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1、在英国,NI每年导致 5000 多例的病人死亡,BMJ 2.12.2000,1。医院感染概况,在USA，可预防性医院疾病包括NI，每年导致44000-98000 的病人死亡。,我国医院感染管理面临的形势,据2003年全国医院感染监控网现患率 调查结果：医院感染例次现患率平均为：4.95%其中：现患率为6.00%以上的医院为31所 最高现患率为11.55%,感控的发展：,微生物学：感染的原因和诊断，感染的发展机理流行病学：感染的播散，感染的控制，政策的形成行为科学：政策的落实，教育，遵从,院内感染,定义：1.在医院发生的感染或在住院期间获得由微生物引发的感染.(大于48小时）2.在医院时处于感染
2、潜伏期,外源性感染(交叉感染)(可以预防),内源性感染(自身感染)(不可避免),医院获得性感染 患病率,医院获得性感染的患病率为530%根据WHO对14个国家55所医院的NI现患率调查，平均8.7%的住院病人发生，发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%危重病患者医院感染的患病率约为1850%较普通患者高3倍以上,Spencer RC.Epidemiology of infection in ICUs.Intensive Care Med 1994;20:S2-6.Bates DW,Miller EB,Cullen DJ,et al.ADE Prevention St
3、udy Group.Arch Intern Med 1999;159:2553-60.Singh N,Yu VL.Rational empiric antibiotic prescription in the ICU.Chest 2000;117:1496-9,院内感染,院内感染的主要类型：泌尿道40%，外科伤口25%，肺炎10%，菌血症5%,2003年现患率调查NI的部位分布,不同医院院内感染,教学医院 14.2%地域医院 10.6%地区医院 9.2%,感染控制的主体,感控专员：由一名医生负责督导医院中感控护士和感染控制委员会的工作感控护士：全职做感染控制工作的护士，需要专门的培训（非常重要
4、）,医院感控的概况,基层医务人员 感控专员和感控护士 输入 监测 实验室基础和病房基础 月或季度报告 行为和强制执行 感控委员会 控制措施,Prevalence Survey in QMH Year n%infected85 1075 11.486 996 14.287 1046 9.190/91 898 8.0 1052 7.797 1079 7.400 1087 6.2p0.00001;X2=41,04 1085 5.1 14.6,Year:85-87 90/9194 970004 Infections(%)UTI:尿道 3.5 1.5 1.2 1.91.20.9 LRTI:肺炎 3.9
5、3.4 4.4 2.22.31.3 Bact:败血病 0.9 1.0 0.4 0.8 0.60.7 Guidelines UTI IV LRTI 89 91 93,0.74 0.64 0.27,控制措施（感控委员会）,隔离和治疗感染目标检测限制：执行正确的实践标准 环境和设备的处理 病人和职工的预防性用药控制使用抗生素和消毒剂职工的保健和教育,PCP（patient-care practices）,定义：医务人员为病人实施的所有的活动和过程。有些院内感染是可以预防的，它主要是在病人的照顾实践中引起的。手卫生临床实践指南消毒与灭菌目标监测，目标预防及控制达到降低院内感染发生。,NNIS syst
6、em Report(national nosocomial infectioninfections surveillane system,NNIS的设计与ICU的感染监测有关NNIS的观点：关注高危病人群体危险校正可比性良好实践的基础保证质量改进,监护病人血滤患者新生儿，早产儿血液病，肿瘤，移植术后,Direct Influence by Education,Approval by Infection Control Committee,New Guideline,Circulated down theChain of Command,Change in Patient-care Practi
7、ces,ICUPooledPercentileTypesMean10%25%50%75%90%Med7.62.14.27.0 9.112.0Srg5.61.23.25.0 7.9 9.2,CAUTI rate(per 1000 days)in ICU 1992-May 1999,CAUTI(per 1000days)Feb 00-July 02QMHMed4.6(25-50 percentile of NNIS)Srg3.2(50-75 percentile of NNIS),Year:85-87 90/9194 970004 Infections(%)UTI:尿道 3.5 1.5 1.2 1
8、.91.20.9 LRTI:肺炎 3.9 3.4 4.4 2.22.31.3 Bact:败血病 0.9 1.0 0.4 0.8 0.60.7 Guidelines UTI IV LRTI 89 91 93,0.74 0.64 0.27,Year 85-87 90/91 94 9700Wound 12.2 8.15.56.24.1infection rate%Surveillance GSU O&T OG started+feedback 88 93 95,2。ICU院内感染预防和控制,一:院内感染的传播途径1。病源体2。易感人群3。传播途径二：院内感染的监测三：院内感染的预防四：院内感染的控制
9、,危重症患者感染的危险因素,病人内在因素:年龄大于70岁，基础疾病（COPD、糖尿病），营养不良、免疫抑制应用，胃液PH大于4，生活方式（抽烟、酗酒）疾病相关因素:休克、重大创伤、昏迷、误吸等入院的原发性疾病；器官衰竭；皮肤有粘膜损伤；肾衰；胸腹的外科手术，延长ICU逗留时间大于3天。环境因素:不良的手卫生；床位空间的减少；工作人员水平的降低；感染控制计划的依顺性差；气流和水的污染；仪器和设备的污染；微生物的交叉感染。治疗相关因素:有创性诊断和治疗的操作，抗生素应用，机械通气和湿化，导尿管，气管插管和鼻胃管，气管切开造口术；镇静和麻醉；抗酸治疗和H2受体的阻断剂的应用，影响免疫功能的药物（皮质
10、类固醇、化疗）；留置导管 细菌耐药性：,ICU院内感染的病原菌,许多ICU病人的感染是院内的，其感染可由多种微生物引起的，包括革兰氏阴性和革兰氏阳性需氧菌和厌氧菌，真菌，病毒等。最常见：金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，白色念珠菌及光滑假丝酵母菌及曲霉菌ICU的病人病原菌的感染的程序：暴露于微生物，传染，获得，携带，定植，感染。,CRBSI病原菌分布（2007）,ICU医院感染的传播,医院感染的传播途径接触传播直接间接飞沫空气传播水和食物传播医源性传播生物媒介传播,血液及血制品输液制品药品及药液诊疗器械及设备一次性医疗用品,ICU院内感染监测类型,1。发病率的调查：易感
11、人群（新发病例数）2。患病率的调查：一时间段所有的病例数3。目标/优先的检测：NNIS系统报告：针对ICU而提出的4。爆发的调查：,目标监测,1。1000导管日的导管相关泌尿系统感染Catheter-Associated Urinary Tract Infection（CAUTI）2。每1000呼吸机日的呼吸机相关性肺炎（VAP）3。每1000置管日导管相关菌血症（CLBSI）用实用比作基准,ICUPooledPercentileTypesMean10%25%50%75%90%Med7.62.14.27.0 9.112.0Srg5.61.23.25.0 7.9 9.2,CAUTI rate(p
12、er 1000 days)in ICU 1992-May 1999,CAUTI(per 1000days)Feb 00-July 02QMHMed4.6(25-50 percentile of NNIS)Srg3.2(50-75 percentile of NNIS),C-AUTI,定义：S/S排尿困难dysuria,frequency,血尿 haematuria,发热 fever尿培养Urine culture：105,涂片Smear:白细胞WBC+,细菌尿bacteriuria 只有2和3：无症状性菌尿Only 2&3:asymptomatic bacteriuria 导尿管+1+2=导管
13、相关性泌尿道感染Urinary catheter+1+2=CAUTI 导尿管+2=定植 Urinary catheter+2=Colonization,计算：发病率%=(UTI episode/total patients on U-cath)*100发病密度(每1000导管日)=（UTI epiode/total U-cath days）*1000,CRBSI导管相关菌血症,定义:所有的BSI发生有中心静脉插管的病人同时排除其他部位的感染，CVC尖端培养15CFU(All BSI that occurred in patients with CVC When other site of in
14、fections are excluded,CVC tip culture with 15 CFU)S/S:发热(Fever),寒战(chills),红班疹(erythema),脓性分泌物(prurulent discharge)皮肤的细菌污染，凝固酶阴性葡萄球菌感染，在不同的部位两个血培养菌血症.(Skin contaminant bacteria e.g.CNS,bacillus require 2 blood culture at different sites),计算CRBSI 的率1发病率%：CVC的BSI/所有带CVC的病人数*1002发病密度：CVC的BSI/CVC的导管日*10
15、00,VAP呼吸机相关性肺炎,定义:1.至少符合其中一条标准:X-线的证据新出现的进展性的侵润,团块,空洞形成(CXR&1 of the following:New or progressive infiltrate,consonoation,cavitation+)2.标准1:至少以下一条:1全身S/S.发热-38C,(Fever-38C).WBC12000+.年龄70岁出现精神状态改变(Altered mental status for age70 years以及以下2条:2.肺部S/S(And 2 of following:).新出现的脓痰(New purulent sputum).咳嗽
16、/呼吸困难/呼吸急促加重(Increase cough/dyspnoea/tachypnea).罗音或支气管呼吸音(Rasles or bronchial breath sounds).换气功能恶化(Worsening gas exchange),3.标准2:至少以下之一:1实验室+VE(And Criteria 2:at least one of the following).血液中出现病原体(Organism in blood)胸水培养阳性(positive culture of pleural fluid)BAL/PBS定量培养阳性(Positive quantitative cultu
17、re of BAL/PBS)直接涂片检验到细胞内细菌(Intracellular bacteria on direct smear)组织病理学检查显示以下之一:(Histopathologic exams shows 1 of:-脓肿/实变(Abscess/consolidation)-肺组织活检定量培养阳性(Positive quantitative culture of lung biopsy)-肺组织活检见到真菌菌丝(Fungal hyphae in lung biopsy),计算VAP 的率1发病率%：VAP/所有呼吸机病人数*1002发病密度：VAP/所有呼吸机病人日*1000,IC
18、U院内感染的有效监测,识别流行，找出爆发给与医生信服的证据减低院内感染用于院间比较,北京市感控中心导管相关性感染的调查,收集到的全部数据来自北京市二、三级医院共计32家，有效病例2733例，插管3028例次，导管使用率为0.22。导管相关血流感染病例102例，中心静脉置管日数为32311，千日导管率为3.16。数据来源：BNICC CRBSI 2007.5-2008.6,目前令人关注的耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林的表皮葡萄球菌（MRSE）耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（VISA）多重耐药的结核菌（M
19、DR）：对利福平和异烟肼耐药多耐药的革兰阴性杆菌肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，具有超广谱B内酰胺酶（ESBL）铜绿假单胞菌 对氨基糖甙类，梭苄西林，替卡西林耐药,Crisis in Antibacterial Resistance,MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus;VRE=Vancomycin-resistant enteroccoci;FQRP=Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa,Percentage of hospital Staphylococc
20、us aureus that are multi-drug resistant,Compilation of data from published and unpublished sources,Penicillin-resistant S.pneumoniaein China,*Song et al.Antimicrob Agents Chemother.2004;48(6):2101-7.*Wang et al.Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.2004;27(3):155-60.*Hua et al.Zhonghua Er Ke Za Zhi.2004;4
21、2(1):16-9.*Zhao et al.Pediatr Infect Dis J.2003;22(8):739-42.,Resistant S.pneumoniae in China,*Song et al.Antimicrob Agents Chemother.2004;48(6):2101-7.*Hua et al.Zhonghua Er Ke Za Zhi.2004;42(1):16-9.*Zhao et al.Pediatr Infect Dis J.2003;22(8):739-42.,Erythromcycin resistance,Other resistance,H.inf
22、luenzae-lactamase production in China,*Hu et al.Acta Paediatr.2002;91(2):136-40.*Shen et al.Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2004 Aug 17;84(16):1335-9.*Wang et al.Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.2004;27(3):155-60.,H.influenzae resistance in China,Shen et al.Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2004 Aug 17;84(16):1335-9.,Be
23、ijing,Guangzhou,Shanghai,对于耐药菌的控制,抗生素耐药的控制监测并检测耐药株的产生，并且避免耐药株的传播检测并评估较少抗生素的滥用，并且制定感染控制的措施，避免耐药菌株的传播.耐药细菌的产生原因：经手传播 占30-40%；2）抗生素治疗 占20-25%；3）新病原菌出现 占20-25%；4）原因不明.减少耐药性的感染控制措施监控明确来源，确定暴发，数据反馈，监控措施良好医疗操作减少播散消毒和灭菌减少污染，消除主要来源隔离隔离传染源减少传播改善机体状态减少定植，终止感染,对耐药菌的预防,预防：感染控制措施1）耐药株监测2）执行正确的医疗操作规程，例如洗手3）确定感染的环境
24、并消毒4）明确定植和感染患者并隔离接触隔离 可能需要培养监测 可能需要隔离高危患者直至培养阴性 有病原菌定植史的患者登记5）隔离易感患者6）终止危险因素,ICU院内感染目标控制和预防,手术切口感染尿路感染呼吸机相关性肺炎导管相关性感染,手术切口感染,手术切口感染（surgical site infection,SSI）是外科患者最常见的感染美国，SSI可占外科患者院内感染的38%，其中2/3与手术切口有关国内，SSI占所有院内感染的9%，占外科患者医院感染的40%以上与患者病情的严重程度、年龄、相关伴随疾病的复杂性等有关；也与医院手术相关设施和人员有关,ICU的SSI病源微生物监测（NNISS
25、86-04）,手术切口感染的预防与控制,切口感染临床表现包括有局部红、热、肿痛，脓液及功能障碍，白细胞数目增加并常伴有发热 常见致病菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等术前做好切口部位皮肤准备备皮用物要保证一人一换换药前后要认真洗手，严格无菌操作保证环境清洁，减少粉尘微粒对切口的二次污染清洁、污染钳镊要分明，要遵循先清洁、后污染切口的换药流程对疑似和感染伤口要进行细菌培养加强病人营养、增强抵抗力，控制血糖加强手术后专科护理与基础护理，如导管护理、切口护理等要建立不同切口、不同感染伤口的细菌监测体系，为合理控制切口感染提供证据,备皮,“除非切口周围的毛发干扰手术操作，术前尽量不要去除毛发
26、”“如果须去除毛发，应在术前即刻进行，最好使用电动备皮器”经培训人员才能进行备皮 应尽量尽可能接近手术开始时间，除了使用脱 毛膏（须准备时间及皮肤测试时间)应在术间外进行，毛发飞散易导致手术部位及无菌区域的污染 应采用保持皮肤完整的备皮方法,尿路感染,尿路感染（urinary tract infection,UTI）是常见的医院感染，国外占医院感染的首位，我国为第二位。90%的患者有尿路器械检查史，其中75%80%患者由导尿引起。致病因素：插管时间；未用集尿器；集尿袋中有细菌定植；糖尿病；未用抗生素；女性病人；导尿管管理不当；肾功能不全。,ICU的UTI病源微生物监测（NNISS86-04）,
27、尿路感染的预防与控制,临床症状：发热、白细胞增多，伴有泌尿系统感染的刺激症状，尿培养细菌数目增加尿路感染菌多为革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等对ICU内留置尿管的病人要每日监测体温变化，留取尿标本检查细菌数量，必要时进行血培养，为监测菌血症提供诊断依据操作时要保证无菌，要妥善固定导尿管，防止尿液返流观察引流的性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取标本每日清洁尿道口尽早进行膀胱训练,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)：是指开始机械通气48小时后出现的肺实质感染。机械通气过程中常见的并发症之一具有高发病、高病死率、高医疗资
28、源浪费特点观察：如有脓性痰，伴有发热、白细胞增加，肺部X线片显示有浸润迹象。病原菌以革兰阴性菌占多数，其次为革兰阳性菌，真菌。,ICU肺炎病源微生物监测（NNISS86-04）,ICU呼吸机管路管理中存在的问题,ICU集消毒检测使用一体，缺乏权威质控监督机制呼吸机管路消毒前后细菌学检测和监测技术的欠缺仪器使用有超期服役现象操作人员的感染控制观念陈旧，缺乏系统的感染控制、专业指导和培训人工呼吸囊、模肺、气管插管的导丝、喉镜的带菌情况呼吸机管路消毒方法北京市关于呼吸机管路清洗与消毒指南,呼吸机相关性肺炎的预防和控制,加强职工教育和感染检测洗手与戴手套改善宿主易感染性除禁忌证外，维持床头高30度，切
29、断胃-口咽上行感染途径严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管注意口腔卫生及护理，阻断口咽-肺下行感染指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器规范呼吸机管路清洗和消毒尽早肠道内营养，如仍需禁食则按医嘱给予保护胃粘膜药物,2023/5/9,Dr.HU Bijie,76,VAP预防措施新证据举例,呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要
30、过于频繁即短于48小时的间隔（IA）。回路管道更换(3篇)，无显著性差异体位问题预防与胃管给食有关的吸入：如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度（IB）。VAP发病率：仰卧23，半卧5Lancet 1999;354:1851-58摇动床对静止床 OR=0.35 to 0.78,呼吸机相关性肺炎的预防 体位的影响,呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机管路的更换,作者诊断病例数 肺炎发生率 P值 48 h更换7 d更换 不更换Dreyfuss PSB 63 31.4%28.6%0.8 Hes临床 3423 9.6%8.6%0.51Kollef临床 300 24.5%28.8%0.11Long临床 4
31、47 9.4%9.9%0.90,呼吸机相关性肺炎的预防 湿化装置,冷凝水产生量20-40ml/hr培养2.0 x 105cfu/ml从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来,导管相关性感染,导管相关性感染(central venous catheter-related infection or sepsis,CR-BS)：导管相关性感染发生在患者血管内放置的导管，当其他部位的感染被除外，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有15个菌落数，临床表现发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。,ICU的BSI 病源微生物监测（NNISS86-04）,ICU常用的管路,治疗性
32、管路中心静脉输液经外周中心静脉输液外周静脉输液血滤置管（颈内静脉、股静脉）主动脉球囊反博（股动脉）,ICU常用的管路,监测性管路中心静脉压监测持续动脉血压监测Swan-Ganz导管监测,常见导管感染类型,导管病源菌定植局部感染导管相关性血液感染输液相关的血液感染,导管感染的发病机制,穿刺部位的皮肤细菌行至皮下导管导管接口部位的感染经血行污染导管端口输液污染,临床病源学诊断,发热是最常见的症状，通常局部无症状，局部感染和不能解释的发热应该考虑此类感染。,血管相关性感染诊断标准,初步诊断（符合下列情况之一）：静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥
33、散性红斑（除外理化因素所致）发热38C，无其他原因解释确定诊断：导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病源微生物,导管病源定植：,插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌15个，或定量培养病菌浓度103。,局部感染,插管局部皮肤有红肿，压痛或脓性分泌物。,导管相关性血液感染,导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同的病源菌，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源。血液感染病人导管培养不能取得试验室的证据，如果拔除导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI间接证据。怀疑血液感染时，抽取血培养的次数至少2次；血培养标本如果不能及时运送，应该暂存室温；菌血症的血液细菌培养
34、出现阳性结果最快的时间24小时。,输液相关的血液感染,输液和经其他部位静脉抽取的血液分离出相同病源体，且无其他感染来源者。,危险因素,年龄60岁；宿主的免疫功能改变；基础疾病；感染的部位；皮肤细菌定植；因疾病皮肤改变。感染的可能性随导管留置的时间延长而增加，常发生23周；虽然常规更换导管还未被证明有效，有些医生凭经验在一周后更换导管。多腔导管较单腔导管更易发生导管相关性感染。,血流感染的检测,定量标本一个在外周（导管对侧为佳）和导管分别抽取标本每个标本之间做对比导管侧5-10倍细菌的增加说明导管相关性感染应拔除导管,病源菌进入体内途径,洗手不充分穿刺经验皮肤消毒输液污染地点或急诊室插入输液设备
35、的多重连接,医疗卫生改进,明确能够在护理实践中减少可预防的死亡率的护理流程工作（Bundle）科学支持的护理流程的组成目前确定并称为“护理标准”IHI CVC Bundle（2006）IHI CVC 流程手卫生尽量在穿刺时或之前提供最佳无菌保护洗必泰皮肤消毒最佳穿刺点或部位每日评估导管，当不需要时适时拔除导管,最佳无菌屏障,无菌隔离衣帽子手套面罩大面积的无菌单,处理与治疗,抗生素：抗生素的药物选择和时间要根据临床情况和培养结果。如果有全身症状出现和初步细菌培养表明革兰阳性球菌，立即应用万古霉素。作为经验治疗，可加用能覆盖革兰阴性杆菌或同时覆盖肠球菌的药物，待鉴别出微生物后再进行调整治疗。对无并
36、发症的导管相关性菌血症抗生素通常持续714天（如果从血中分离出金黄葡萄球菌，应用14天）。对于免疫功能受损的病人，对真菌感染的治疗时间应该延长。拔除导管：不同机构对可疑导管相关性感染的治疗原则不同。如果血培养或导管尖端定量培养阳性，导管应该换一部位插入；如果高度怀疑导管是发热和脓毒血症的来源，应该立即改变插管部位，并进行血培养。,预防CRBSI,手卫生CVC植入的无菌技术CVC更换敷贴的无菌技术用杀菌剂进行皮肤准备根据每个医院的规定更换敷贴（PVC72小时，CVC每7天）更换接头（？戴无菌手套）评估输液系统,北京地区二级以上医院CRBSI目标性监测 报告,在对医院实验室进行的调查结果显示，34
37、所医院（82.9%）认为影响血培养结果的主要因素是临床的送检样品或方法不合格。,北京地区二级以上医院CRBSI目标性监测 报告,ICU的医生、护士等相关人员对于导管使用、CRBSI的相关知识比较缺乏，应该加强培训。,临床常见的采血指征,发热（380）或低温（360）；寒战；白细胞增多（计数大于10,000109/L,特别有“核左移”未成熟的或杆状核的白细胞）；粒细胞减少（成熟的多核白细胞1000109/L）；血小板减少；皮肤黏膜出血；昏迷，休克；多器官衰竭；,Key Points（关键点）,Timing of drawing blood culture（采血时间）Number of blood
38、 culture sets（采血次数）Volume of blood inoculated（采血量）,“When is the best time to draw blood cultures on a patient with suspected sepsis?”怀疑败血症患者采集血培养的最佳时间？,0,30,60,Time(min),Temp体温,Chills寒战,Blood Cultures血培养,BACTEREMIALEVEL菌血症的水平,What is the best time to draw blood cultures?采集血培养的最佳时间？,采集血培养应尽可能在患者寒战或发热
39、时，不要耽搁。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。,时间选择,第一组：发热峰值前2.5 12 小时第二组：发热峰值前30分钟 2.5小时第三组：发热峰值后30分钟 1 小时第四组：发热峰值后1 12小时无统计学差异,采血时间,美国BD研究室,“How many blood culture sets do I need to draw?”需要采集多少份血培养？,样本采集,血培养的数量研究表明，当每套血培养采血20ml时一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：96%目前的指南推荐采集23套血培养,一套血培养瓶（Blood Culture Set）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（
40、同一穿刺）,Principle and Procedure for Blood Culture，CLSI，M47-P,2006,金黄色葡萄球菌的检测,阳性数,96%(+),需氧瓶40厌氧瓶28需厌173,美国监测,How many blood culture sets should be drawn?应该采集多少份血培养？,每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养注意：1“份”是指一次静脉穿刺,How far apart should the sets be collected?每次采集血培养的间隔时间？,每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状
41、内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养,“How much blood should I draw from the patient?”患者应采集多少血液？,Effect of Volume血液量的影响,Overall/Mayo,How much blood should be drawn for blood culture?应采集多少血液？,血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接
42、种20ml血液，最好为40ml血液。,血培养的采血量,成人采血量10ml，儿童0.54ml，血液量增加1ml阳性率增加3%5%。采血培养勿从中心静脉导管处抽取，应该在使用抗生素之前进行，考虑导管相关性感染时，采集导管血一套（厌氧、需氧），同时取对侧外周静脉血一套（厌氧、需氧），各抽10ml，若同时出现有较大临床意义。遇不明病源的发热采集2套血后2436小时估计体温升高之前(下午)立即采集2套以上血培养。,样本采集,需氧瓶和厌氧瓶 对常规血培养，建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶当采血量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先,样本采集,血培养采集部位采静脉而非动脉采静脉留置导管或留置管口的血伴有高的污染
43、率如果静脉导管采血，则不必弃去起始部分的血液，或用生理盐水冲洗管道以去除残留的肝素或其他抗凝剂在皮肤消毒前，血瓶橡皮塞用70%异丙醇消毒并干燥,污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来自病人的血液,样本采集,穿刺点皮肤消毒：70%异丙醇消毒并干燥碘酊作用30秒；或碘伏1.52分钟（洗必泰的作用时间同碘酊，无过敏反应，不必擦去，但不能用于2个月婴儿）严格遵从无菌操作，不许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套换针头无明显的污染率差异标准的血培养操作可以接受的污染率3%,碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要好于碘伏,同样规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院210瓶/天复旦大
44、学中山医院2050瓶/天香港玛丽医院200瓶/天台湾大学医院300瓶/天John Hopinks Hospital 300400瓶/天,单日阳性血瓶香港威尔斯亲王医院,如何防止皮肤寄生菌或环境微生物污染,70%酒精擦拭静脉穿刺点30秒钟,再用安尔碘消毒60秒，直径3厘米，穿刺时不可接触穿刺点。70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，待干60秒钟。取血后勿换针头（如果行第二次穿刺，应换针头）直接注入血培养瓶，或严格按厂商推荐的方法采血。取血后先注入厌氧瓶中，再注入需氧瓶中。血样接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀培养瓶以防血液凝固。培养瓶立即送到实验室，不要冷藏。,导管培养的留取,MaKis半定量法：留取5cm导
45、管尖端培养 菌落计数15CFU阳性判定标准菌落计数5CFU提高判定的敏感度,导管相关性感染的预防与控制,监测血管导管相关性血流感染：通过完整透明的敷料检查，当有发热，局部和血液感染时检查插管部位，在插管部位记录插管日期和时间。严格洗手，严格无菌操作。插管部位的护理：皮肤抗菌保持干燥；充分消毒，消毒后勿触摸；如果敷料变化，移动，出汗时需更及时换敷料；避免插入部位的污染。预防：重要的预防方法包括在插管时严格的无菌技术，以及导管的护理和常规更换敷料。真菌感染在接受完全肠道营养的病人常见，可应用静脉过滤器可能减少真菌的感染的机会。应用涂抗生素的导管较少发生感染。观察插管穿入皮肤处有红肿热痛的现象，或血液动力学不稳定考虑更换中心静脉插管，同时血液2次培养及导管尖端和皮下段培养.每日更换输液器保持导管通畅，导管内尽量避免输注血制品，并注意药物之间的配伍禁忌,ICU感染控制和预防,隔离洗手屏障预防措施患者的护理训练（PCP）消毒和灭菌抗生素的应用个体原则医护人员的防护,2023/5/9,Dr.HU Bijie,130,人人参与，科学管理,谢 谢!,
