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1、2018 ESC/ESH 高血压指南解读,2018年8月25日ESC年会上正式发布了2018ESC/ESH高血压指南,2009 ESH/ESC高血压指南重新评估,2013 ESH/ESC高血压指南,2018 ESC/ESH高血压指南,继2013年指南发布5年后，再次更新欧洲高血压指南,2007 ESH/ESC高血压指南,新改变,新改变,新改变,继发性高血压的筛查,高血压急症的管理,更新了急性脑卒中血压管理、女性和妊娠女性血压管理,不同种族的高血压,海拔高度对血压的影响,不同合并症（如COPD、AF、ED、肿瘤）的高血压处理等,2018ESC/ESH指南新增章节,肿瘤治疗和高血压,围手术期的血压
2、管理,服用口服抗凝剂患者的高血压,更新了心血管风险评估和管理建议,降糖药和血压,2018ESC/ESH指南提出的新概念,推荐广泛使用诊室外血压测量，包括ABPM和/或HBPM，尤其是HBPM，作为高血压确诊的依据,老年或老老年患者并非给予很保守的治疗目标和策略,大部分患者推荐以RASI为基础的初始联合，并推荐SPC治疗以改善血压达标,接受降压治疗的患者给出了血压治疗目标区间,强调评估患者药物治疗的依从性问题,突出护士、药剂师在长期血压管理中的重要作用,等同于24小时动态血压平均值130/80mmHg或家庭自测血压平均值135/85mmHg,对高血压的定义和分级,HBPM和ABPM的临床优势,A
3、BPM和HBPM比较的优缺点,理想血压120/80,正常血压120129/8084,正常高值130139/8589,高血压140/90,至少每5年重复测量血压,至少每3年重复测量血压,至少每年重复测量血压,反复随访，测量诊室血压,诊室外血压测量（动态或家庭血压监测）,动态或家庭血压监测适应证包括白大衣高血压、隐匿性高血压、降压疗效定量、鉴别可能副反应等,鉴别隐匿性高血压,诊室外血压,两种诊断方式任选其一,诊断和筛查建议,心血管风险评估,2018ESH/ESC高血压指南采用了基于SCORE评分系统的10年心血管风险评估对于已经存在心肾疾病、糖尿病、有显著升高的单一风险因子（如胆固醇）或高血压引起
4、的左室肥大的高危及极高危的高血压患者，推荐用SCORE系统进行心血管风险评估对于高血压患者，推荐使用他汀类药物及抗血小板治疗进行二级预防，但不推荐用于一级预防,根据不同的诊室血压水平启动降压治疗,极高危患者（合并CVD）考虑药物治疗,高危极高危患者（CVD、CKD或靶器官损伤）立即启动药物治疗,低中危患者如36个月生活方式未达标后可使用药物治疗,所有患者立即启动药物治疗,所有患者立即启动药物治疗,生活方式干预,3个月内达标,3个月内达标,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,正常高值130139/8589,1级高血压140159/9099,2级高血压160179/100109,3级高血压1
5、80/110,“早”启动：更早启动药物治疗，更积极的目标值,“早”联合：起始联合治疗,SPC：作为联合治疗优选,药物治疗的更新重点,启动降压治疗(基于诊室血压),a.心血管风险极高危的正常高值（130-140mmHg）患者也应考虑进行将要药物治疗,所有高血压患者（无论心血管风险水平）,初步控制目标140/90,初步控制目标：新版指南延续了2013版标准,可以耐受的话,进一步控制到130/80或更低,基于诊室血压的推荐降压目标区间,药物治疗方案推荐,推荐ACEI、ARB、阻滞剂、CCB和利尿剂（I A）大部分患者推荐以RAS阻滞剂+CCB/利尿剂的初始联合治疗，其他五类降压药之间的联合也可以使用
6、（I A）推荐初始双药联合治疗降压，优选以RAS阻滞剂为基石的SPC；低风险的1级高血压患者或老老年患者（80岁）或虚弱的患者可采用单药治疗（I B）推荐阻滞剂联合其他降压药在有临床需求时使用，如心衰、心绞痛、心梗后、房颤、或孕妇/备孕女性（I A）特殊临床情况如合并心绞痛、心梗后、心衰或需心率控制的患者，推荐使用以上药物和BB进行联合治疗（I A)双药联合无法血压达标的患者采用三药联合治疗，常用RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂，优选SPC（I A）三药联合无法血压达标的患者，应当加用螺内酯；如果不能耐受螺内酯，应当加用其他利尿剂如阿米洛利/更高剂量的其他利尿剂,阻滞剂或阻滞剂（I
7、B）不推荐两种RAS阻滞剂联用（III A）,新指南推荐：起始治疗即可使用SPC,ESH 2018 年会资料 6-09,1 pill,1 pill,该治疗方案也也适用于存在高血压引起的靶器官损害、糖尿病、脑血管疾病或周围血管疾病的患者,如有需要，任何治疗阶段都可以加用阻滞剂，如心衰、心绞痛、心梗后、房颤、或孕妇/备孕女性,2 pills,2 pills,倍博特：ARB+CCB强强联手的黄金组合，多重机制协同降压，不良反应更少,中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616,ARB 同时扩张动脉和静脉 减少外周水肿 肾脏：同时扩张入球和出球小动脉 具有心衰和肾
8、保护的循证医学证据,EXAM研究：2周时，倍博特降压达标率已显著高于硝苯地平并随治疗延长达标率持续提升,EXAM随机对照研究纳入564例单药治疗未达标中国高血压患者，随机分组换用缬沙坦/氨氯地平80/5mg SPC或硝苯地平控释片30mg，治疗12周。结果显示，缬沙坦/氨氯地平80/5mg SPC组血压达标率更高（79.0%vs.57.4%，P0.0001），且不良反应发生率更低（5.7%vs.13.5%，P=0.002）。,Wang JG,et al.Adv Ther.2013 Aug;30(8):771-83.,患者达标人数百分比%,治疗2周，血压达标率即可达到65%治疗4周，血压达标率达
9、72%治疗12周，血压达标率近80%,*P0.0001,2周时倍博特降压达标率已显著高于硝苯地平并随治疗延长达标率持续提升,CHINA STATUS研究：以倍博特为基础治疗6个月，血压控制率显著提升并维持在75%以上,诊室血压控制率(140/90mmHg),血压控制率(%),*P0.0001vs.基线,627/983,525/693,随访6个月后，平均诊室血压水平持续下降，诊室血压控制率显著提升,Journal of the American Society of Hypertension 10(4S)(2016)e19e38,倍博特，与自由联合相比，可提高依从性46.5%,一项对医疗保险数据
10、的回顾性分析，纳入2007年1月1日到2008年8月31日处方ARB/CCB单片复方制剂或ARB/CCB自由联合的患者，自入组之日起随访13个月。最终纳入4425例患者，2213例接受ARB/CCB SPC治疗，2312例接受ARB/CCB自由联合治疗,Zeng F,et al.Curr Med Res Opin.2010;36(12):28771-2887.,*P0.001 vs.自由联合,倍博特治疗3个月，就能显著降低心血管风险,Lins R,et al.Ann Pharmacother.2011;45(6):727-39.,一项前瞻性、多中心、多水平药物流行病学研究，纳入3546例经全科
11、医师治疗的、接受单片复方制剂的高血压患者，评估倍博特(缬沙坦/氨氯地平80/5mg)治疗90天后的降压疗效及总体心血管风险(TCVR),接受SPC治疗3个月后，患者心血管疾病风险降低，高危/极高危患者、以及中危患者比例均显著减少(P0.001),患者比例(%),76.5%,57.8%,高血压合并冠心病,ESH 2018 年会资料 6-09,1 pill,1 pill,SBP130mmHg的极高危冠心病患者考虑启动药物治疗,2 pills,2 pills,高血压合并CKDa,ESH 2018 年会资料 6-09,1 pill,1 pill,2 pills,接受降压治疗的CKD患者，会出现eGFR
12、的下降和肌酐的上升，尤其是服用ACEI和ARB的患者；但如果患者的肌酐上升30%，需要评估患者存在肾血管疾病的可能性,CKD定义为eGFR60ml/min/1.73，有或无蛋白尿当eGFR30ml/min/1.73，使用袢利尿剂；噻嗪类/噻嗪样利尿剂此时效果很差/无效要注意螺内酯的高钾风险，尤其是eGFR45ml/min/1.73或基线K+4.5mmol/时,2 pills,高血压合并HFrEF,ESH 2018 年会资料 6-09,ACEI或ARBa+利尿剂b（或袢利尿剂）+阻滞剂,ACEI或ARBa+利尿剂b（或袢利尿剂）+MRA c,初始治疗,治疗第2步,a.b.c.HFrEF患者不需要
13、降压治疗时，请按ESC心衰指南处方药物,高血压合并房颤,ESH 2018 年会资料 6-09,ACEI或ARB+阻滞剂/非二氢吡啶类CCBa或阻滞剂+CCB,ACEI或ARB+阻滞剂+二氢吡啶类CCB/利尿剂或阻滞剂+二氢吡啶类CCB+利尿剂,初始治疗,治疗第2步,CHA2DS2-VASc评分提示时，应加用口服抗凝药，除非有禁忌症a.不常规推荐阻滞剂和非二氢吡啶类CCB联用，因为有显著降低心率的可能性,新指南对伴不同合并症患者降压策略的推荐,CKD患者,应针对患者的耐受性、肾功能及电解质情况进行个体化治疗；RAS阻滞剂对微量蛋白尿及蛋白尿有很好的治疗效果；推荐RAS阻滞剂和CCB或利尿剂进行初
14、始联合治疗；不推荐联合使用两种RAS阻滞剂,心衰或左室肥大患者,糖尿病患者,CAD患者,推荐以RAS阻滞剂和阻滞剂或CCB，CCB和利尿剂或CCB，阻滞剂和利尿剂进行初始联合治疗；心梗后患者推荐采用RAS阻滞剂和阻滞剂,对HFrEF的患者，推荐包含ACEI/ARB和阻滞剂及利尿剂和/或盐皮质受体拮抗剂的降压药物治疗方案；左室肥大的患者推荐RAS阻滞剂联合CCB/利尿剂,推荐初始联合RAS阻滞剂和CCB或利尿剂进行治疗，不推荐两种RAS阻滞剂联用，如ACEI+ARB,基于设备的治疗方法,对于RDN手术做出了较为积极的评价，但依旧不推荐基于设备的降压治疗，除非有更多的研究证明其安全性及有效性,随访,启动降压治疗后，最初的两月内至少有一次随访评估降压效果及副反应，直到患者血压达标SPC治疗在1-2周内会降低血压并且可能再接下来的2个月内继续降低血压3-6个月内确定血压达标至少每两年进行一次危险因素和靶器官损伤评估正常高值的人群即使没有接受降压治疗，也要进行常规随访（至少每年一次），测量诊室和诊室外血压并进行风险评估提出新理念：监测药物治疗的依从性，并突出护理、药剂师在长期血压管理中的重要作用,改善药物治疗依从性的方法,改善药物治疗依从性的方法,Thanks,
