗胆碱能药和抗组胺药5-HT3受体拮抗剂NK-1(P物质)受体拮抗剂,Aprepitant-NK1（物质）受体拮抗剂,P物质:P物质存在于中枢神经系统的孤束核和最后区里P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-HT共同存在于嗜铬细胞P物质参与了致吐过程。P物质通过NK1受体发挥作用Aprepitant（阿瑞吡坦）:为NK1（P物质）受体的拮抗剂，阻断P物质的结合位点与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效不单独应用用法:化疗前125mg 口服 化疗后80mg,口服,连用2天,多巴胺受体拮抗剂,甲氧氯普胺：又称胃复安、灭吐灵，
7、可作用于延髓催吐化学感受区（CTZ）中多巴胺受体而提高CTZ的阈值，具有强大的中枢性镇吐作用。同时还可以加强胃及上部肠段的运动，促进小肠蠕动和排空，松弛幽门窦和十二指肠冠，提高食物通过率，起到外周性镇吐作用。,本品亦能阻断下丘脑多巴胺受体，抑制催乳素抑制因子，促进泌乳素的分泌，故有一定的催乳作用。不可用于因化疗和放疗而呕吐的乳癌患者，注意锥体外系反应。,苯二氮卓类,地西泮(安定)劳拉西泮（lorazepam)阿普唑仑 该药作用于中枢神经系统的苯二氮卓受体(BZR)，加强中枢抑制性神经递质-氨基丁酸(GABA)与GABA受体的结合，促进氯通道开放，使细胞超极化，增强GABA能神经元所介导的突触抑
8、制，使神经元的兴奋性降低。,激 素,止吐机理不明地塞米松最常用急性呕吐 增加5-HT3受体拮抗剂的疗效5-20%推荐用法:化疗前单次 12mgIV or p.o迟发性呕吐:控制率45左右 地塞米松 8mg,p.o.,bid.副作用:体液潴留,情绪改变,失眠,胃溃疡,血糖升高,抗组胺药,苯海拉明、异丙嗪止吐作用：可能与抑制了延髓的催吐化学感受区有关,5-HT3受体拮抗药的止吐作用机理,5-羟色胺(5-HT)是人体内一种重要的中枢递质，其受体分为5-HT1，5-HT2，5-HT3，5-HT4等4种类型及若干亚型。与致吐有关的5-HT3受体广泛分布于中枢神经系统(AP)、孤束核(NTS)和外周神经系
9、统(迷走神经、交感神经、副交感神经等)的神经细胞上。5-HT3受体拮抗药可能作用于:1.迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴 奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。2.作用于AP和NTS上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，,2023年5月,24,高选择性5-HT3受体拮抗剂,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：易导致便秘 个体差异大 建议使用最小有效剂量 对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物:60%-85 对迟发性呕吐控制不佳:CR率:28%对预期性恶心/呕吐控制不佳,第二代5-HT3受体拮抗剂的特点（Palonos
10、etron 帕洛诺司琼）,第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍 药物血浆半衰期长达40小时临床疗效:对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代 副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻FDA批准的适应症(2003.7.25):中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐 中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐,帕洛诺司琼临床优势汇总,半衰期长达40小时，一次注射有效维持3-5天，是目前唯一的长效止吐药；帕洛诺司琼治疗急性、迟发性CINV效果显著优于其他同类止吐药；帕洛诺司琼是美国FDA批准的第一个也是唯一一个
11、可以预防迟发性CINV的止吐药；帕洛诺司琼已经被MASCC、ASCO、NCCN、ESMO等多个国际顶级学术组织列入止吐标准治疗方案；帕洛诺司琼被2009年美国NCCN止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药.,持续多天化疗的止吐原则,推荐的总原则如下：第一次使用具有中高度催吐反应者，每天化疗前都应给予5-HT3受体拮抗剂。对具有中高度催吐反应的化疗，每天应给予DXM 1次;对有可能引起严重延迟性呕吐反应者，化疗结束后予2-3天的DXM。化疗中已有皮质类固醇激素时就可不再使用DXM 对持续3天的化疗，化疗前给予帕洛诺司琼，可以代替每天给予的5-HT3受体拮抗剂。重复使用帕洛诺司琼0.25mg是安全的
12、，增加剂量没有增加副反应。在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗方案时，可选用阿瑞吡坦。在化疗前1小时口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。开始化疗后第2-3天口服80mg阿瑞吡坦。,照射部位上腹部盆腔其它部位,照射区面积大小,多区照射多区单区,放射治疗的致呕吐性RINV,高度,95%的全身放疗患者会出现呕吐,放疗引起呕吐的因素,放疗的照射部位（上腹部最易）每次治疗的放射剂量治疗照射的总次数整个治疗过程中照射的总剂量,放疗合并化疗呕吐风险分级,放疗不同部位导致呕吐的风险几率,患者呕吐风险等级评分,放疗止吐治疗原则,预防、阻止恶心和呕吐低剂量、高疗效止吐剂（口服
13、、静脉疗效相仿）考虑止吐药物的不良反应根据放疗方案，病人个体选择止吐药物中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐4天,MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2010,*除非放疗所致呕吐风险超过化疗，其他放化疗的止吐治疗根据CINV指南对应的风险分级预防给药。,预期性呕吐的预防,各类止吐药疗效均不理想关键在于预防：在第一次化疗均采用最佳的止吐治疗，以减少突破性呕吐发生行为干预疗法：放松/系统脱敏疗法 催眠/诱导联想 音乐 针灸抗焦虑和镇静 Alprazolam（阿普唑仑）：0.5-2 mg 口服，tid，从治疗前一天 晚上开始 Lorazepam（氯普唑仑）：0.5-2 mg 口
14、服，治疗前一天晚上和 治疗当天早上,迟发性呕吐处理,高剂量顺铂治疗结束后应再给予止吐治疗至少3天第一代5-HT3受体拮抗剂单药对顺铂引起的迟发性呕吐无明显疗效第二代5-HT3受体拮抗剂帕洛诺司琼对中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐有效地塞米松对迟发性呕吐有肯定的疗效(CR45%)地塞米松+5-HT3受体拮抗剂 单一5-HT3受体拮抗剂格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松地塞米松单药阿瑞吡坦+地塞米松提高疗效(CR 68%)在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明,突破性呕吐解救原则,预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更容易，应强调按时给药，而不是按需给药。重新调整止吐方案，给予不同类型止吐药物进行解救治疗，
15、可以联合用药（5-HT3受体拮抗剂、胃复安、苯海拉明、劳拉西泮、氟哌啶醇、地塞米松、奥氮平和氯普唑仑等）因为呕吐时口服给药难以实现，这时需要经直肠或静脉给药。保证足够的液体供应，并检查血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。注意各种非化疗相关性催吐因素的存在，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症下一个化疗周期前，重新评估本次化疗中无效的止吐方案，并考虑更换止吐药物,2023年5月,37,帕洛诺司琼CINV推荐用法：,NCCN止吐指南(2004 V1-2009 V2)帕洛诺司琼始终是预防中度CINV首选止吐用药(1级推荐),NCCN止吐指南(2009 V3)做出重要修改帕
16、洛诺司琼成为预防重度CINV首选止吐用药(2B级推荐),CINV整体防治原则,重点是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给予对中高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐可持续至治疗后4天内，这一时期均给予止吐关注。采用最大生物学效应的最小剂量根据药物的致吐性强弱同时结合患者特点来选择制定止吐方案要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况：肠梗阻，前庭功能障碍，脑转移，电解质紊乱，高钙血症，高血糖，低钠血症，尿毒症，合并用药如阿片类药物，肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹，精神因素如焦虑和预期性恶心/呕吐重视止吐药物的副作用，考虑特殊止吐药物的毒性,小 结,5-HT3 受体阻滞剂是抗癌药物恶心/呕吐防治的基石，提高了急性呕吐的控制率新一代的5-HT3 受体阻滞剂palonosetron 在预防中度致吐化疗所致呕吐及迟发性呕吐中的疗效优于第一代。Apreptiant 使急性与迟发性呕吐的控制率进一步提高。,小 结,应高度重视肿瘤放化疗可能引起的恶心、呕吐应区分是预防还是治疗应根据化疗药物的致吐风险、呕吐类型、结合患者病情制定止吐方案预防胜于治疗,谢 谢！,
