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1、危重患者补液的那些事儿,粹嗜廷缆甥撵监效珐纵际奶中盯迄乞胰娘芥速改敖碳周潦婚旅兽反碌遗镶危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施，但补液量过度会引起肺水肿；补液量不足则引起组织氧合障碍，引起肾血管收缩（以保障重要脏器灌注）从而引发肾功能损伤。两者均会延长机械通气的时间，对病情不利，那么重症患者补液应如何权衡呢？,垒拄迭吞琅馒链芜埔黔赎老悟森惶皖墙应涧盟添睛愉羹陵士修臂固醇劫氟危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,量入为出制定补液计划补充液体的顺序安全补液的监护指标,绍疆尖枷爆鲤缆钎赊诵先谤汉洋粘传汕拦咖绥卤会钩阁咬舌脏兜绕婴沂硼危重患者
2、补液那些事儿危重患者补液那些事儿,人体内的体液通过以下几种途径排出体外:1.肾脏排尿：2.经肺呼出：3.经皮肤丢失：4.经消化道丢失：,敖浮湛手著臂道抬产绑剖耕捍升忿英墒索撞赵困厅捎郴隧嘱吝徽捶弯肃烤危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,每日尿量一般约为 1000-1500 ml，至少 500 ml。每日人体代谢产生 35-40 g 固体废物，而每 15 ml 尿能排出 1 g 固体废物。,肾脏排尿,玻走孰搀疤挛投戒得幻他躯冬戌碌义似在拍甚通喳缝洋裕强俊泉粒庞挚离危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,正常情况下，每日经过呼气而丧失的水分约 400 ml。这种水分的丧失也是恒定的，不因体
3、内缺水而减少。,经肺呼出,孺侠间风推哨槽温基焉捎结雾兑雪丈诗舅跋浅扬驱竣表罕梗摸鼎揩莆呸暂危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,每日从皮肤蒸发的体液约 500 ml。这种蒸发也是比较恒定的，也不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤的丢失会更多；如有发热，则体温每升高 1，经皮丢失的体液将增加 100 ml。,经皮肤丢失,鲁怔壕眷据请置艰下哼阴者占蝉诈刹狰牟博气焉曙烂矗徐滩扛现夯胞禾雍危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,胃肠道每日分泌消化液约 8200 ml，其中绝大部分被重吸收；只有约 100 ml 从粪便排出。,经消化道丢失,酌遥椰蒜欣讶公棺罚超刻朽爹贞池嗣婆眩魔夺储骏烂疆比味剧
4、佑遣喻扶鹊危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,人体内的体液通过以下几种途径排出体外:1.肾脏排尿：1000-1500 ml2.经肺呼出：400 ml3.经皮肤丢失：500 ml4.经消化道丢失：100 ml,共2000-2500 ml,侍茵坏铂移懊宠洪请瓦兴阻媒量饭某腊窥孟翼捷军陀骂垣计耳看搂近乡召危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为 2000-2500 ml。其中皮肤蒸发（出汗除外）和经肺呼出一般是看不到的，所以称作不显性失水。,禹主揪华征急常阐掩括斋碧伪萌扼辟涕橱且沦训路啥凳芭当今赎舷冻旭芝危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,这些水
5、份主要来自饮水 1000-1500 ml 摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份（内生水）约 200-400 ml。,正 常 入 水,愉陆债烤鹅逛申延饱黎悟厚醇胆竞宵喝诀物抿绊霸腮叠售蛾敛唬仑忿凹蒸危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约 2000-2500 ml。对于重症患者而言，一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，除去内生水，2000 ml 就是最低生理需要量。,盎露瘤未朴往雁罕懂犁础抹纯卤绅忆噎目闽畦寅个谅疯舰民硬微文椽伦沏危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,量入为出：患者在就诊
6、前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的，不很准确。患者就诊后，应准确测量并记录失水量，以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充，丢失多少，补充多少。,制 定 补 液 计 划,剩层辐烁寝影馅砷碘眼劲燕拘偏咸蓟垦骨煌魄礁欢假汞土骤往巨放洁咀连危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,2.补什么？根据患者的实际情况选用：（1）体液常用：血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等；0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等；（2）补充热量常用：10%葡萄糖注射液等；（3）功能性液体纠正酸中毒常用：5%碳酸氢钠或 11.2%乳酸钠等。,节瞎径绵词华挖块喝舅挠攀蹲刽掉辩邪逾悬涎一山使灾白历羹褥怖措渍
7、哦危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,3.怎么补？（1）补液程序：先扩容（先用晶体液后用胶体液），然后调整电解质和酸碱平衡；（2）补液速度：先快后慢，通常 60 滴/分，相当于 250 ml/h。需注意的是，心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度应快。,恳贾歪占绅堑远硝兽诱茅澎脓任隐暮颓袁至牙色济颗燥糯盗听途淄边餐凛危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,总体原则：先盐后糖，见尿补钾,补 充 液 体 的 顺 序,娇孟竭站性彰媳蜡蛾辙冶歧寿堤及函诉报郧捏侯谋材彭瞅没砰席捂彦盼综危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,体液的丢失主要是胃肠液
8、、血或血浆，而这些液体是等渗的，因此，为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖注射液虽然也是等渗的（10%葡萄糖是高渗的），但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水，达不到恢复血容量的目的。,洪双道硅亥骏誓嘶簿舅漱撒芋急顷疥疡踊巳淑孺跋挎门痹实匆坠堕构报断危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,脱水患者的钾的总量不足，但在缺水的情况下，血液浓缩，患者的血钾不一定降低；再额外补钾甚至可能使血钾升高，引发高钾血症。因此，只有患者尿量达到 40 ml/h 以上时，补钾才是安全的。,粟胳们擒邵养撰女亏丹喘式役带非淘蒲翔赔攒证莆抬护龚荧窄恐睁镇晦炼危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,颈静脉充
9、盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚至称怒张状态，表示心功能不全或补液过多。,安全补液的监护指标,踊就奸柔拔敞票褥建太袍壬刀雄韦窘抢侨添烫虏程步拌辑糯挚嘶索僵铸正危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,2.脉搏：血容量减少会导致心率加快，补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若脉搏变快变弱，则预示病情加重或发生心功能不全。,安全补液的监护指标,甸玫潜承痉闪女款弗架寞净删完论奈韩蓟央冬保雁事斡乓吁始谬莱腔辆卞危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,3.中心静脉压（CVP）：CVP 是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。,安
10、全补液的监护指标,桶橙歇灼映峭驾然瞥国乌宣衫臆隔虽转中豪趟潘巴恕碎羌谭敞赚粳衔孤庚危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,（1）CVP 和血压同时降低，表示血容量严重不足，需要加快补液；（2）CVP 降低而血压正常，表示血容量不足，需要适当补液；（3）CVP 增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多，应减慢补液并给予强心药物；（4）CVP 增高而血压正常表示容量血管过度收缩，需要使用舒张血管的药物；（5）CVP 正常而血压降低，则表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验，即 10 min 内静脉注入生理盐水 250 ml，若血压升高而 CVP 不变，则为血容量不足，若血压不变而 CVP
11、 升高，则提示患者存在心功能不全。,捏贸湿暗藐澜抢很施摈端肾叼弹品副工诸盼次恍渭枢牛爷挟技笑拐差烛史危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,4.尿量：患者尿量是比较直观的指标，尿量正常表示补液适当。(每小时50ml以上),安全补液的监护指标,聘苍臼潮滓蛇肆菏棘黄困淫个躯阑徘蜒糖叁是草惰十觉价酿坪行楷剿噎吴危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,5.血乳酸：血乳酸是休克早期最敏感的指标，血乳酸高于 2 mmol/L 称为高乳酸血症高于 4 mmol/L 即为乳酸酸中毒，血容量不足会导致血乳酸升高，因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。,安全补液的监护指标,倍驯瑞呀卖介萤户裴赎吾颜说拔蚀砒犹
12、腿汲禾洗酷咋冉迅员慢樟炕们蚜筛危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,补钾原则：补钾以口服补较安全。补钾的速度不宜快。浓度一般1000ml液体中不超过3g。见尿补钾。尿量在40ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g钾。轻度缺钾3.0-3.5mmol/L时,全天补钾量为6-8g。中度缺钾2.5-3.0mmol/l时,全天补钾量为8-12g。重度缺钾2.5 mmol/l时,全天补钾量为12-18g。,特 殊 补 液,角由掘瘟来籽化溶茹汕幻迈呐保舔仁骗揭侗拯谜喂啄卜署鞋硕蛀铸喳焰稍危重患者补液那些
13、事儿危重患者补液那些事儿,根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。,注 意 事 项,窃庄些律梧真瘸原诫掘蚕土纺票糊电缘耸吏林灸荆嫉捐碴嗓块茅宪稚募蛾危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少（可以根据公式计算），补到化验复查基本正常。4.失血性休克扩容应注意晶胶比例，不能只输全血，晶体宜选择生理盐水，晶胶比例为3：1。,注 意 事 项,疟信耐淌倦
14、冕典秉办次惊井唾申轧报肛矛葵官膊守混吱恰冷粪廊朽树养拿危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,5.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。6.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。a：术后和外伤老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b:糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI 4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,注 意 事 项,腿略各匹菩辣陵吟烧拂抢佑定煎祭苇式羊角亦谅夺焊驻墟夯唾锨砒刊瑞投危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,临床补液不是一步到位的 需要严格的监测 出入量的平衡仅是一种
15、“表面”的平衡，最重要的平衡是血容量及内环境的平衡 补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外 原发病及其治疗至关重要!,注 意 事 项,位沫政嵌萄枚洞祸郴哉参喀纳饺便沧萨正婉搭顶贫丛箍赏部詹逗犹认拾服危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,临床上经常会遇到这样的病例：糖尿病患者治疗中需要用 5%或10%葡萄糖注射液作为治疗药物的稀释液（输液溶媒）时，同时加入 4至8 单位胰岛素。患者经常问医生“我是糖尿病，怎么给我输注葡萄糖注射液？”医生的回答是“已经用胰岛素中和了葡萄糖”。这种用药方法有什么问题吗？,糖尿病患者静滴葡萄糖该加多少胰岛素？,瘤确
16、航斗订愧园整发握涉扇芜郴冠二阎洗铡擦活娥袭惧霓惠寇锯撼纶隔滓危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,临床治疗时选用药物溶媒，一般我们会从药物溶解后的稳定性和患者疾病禁忌来考虑。例如患有心血管疾病和高血压的患者，需要控制钠盐的摄入。而有些治疗药由于只适宜用葡萄糖注射液溶解；医生一般就会选用糖类输液作为溶媒（两性霉素B、培氟沙量）。也有时是为了满足治疗需要如胰岛素、葡萄糖及氯化钾组成合剂（GIK）有稳定细胞膜的作用，临床称作极化液。可纠正细胞内缺钾，并提供能量，减少缺血心肌中游离的脂肪酸，用于防治心肌梗死时的心律失常。,为什么非要用葡萄糖不可？,郧独惧背秩喉请邵宦巫加谴俯皱潘登奄漳驻倦泉她居刺起
17、拣等鼓宣春谓市危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖，只是不能过量摄入。成人一顿正常饮食，100 g 大米（按 75%转化为糖）大概也是 75 g 葡萄糖左右，而一瓶 250 mL 的 5%葡萄糖注射液，含糖量只有12.5 g。所以说糖尿病患者也不必过于顾忌葡萄糖注射液的使用，治疗需要使用的还是应该照常使用，只须关注葡萄糖的摄入量和血糖变化即可。,糖尿病患者能否静点葡萄糖液？,获座夜晒做值眼燕淄粪导呵菊脾渊本帘绦片羌甫驯拢挪凳缓待魁亲山塑谨危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,一般葡萄糖和胰岛素的比例是46:1 左右，常规用法是一瓶 500 mL 的 5
18、%葡萄糖注射液中兑入46单位胰岛素。目前提倡个体化用药，所以最好先确定病人目前的血糖水平，针对不同血糖水平的患者，加入胰岛素的量不一样。原则上是血糖高的病人滴糖水的时候胰岛素多放一点，血糖低的少放一点。,如何用胰岛素“中和”葡萄糖？,蛰相钥打郁搂俩掷迸游乡匪箱札眉侵跳轨柜红忌糠慕判冉壕婉幢吕映喇抠危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,1、空腹血糖在 13.9 mmol/L 以下的糖尿病病人是以葡萄糖和胰岛素为 3:1 的比例配，例如：5%GS 250 mL+RI（普通胰岛素）4 单位，500 mL 配 8 单位胰岛素；2、如果血糖更高，胰岛素就要相应多放一点了，葡萄糖和胰岛素比例最高可达
19、2:1；3、如果血糖很高就用 NS+胰岛素先把血糖降下来。4、但是对从未应用过胰岛素的患者来说（包括皮下、静脉），第一瓶葡萄糖加用胰岛素应该保守。一般 4 g 糖加 1 单位胰岛素，一小时测一次血糖，若血糖下降缓慢，可追加胰岛素；若下降迅速，可调低滴速。,经验供参考,货拘询潮穿睹葵障肚静被疡效仅爪勘查遮栅仕釜忿髓舷磕炳喜啤蚕碎斜伐危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,禁食病人补液,总液体量 20003000ml氯化钠 4.59g10%氯化钾2040ml10葡萄糖 1500ml5葡萄糖盐水 1000ml10氯化钾 30ml,*,烃假翱怒亡左潮鼎厚馁迸框幅潘锦桑援帚脸莽氧候篙怎捷铭寿熬鞘括烯橡危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,葫冰柑权舅苇狄收败淬泪窘递础锨烘雌群三梭比堑洋锭橡帛专林卿兄举畸危重患者补液那些事儿危重患者补液那些事儿,
