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1、南方医院创伤骨科,4,显微外科概述,1,2,3,5,显微外科基本手术技术,显微外科围手术期处理原则,手外伤的诊断与处理原则,断肢（指）再植,03,02,01,显微外科技术可应用于所有手术学科,20世纪中叶兴起的一门外科新技术,目前已发展成为一门学科显微外科学,我国显微外科技术在国际上一直处于领先地位,显微外科(Microsurgery)是指在光学放大设备下（手术放大镜或手术显微镜），应用精细的手术器 械和材料进行手术操作的一项外科技术,概 述,南方医院创伤骨科,角膜缝合,输卵管输精管吻合,断指再植,美容整形耳廓修补,大血管修补器官移植,应用范围广泛,南方医院创伤骨科,概 述,前臂离断再植成功我
2、国陈中伟,断臂再植成功Malt国际首例,国际首例断指再植日本,显微外科技术应用创伤骨科 显微外科发展中一项重要突破,南方医院创伤骨科,发展简史,世界首例10指离断再植葛竞,我国首例断指再植陈中伟,1994年陈中伟院士获求是基金杰出贡献科学家奖,发展简史,中国10指离断再植国际上例数最多,南方医院创伤骨科,发展简史,1999年、2000年南方医院成功完成国际第3、4例（亚洲前3例）,异体手移植,发展简史,南方医院创伤骨科,手术显微镜或放大镜,双人双目手术显微镜,镜组式手术放大镜,基本手术技术,南方医院创伤骨科,显微手术器械要求 小型、轻巧，一般长度为1416cm，大部分采用弹簧式把柄，操作轻便、
3、灵活 纤细，特别是器械的尖端能紧密接触，夹持细小组织 不反光 无磁性,常用显微手术器械 微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头,基本手术技术,南方医院创伤骨科,显微外科手术特点 光学放大可使肉眼看不清的细小组织清晰可见，提高了手术的准确性 视野小，操作时手的活动幅度稍大，器械就会超 出视野；偏离焦距，则会模糊不清 术者需要经过严格有序的训练才能掌握此项技术,基本手术技术,南方医院创伤骨科,显微血管吻合技术 基本要求 良好的血管显露 吻合的血管应健康无损 两血管断端口径应相近 吻合的血管张力应适宜 血管吻合前近端应有喷射状出血 强调稳、准、轻、巧的“无创
4、”操作技术,基本手术技术,南方医院创伤骨科,基本吻合方法 端端吻合 端侧吻合,基本吻合技术 严格无创技术（稳准轻巧）良好的血管显露，彻底血管清创 切除血管断端外膜，保持断面湿润 血管冲洗扩张，吻合前血流正常 吻合血管张力正常，端端吻合口径相似 准确进出针并保持针距边距均匀,显微血管吻合方法,基本手术技术,南方医院创伤骨科,显微神经缝合技术 基本要求 术野良好的显露及止血 于正常的神经部位缝合 准确对合神经束 无张力下缝合神经 选择适宜的神经缝合方法 修复后的神经应有良好的血管床,基本手术技术,神经外膜缝合,神经束膜缝合,吻合方法,南方医院创伤骨科,能用简单传统手术方法就不用复杂显微外科手术能用
5、邻近组织转移修复就不用远处组织移植能用带蒂局部转位就不用吻合血管游离移植只能用次要部位的组织作供区来修复重要受区部位尽可能减少供区外观形态与功能的损伤,显微外科手术适应证选择原则,围手术期处理,南方医院创伤骨科,术前制订正确系统的治疗与护理方案 病人需长期制动 保持手术部位的绝对安静 局部麻醉药禁加血管收缩剂 减低血流粘滞性，防止血管栓塞 维持术中有效循环血量,围手术期处理,南方医院创伤骨科,显微外科术后一般处理 设置专门监护室、室温保持在2325 病人及陪护严禁吸烟 通常卧床休息57天，保持大便通畅 肢体防止受压，略高于心脏水平 术后使用镇静及止痛药物,围手术期处理,南方医院创伤骨科,显微外
6、科术后“三抗治疗”,抗痉挛 抗血栓 抗感染,围手术期处理,保温、止痛、禁烟、解痉药,精心手术、预防压迫、抗凝药,无菌观念、彻底清创、抗生素,南方医院创伤骨科,显微外科术后血循环监护 监测指标 皮肤颜色 皮肤温度 毛细血管反应 指体或皮肤张力 指端或皮瓣小切口放血试验,围手术期处理,南方医院创伤骨科,发生血循环危象的处理 寻找原因 解痉药物的应用 手术探查,围手术期处理,南方医院创伤骨科,手外伤的诊断与处理原则,手外伤的诊断与处理原则,南方医院创伤骨科,肌腱缺失手功能障碍,与全身情况相结合,伤口污染程度,开放/闭合骨折,皮肤挫伤缺损坏死,软组织条件,肢体血运（血管）,精神状况,神经断裂变性失神经
7、支配,专科查体内容,南方医院创伤骨科,皮肤损伤AO分类（IC，I覆盖物，C闭合）皮肤损伤AO分类（IO，I覆盖物，O开放）开放性骨折伤口Gustilo-Anderson分类伴软组织损伤的闭合骨折Tscherne分类,软组织损伤分类,肢体创面分类,南方医院创伤骨科,IC分类（闭合性）IC1：无皮肤破损 IC2：无皮肤破损，但有挫伤 IC3：局限性脱套 IC4：广泛性脱套伤 IC5：捻挫后皮肤坏死,皮肤损伤AO分类,Muller ME,Nazarian S,Koch P.Classification AO des Fracture:LES Os Longs.Springer-Verlag,1987
8、,肢体创面分类,IO分类（开放性）IO1：自内向外的皮肤破损 IO2：自外而来的皮肤破损，边缘捻挫5cm IO3：皮肤裂损，边缘捻挫失去活力5cm IO4：广泛全层皮肤捻挫、擦伤，大范围 脱套伤、皮肤缺损 IO5：其它特殊类型损伤,南方医院创伤骨科,开放性骨折伤口Gustilo-Anderson分类,肢体创面分类,南方医院创伤骨科,0级：没有或只有少量软组织损伤1级：表面擦伤伴皮肤、肌肉局部挫伤2级：深部污染性擦伤伴皮肤、肌肉局部挫伤3级：皮肤广泛挫伤或挤压伤，或肌肉毁损,Tscherne分类 伴软组织损伤的闭合骨折,-Tscherne H,Gotzen L:Fracture with sof
9、t injuries,Berlin,1984,Springer-Verlag,肢体创面分类,南方医院创伤骨科,肢体创面修复策略,肢体创面修复以创面良好覆盖为重要前提 肢体创面修复视伤情而定灵活选择修复方法 对于复杂创面应尽可能一期修复复合组织缺损 肢体创面修复时应兼顾供、受区的外形与美观,手外伤围手术期处理,南方医院创伤骨科,全麻：老人、小儿、多发伤、严重损伤,臂丛：大多数的手外伤,合并血管神经肌腱骨折,颈丛：术区位于颈肩部,指根：手指外伤，延长切口不过指根,手外伤围手术期处理,麻醉的选择,取决于患者的状态、受伤的部位、损伤的程度和手术者的喜好,南方医院创伤骨科,将污染创口经过清洗、去除异物、
10、切除坏死和失活组织 使之成为清洁伤口的方法 彻底清创是肢体创面修复的基础,清 创 术,清创应尽可能在68小时之内（手部清创时限可适当延长）清创应强调无创、彻底对于重要的组织清创应姑息游离大骨片应尽可能保留创面应尽可能一期闭合 手部组织清创应以毫米计算,清创原则,清创概念,手外伤围手术期处理,南方医院创伤骨科,目的 使开放污染的伤口转变为接近无菌 的手术切口，为修复深层组织和闭 合伤口创造条件要点 清除伤口的异物和失活组织 由浅入深，由周围到中心 依次刷洗、冲洗、浸泡、清创注意 抗生素代替不了彻底清创,手外伤围手术期处理,南方医院创伤骨科,手外伤围手术期处理,清创顺序,南方医院创伤骨科,清创“注
11、意事项”,清洗 扩创 探查修复,防止碘酒、酒精流入创面，取皮不能用碘酒,皮缘修剪12mm 尽量将脂肪予以清除，防止液化、感染 尽量保留肌腱，神经予以保留 尽量保留皮肤，争取一期关闭伤口,延长切口，从正常的解剖结构中分离神经、血管、肌腱等重要的组织,手外伤围手术期处理,由深至浅、保护重要的组织,南方医院创伤骨科,闭合骨折处理,稳定骨折，没有明显的成角，旋转，移位者首选保守治疗，患肢制动4-6周，密切随诊不稳定骨折或有明显的旋转闭合复位效果差的骨折，予手术治疗,开放骨折处理,严格清创最重要固定方法：克氏针，螺钉，钢板螺钉，外固定架操作技术：遵守AO/ASIF手册术后处理：石膏固定，引流条，功能锻炼
12、，抗炎，定期复查,手外伤围手术期处理,手外伤骨折处理原则,南方医院创伤骨科,闭合损伤,槌状指：不合并撕脱骨折的，可以铝托固定于DIP过伸位6周；合并撕脱骨折的手术做止点重建拇指末节伸肌腱止点损伤一期行肌腱修复术其余部位的肌腱闭合损伤均一期修复,开放损伤,修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位3周，3周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力,手外伤围手术期处理,手外伤肌腱处理原则,南方医院创伤骨科,血管损伤,伤口严格清创+显微清创血管条件的判断，血管移植无创操作术后处理：预防血管危象和感染，“三抗”治疗,神经损伤,伤口严格清创，损
13、伤神经精细清创无创神经缝线间断缝合神经外膜吻合口无张力术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物,手外伤围手术期处理,手外伤血管神经处理原则,南方医院创伤骨科,断肢（指）再植,肢体完全离断:肢体外伤后的断离，无相连肢体不完全离断:伤肢合有骨折或脱位,伴3/4以上软组织断离，主要管断裂或栓塞，不修复血管远端肢体将发生坏死,定 义,南方医院创伤骨科,断肢（指）再植术前处理,离断肢体保存:敷料包好后干燥冷藏，避免与冰块和液体接触，可置入4C冰箱适应症:全身情况稳定、无休克及严重慢性疾病的，无再植要求和不能合作者不宜再植 肢体较完整，高位断肢6h（断指可24h）较好的早期处理和良好的技术团
14、队,南方医院创伤骨科,断指再植的顺序 清创 骨与关节固定 肌腱吻合 修复指背静脉 指背皮肤缝合 掌侧皮肤缝合 指神经修复 指动脉修复,断肢（指）再植手术原则,南方医院创伤骨科,血液循环恢复征象的判定 1 检查吻合口是否通畅 2 勒血试验 3 吻合口远侧动脉触及搏动 4 肢体远端组织有出血，皮肤转为红润 5 吻合之静脉充盈饱满，回流通畅,断肢（指）再植术中观察,南方医院创伤骨科,病房要求：安静舒适、空气新鲜，室温2325oC，60W侧灯局部照射，距离40cm，严禁吸烟术后治疗：1.补充血容量 2.术后“三抗”3.对症处理局部血循环观察：肢(指)体的色泽、温度、指腹张力、毛细血管充盈试验、指端小切口放血试验功能锻炼：肢(指)体存活后，待拆除外固定及克氏针后指导患者进行主动和被动功能锻炼,断肢（指）再植术后处理,南方医院创伤骨科,断肢（指）再植术后并发症,早期并发症 1 血容量不足 2 急性肾功能衰竭 3 脂肪栓塞综合症 4 骨筋膜室综合症 5 创口感染及血管大出血 6 再植后血管痉挛和栓塞,断肢（指）再植术后并发症,南方医院创伤骨科,晚期并发症 1 骨不连或畸形愈合 2 肌腱粘连和肌腱缺损 3 缺血性肌挛缩,断肢（指）再植术后并发症,南方医院创伤骨科,Thank you!,南方医院创伤骨科黎健伟新浪微博：古外髁,
