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1、骨关节炎是一种最常见的关节疾病,概念流行病学病因及机制诊断及鉴别诊断治疗,骨关节炎(osteoarthritis,OA),以关节软骨进行性损害(变性、破坏及骨质增生)为特征的一种慢性关节退行性病变。,定义,软骨破坏,骨质增生,又称骨关节病、退行性关节病、骨质增生除关节软骨损害外，可累及整个关节（包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜和关节周围肌肉）典型临床表现为疼痛和僵硬，长时间活动后尤明显,定义,骨关节炎的分类,国际骨骼关节会议分类原发性：病因不明者，即特发性继发性：有明确致病因素，如炎症后（性）关节炎、代谢性关节炎、创伤后关节病、关节结构病变等据关节受累部位分类局限性：局限于某一部位，如膝、髋、
2、手等全身性：三个以上关节受累据是否伴有症状分类症状性：常伴关节炎症无症状性：仅有放射学改变，常无关节炎症,临床常说的骨关节炎主要指原发性,好发部位 频繁使用的关节,手 足 膝 髋 脊柱 其他,流行病学放射学膝OA,60岁以上女性,42.8%60岁以上男性,21.5%,Zhang Y,et al.Arthritis Rheum 2001,44(9):2065-2071,主要发生于40岁以上人群，女性多见,北京膝OA：,林锦洪，等.中华风湿病学杂志 2005;9(12):718-720,广州膝OA：45岁以上,54.5%,上海膝OA：40岁以上,44.6%,Du H,et al.Rheumatol
3、 Int 2005;25(8):585-90,流行病学症状性膝OA,60岁以上女性,15.0%60岁以上男性,5.6%,Zhang Y,et al.Arthritis Rheum 2001,44(9):2065-2071,北京膝OA：,林锦洪，等.中华风湿病学杂志 2005;9(12):718-720,广州膝OA：45岁以上,9.6%,上海膝OA：40岁以上,7.2%,Du H,et al.Rheumatol Int 2005;25(8):585-90,Dai SM,et al.J Rheumatol,2003;30(10):2245-51,15岁,4.1%(95%CI 3.64.6%),男:
4、女=1:3.3,流行病学中西方比较,Felson DT,et al.Arthritis Rheum.2002;46(5):1217-22,65岁，膝OA,Zhang Y,et al.Arthritis Rheum 2001,44(9):2065-2071,症状性OA,症状性OA,放射学OA,放射学OA,膝内侧OA,膝内侧OA,膝外侧OA,膝外侧OA,Prevalence rate(%),北京 白人,男性,女性,流行病学中西方比较,65岁，手OA,Zhang Y,et al.Arthritis Rheum 2003,48(4):1034-40,症状性OA,症状性OA,放射学OA,放射学OA,MC
5、P症状OA,MCP症状OA,MCP放射OA,MCP放射OA,Prevalence rate(%),北京 白人,男性,女性,流行病学中西方比较,Nevitt MC,et al.Arthritis Rheum.2002;46(7):1773-9,6074岁，髋OA,Prevalence rate(%),北京 白人,男性,女性,放射学OA,放射学OA,0.8%,0.8%,4.2%,3.6%,G1,G3,遗传,G5,G4,G6,G7,G8,G2,E1,E3,环境,E5,E4,E6,E7,E8,E2,病因,病因,高 龄：软骨结构改变、弹性下降；软骨细胞的合成功能 下降，关节保护组织退行性变机械负荷：过度
6、使用、肥胖、股四头肌力量薄弱，形状异常、关节松弛、职业因素致关节磨损女性：累及关节多，患病率高，围绝经期雌激素下降后尤明显，已证实软骨细胞有雌激素受体营养：维生素C、E等的抗氧化活性可消除细胞代谢过程的氧自由基及ROS，在软骨修复中起作用遗传：可能是多基因异常而非单基因缺陷骨密度：骨密度与OA关系的研究结果不统一,BMD增高是OA发生的危险因素,1972年，Foss and Byers首先报道髋部骨折者较少患有髋OABMD较低者，髋部骨折发生的比例增高BMD较高者，髋OA发生的比例增高因此，OA与骨质疏松的发生呈负相关 Foss MVL,Byers PD.Ann Rheum Dis 1972;
7、31:259-64,But 另有研究发现,椎骨OA患者的BMD增高不仅在病变部位，远离病变部位仍增高 腕掌和掌指关节OA患者中四肢骨量明显比正常人高，膝OA患者和指间关节OA患者无 该关系 BMD值与症状性手OA的发生无相关性BMD增高与骨赘形成相关，但与关节间隙狭窄不相关,Hart DJ,et al.Arthritis Rheum 2002;46:92-9,可能是OA部位与所选测定BMD部位不同所致,骨关节炎的发病过程,骨关节炎的发病过程,骨关节炎的发病过程,骨关节炎的发病过程,OA是软骨细胞，细胞外基质及软骨下骨三者之间分解和合成代谢失衡的结果生物力学、生物化学、炎症及免疫因素均参与发病过
8、程,OA实质,软骨细胞合成胶原和蛋白聚糖减少软骨细胞和滑膜细胞产生蛋白水解酶增加炎性介质及调节性细胞因子作用软骨细胞凋亡、衰老,发病机制,骨关节炎是炎症性疾病,退化性细胞因子：IL-1、TNF促合成代谢生长因子：IGF-1（胰岛素样生长因子）、TGF-、BMP-2、BMP-7(骨形成蛋白)滑膜、软骨及其他组织的抗炎或调节性细胞因子,OA是一种自身免疫病吗？,Niebauer GW,et al.1987,犬OA模型 血清抗I型胶原抗体阳性率53%，抗II型胶原抗体56%滑液抗I型胶原抗体阳性率91%，抗II型胶原抗体88%Nishioka的研究组致力于寻找OA的自身抗体 2001，血清抗CILP
9、，OA 10.5%，RA 8.0%2001，血清抗osteopontin，OA 9.5%，RA 13%2002，血清抗YKL-39，OA 11.1%，RA 11.8%2004，血清抗磷酸丙糖异构酶，OA 24.7%，RA 6%2004，血清抗fibulin-4，OA 23.9%，RA 8.9%,疼痛：最主要症状，活动时加重，休息后减轻晨僵：关节胶化现象，时间短，30分钟关节摩擦音：多见于膝关节，软骨破坏、关节面粗糙所致关节活动受限：活动范围逐渐减小以至固定于某一姿势，关节周围肌无力时可出现活动度过大，提示病情进展,临床表现 症状,压痛和被动痛关节肿胀关节活动弹响关节活动受限关节畸形,临床表现
10、体征,Heberden结节,X线检查,膝OA,髋OA,Kellgen和Laerence评分标准,B超检查,在早期诊断中占优势，早期OA软骨表面毛糙，超声显示为病变区回声增高，软骨变薄或局部微隆起可显示软骨低回声带模糊、消失，半月板撕裂、变性，髌腱炎、肌腱炎无法穿透骨质，对软骨下骨的变化无法显示和X线综合利用，可提高OA早期诊断率,戴生明,等.第二军医大学学报，2002,23(1):108-9,B超检查,戴生明,等.第二军医大学学报，2002,23(1):108-9,CT检查,与X线类似，可进一步显示骨质结构破坏的细微改变主要诊断骨质的改变及关节腔的病变，可三围重建更直观反应骨骼立体结构主要用于
11、脊柱关节炎的诊断,磁共振检查,关节镜检查,实验室检查,常规检查：血常规、免疫复合物、血清补体、RF、ANA等，一般正常炎性指标：大多数患者ESR、CRP正常，症状加重时可一过性升高，ESR一般不超30-35mm/h，50需警惕合并其他疾病生化标志物主要包括反映软骨合成及分解代谢的物质，至今未发现可诊断OA的特异标志物,反映软骨破坏的生物学标志,II型胶原片断(C端肽和N端肽)尿C端肽含量可反映软骨受损程度蛋白聚糖的降解产物粘多糖(GAG)血清、滑液中GAG含量可用于判断病情活动，检测方便、重复性好血清和滑液中软骨寡基质蛋白(COMP)目前应用最多的关节软骨标志物，血清COMP升高与OA进展有关
12、硫酸角质素抗原(如5D4抗原、AN9P抗原),反映软骨合成的生物学标志,II型胶原前肽(PIICP、PIIANP、PIIBNP)滑液PIICP升高与OA的放射学进展相关 血清PIIANP降低提示OA软骨的修复缺失软骨源性维甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关硫酸软骨素非胶原蛋白YKL-40,滑液检查,滑液量增多，轻度炎性改变，透明淡黄色（偶浑浊或血性渗出）白细胞计数轻度升高，多在2.0106/L以下，淋巴细胞为主；白蛋白中度增高，LDH增高，葡萄糖含量同血糖可发现软骨和（或）骨碎片,诊断,一般依据临床表现及X线诊断，排除其他炎症性关节病目前采用美国风湿病协会(ACR)修订的诊
13、断标准，该标准对区分OA和炎性关节病意义较大，对OA早期诊断意义有限EULAR于2009、2010年分别制定手OA、膝OA诊断推荐意见，该建议利于OA早期诊断,鉴别诊断,类风湿关节炎强直性脊柱炎银屑病关节炎痛风性关节炎感染性关节炎,去除危险因素，预防发生发展控制症状，改善生活质量延缓关节损伤的进展 抗炎治疗 软骨保护 免疫疗法 基因疗法,改善病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs,治疗,骨 关 节 炎 治 疗 概 要（多学科综合治疗）,非手术治疗,手术治疗,非药物治疗,药物治疗,病人教育自我保健心理辅导减肥关节活动度训练肌力强化训练辅
14、助支具物理疗法职业疗法针刺疗法,口服止痛药NSAIDs阿片类氨基葡萄糖双醋瑞因 关节内注射激素透明质酸外用,关节清理术关节镜截骨术骨软骨移植术软骨细胞移植术人工关节置换术,干细胞组织工程基因治疗,非药物治疗,社会支持 教育 辅助设施/矫形器 减少负重 热疗 肌力训练 活动度训练,文明的支撑 Blount,1956“Dont throw away the cane”,膝、髋骨关节炎最有效的治疗是减肥超重的骨关节炎患者减掉至少5的体重后，将会明显地减轻身体残疾。减轻10大幅度地改善身体残疾,保罗布兰德医生说，“疼痛是上帝给人的礼物”从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用。适度的病
15、人能接受的疼痛是有益的,让病人了解和接受自己的疾病比治疗更重要,药物治疗-控制症状,对乙酰氨基酚：首选，最安全，不良反应有胃肠道反应、皮疹、肝肾毒性NSAIDs：抗炎、止痛、软骨保护，使用时必须评估患者胃肠道、肝肾、心血管疾病风险，首先应用最低有效剂量阿片类镇痛药：中枢性镇痛，用于中重度患者及对NSAIDs有禁忌者，有曲马朵、右丙氧酚、可待因，后两个有成瘾性，一般不单独使用注射类药物：糖皮质激素、透明质酸，控制症状同时改善疾病进展,膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节腔内注射长效糖皮质激素膝关节最常用，单次剂量相当于强的松50mg缓解疼痛疗效良好，持续2-3周，短于HA的疗效去炎松的效果稍优
16、于倍他米松(持效4周)不良反应轻微间隔3个月，4次/年关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。,Altman,et al.J Rheumatol.1998;25:2003.,关节腔内注射糖皮质激素,Bellamy N,et al.Cochrane Database Syst Rev.2006;(2):CD005328Arroll B,Goodyear-Smith F.BMJ.2004 Apr 10;328(7444):869,适用于对非药物治疗、止痛药无效、对NSAIDs有禁忌者增加滑液的润滑作用减缓震荡、镇痛增加内源性透明质酸合成水平，减少软骨蛋白聚糖降解维持关节腔
17、的内环境,恢复关节液的粘弹,保护滑膜细胞抑制炎症,E.A.Balazs(1982)in Disorders of the Knee,J.B.Lippincott,透明质酸,关节腔注射HA的荟萃分析,软骨保护剂减少软骨降解、增加软骨合成具有改变结构,阻止疾病进展的药物延缓病变进展,宜早期长期应用,药物治疗-改善病情 DMOADs,X-ray 分级和治疗反应,改变病情药物-硫酸氨基葡萄糖,1969年第一个被认为可改变OA病情的药物口服制剂，至少90%被吸收，吸收后4小时达到关节软骨对软骨有特殊的趋向性，并由软骨细胞结合到蛋白聚糖，再分泌到软骨细胞外基质,硫酸氨基葡萄糖作用机制,关节软骨的天然成份合
18、成GAG和HA的特异物质和刺激物,增加特异性 II型胶原的合成抑制破坏关节软骨的酶,抑制氧自由基产生,阻断OA的病理过程不依赖抑制PG的抗炎止痛作用逆转IL-1对软骨代谢的不良影响,盐酸氨基葡萄糖与硫酸氨基葡萄糖在胃内转化为游离的氨基葡萄糖，没有证据表明二者之间有疗效差异国外的临床试验，氨基葡萄糖的剂量均为1500 mg/d，国内往往应用剂量不足奥泰灵(进口盐酸氨基葡萄糖)，750mg/粒 每日两粒，服用方便,美国医学会杂志JAMA,慢性下背痛（LBP）伴退行性腰椎骨关节炎（OA）患者，与安慰剂相比，口服氨基葡萄糖在6个月和1年后不能减轻其疼痛相关残疾，副作用和安慰剂相当，2010年1月服用含
19、葡糖胺和软骨素的补充剂以减轻髋骨和膝骨骨关节炎疼痛，2011年9月,在细胞膜减少细胞膜表面表达IL-1R的数量在细胞膜内抑制IL-1转化酶的活性，减少IL-1前体向有活性的IL-1转化抑制IB的磷酸化、脱落，从而抑制NF-B的激活,双醋瑞因(diacerein,安必丁),作用机制,Dougados M,et al.Arthritis 11:2539-2547,双醋瑞因 减缓影像学(JSN)进展,强力霉素治疗膝OA,四环素类似物，抑制MMP可减轻关节间隙狭窄的进展速度不减轻关节疼痛主要不良反应有恶心、消化不良、光过敏、念珠菌阴道炎、尿路感染,Brandt KD,et al.Arthritis R
20、heum 2005;52:201525,431个膝OA病人参与，随机、安慰剂对照，强力霉素100mg，每日2次，30月，关节疼痛加重者的比例少于对照组,维生素A、C、E有潜在的抗氧化作用，调节炎症反应维生素D通过对骨的矿化和细胞分化在OA发挥作用维生素A、D是细胞成熟和分化的基本成分，并参与骨发育和维持上皮细胞的完整性维生素C参与胶原产生及葡糖聚胺糖的合成,维生素,外科治疗,关节镜关节清理术关节置换关节融合关节成型截骨术,WOMAC指数Lequesne指数膝骨关节炎状况评分澳大利亚/加拿大手骨关节炎指数其他：足踝部状况评分、髋骨关节炎状况评分、手关节功能指数,评估,O A,T,H,A,N,K,S,
