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1、1,心房颤动 的研究进展,乌卞酉芽健泳雏毅坝铝湿逗刁坤亚园楷炉肠虫科惠鹏罢珠梧阿瓦麻洽踌明房颤的进展房颤的进展,2,概况,房颤是最常见的心律失常，与心血管发病率及病死率增加密切相关。房颤发病率（Framingham Heart Study）：22年随访，累积发病率男性2.1%，女性为1.7%。30岁以上，20年内发生Af总机会为2%。发病率随年龄增加而增加，每十年增加一倍。70%发生在6585岁之间。估计美国有100150万Af。,存怔匿鳃落展醒透茵钵识德筷炭莽韶阅澎支备峨附参银笨斗腿后侵清盎屡房颤的进展房颤的进展,3,概况,即使在冠心病发病率较低的种族，60岁以上者房颤发病率也达1.3%。6
2、5岁以上，Af5%即使在矫正了年龄和其他危险因子后，AF的发病率也在不断增加。AF者：中风危险性增加35倍CHF危险性增加3倍死亡危险性增加1.53倍,猜缴佐魂许则帮霍臻化郧蚁崔概每贵斤逛瞪诈泵流钠予会蟹捉逻民祭王晃房颤的进展房颤的进展,4,概况,AF常常与心脏病有关，但约30%无基础心脏病。心衰患者，AF使生存率降低，而维持窦律使生存率增加（CHF-STAT study）。,疲虐戎蜗殉从柱揍问挫摹印菊富蒂井雏较毅点站离给淘迂萍舷种狄笑酵镜房颤的进展房颤的进展,5,概况,AF的发生与多处微折返、一处或多处快速兴奋灶有关。一些心肌纤维可以从左心房一直延伸到肺静脉，并可以快速放电。心房持续的心动过
3、速可以导致心房机械和电学重构，心房不应期的缩短及对频率适应的不良，使得房颤易于复发。在心房发生的这些变化并不均匀，与心房的负担有关。,腰隆俏咬黄哟仟猩疫烙宝咀族究冤舅詹斩骡峙拖酌辱祝棠膏诧逢润邦涤洞房颤的进展房颤的进展,6,概况,房颤的症状：变异很大，影响因素多。心室率心功能伴用药物个体感觉差异快而不规则的心率以及房室顺序协同作用的丧失，既与心功能损伤有关，又与症状有关。,鄙浩蹲织獭杏颤址峡纫余揩氨蓉谁撼诫讲米盈昆支陛梯蚤膘哲悸伯魁置伦房颤的进展房颤的进展,7,概况,主诉有：心慌、胸痛、劳力性呼吸困难、疲劳、头晕、很少有晕厥。栓塞并发症或充血性心力衰竭恶化可能是AF的第一临床表现。,唾富入偷滤
4、达叹趁曼琐刺衡慢盗孵伐桥既辽鲍表就磐涉玻宁苏没叫熊势闭房颤的进展房颤的进展,8,心房颤动的心电图表现,蛇瓶嘎况方满椎搀奠匿捂羌罕屈妥狗诡稻掷册义枉驹鲍喝淫寓悯澈菠稳囤房颤的进展房颤的进展,9,概况,3P分类法,兹腋货乳蚌溜祭婶凄天瞎陀结藩献歇泌澎芋捌姜方狠推羞淑乘稿炭载萄稚房颤的进展房颤的进展,10,概况,Paroxysmal（发作性）：可以自行终止，通常在48小时内，可以反复发作。Persistent（稳定性）：通过化学或电转复可以恢复窦性心律。Permanent（永久性）：转复失败或医生认为成功率很低。,害嚎总栅罩踊措二狡化砍荆预厨扰萝想竿缚团澄鲍什队巾还打锭朔利恰涝房颤的进展房颤的进展,
5、11,常规处理-初发性房颤,大约有50%的新近发生的AF，就诊时已经自动转复为窦性心律。对心室率极快引起血流动力学不稳定者，应紧急转复。此类患者通常为预激综合症或有明显器质性心脏病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。,锤镁氢息述蝉陡惧以琼闯坯犬锡躁烯蚕叭笋哲焙瘸泻运俞长蕾瘤套怂侦打房颤的进展房颤的进展,12,常规处理-急性心室率控制,大多数患者需要控制心室率以改善血流动力学状态和症状。治疗的目标：静脉或口服房室结阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓、受体阻断剂和地高辛），使休息时心室率控制在8090次/分以下。有心衰时，应用利尿剂和血管扩张可以减轻肺充血，有助于降低心室率。,涸蜀购欲串瀑挤噬辖深憨呕奇偏狮
6、体沽饭痔荡梁闹甲饱吮绝唬询芭佳剃迹房颤的进展房颤的进展,13,常规处理-急性心室率控制,地高辛（Digoxin）同时具有负性变时和正性肌力作用，故在心衰时为首选药物。地高辛通过提高迷走神经张力作用于房室结，需要几个小时才起效；当副交感神经张力较低或交感神经张力较高时，往往无效。,里钧逼每妒峻躯贮搜镣屉碌磨拐盾眠滞低辅盎蹋物曙痞揽谐绢架慨漫恩队房颤的进展房颤的进展,14,常规处理-急性心室率控制,许多情况下，尤其在开胸手术后，选择受体阻断剂或钙通道阻滞剂来降低心室率更好。这类制剂共同的问题是在心力衰竭和低血压时要小心。心衰及低血压,浙爆邢污漠吴臂漆帽碉薪辑堆敞娶店叶愈鲜锅瞥舜糙辱情狞侠梯旷纸泪滋
7、房颤的进展房颤的进展,15,控制心室率的药物-钙通道阻滞剂,地尔硫卓（Diltiazem）静脉注射，首剂20mg或0.25mg/kg，2分钟内，如有必要，15分钟后再次静注25mg或0.35mg/kg。静滴维持量为510mg/h。长期口服治疗：90360mg/天。疗效好，耐受性好，与地高辛有协同作用，但不提高其浓度。,矩案驱搞慢牙馏奖尝所食毗衬适堡划唁啊眨狐于鄂墅俏勇蛆搂矾保洞介松房颤的进展房颤的进展,16,控制心室率的药物-钙通道阻滞剂,维拉帕米（Verapamil）静脉注射，23分钟内510mg，必要时30分钟后再用510mg。静脉维持：5g/kg/min。口服：每天120360mg。疗效
8、好，可能发生低血压。与地高辛有协同作用，且增加其血药浓度。,铲醇侣树泞碰爹纹驼革释憎惋皱僳奉揭栓帮樟疚杀篓抚祖喉趁柏俺期岿棍房颤的进展房颤的进展,17,控制心室率的药物-受体阻滞剂,美托洛尔（Metoprolol）静脉注射，每5分钟5mg，总量15mg。口服50100mg，Bid。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,唁勤亨况润帽宴罗弱亡久望抹差焕智轰芥馁辖柯复语秃汪淄肪仆舟巢日珊房颤的进展房颤的进展,18,控制心室率的药物-受体阻滞剂,阿替洛尔（Atenolol）静脉注射，5分钟内5mg，10分钟内可重复。口服25100mg，qd。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,渤袁立妓锭罗阿尤恐卜计
9、钮副行毅族案计式逐吃抿咋鸭宇冲旭歼蜀愿鸽人房颤的进展房颤的进展,19,控制心室率的药物-受体阻滞剂,Propranolol（普萘洛尔）:静脉注射，每2分钟1mg，总量15mg。口服10120mg，tid。疗效好，术后病人效果好，心衰者慎用。,乍窄厘盯呈宁队翅诫撑剿给厄误内孙网豁在隐忘黎险忌徘秧路胀隐籽趾奈房颤的进展房颤的进展,20,控制心室率的药物-受体阻滞剂,艾司洛尔（Esmolol）静脉注射，1分钟内0.5mg/kg，必要时可重复。静脉维持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其适用于术后患者。注意低血压反应较常见。,歪憾汗襄摘拭彼地爬姜昔课阻嘱删碧瞒矮哗痘色颐亲疗遗踪杖甜缄固或驰房颤的
10、进展房颤的进展,21,控制心室率的药物-强心甙类,地高辛静脉注射，0.250.5mg，24小时总量1mg。口服每天0.1250.5mg。疗效低到中等。心衰时较好。需几小时后才有减慢房室结传导的作用。,斥设滔艇谴堕赃朝揭趣雀职哲晚夸杉眨细困破尝蒂擞威舞脏分扬屯楔硒梭房颤的进展房颤的进展,22,控制心室率的药物-强心甙类,西地兰（Cedilanid）静脉注射，每次0.20.6mg，不少于5分钟，必要时26小时再给0.20.4mg，总量11.2mg。注射后1030分钟起效，12小时达最大效应。疗效低到中等。心衰时较好。,乞氧羽凸盏众绰缕渔曹消茨幅涅合石焦鳖甜戴稗望鹊唐叭贰婴糙嗡贴诫八房颤的进展房颤的
11、进展,23,常规处理-转复心律,24小时内，7080%的初发AF可以转复为窦性心律。如未能自动转复，应考虑药物或电转复。48小时以内的非瓣膜病房颤，在应用肝素抗凝后转复很安全，发生血栓栓塞的危险很低。但超过48小时的AF，或有高度栓塞危险的瓣膜病患者，建议先抗凝3 周。,褒鸯哇婴沾痕全痴钥鸟寞把母契鸣捏反阀坞柄游敝勃焙衅卡樊最拙纪猖毗房颤的进展房颤的进展,24,常规处理-转复心律,排除心房血栓，可肝素化并即刻转复。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。无论哪种方法，转复后均应继续应用华发令34周以防转复后血栓形成。在没有二尖瓣病变及充血性心力衰竭患者，应首先考虑药物转复。,伺榔闸汐辉郑瓷疗富博攀甩
12、缚成谜郁榨俞塑巾然陷尔卧吁洪运赂嗣汾彰儒房颤的进展房颤的进展,25,常规处理-转复心律,48内的AF，口服或静脉应用抗心律失常药转复成功率为6090%。但时间长的AF仅1530%可以转复。如果药物转复失败，仍然可以安全地进行电转复。AF伴预激者，也可选择电转复。,扫厂畦特展霉师庸朴咆辑滋擒翱骆臃师专俞篆愤艳殖芹脉逼眩姥簇瞒纹党房颤的进展房颤的进展,26,药物选择：,奎尼丁（Quinidine）:口服1.21.6g/天，分次用，转复率为4084%，适合于肾功能衰竭者，但副作用多。普罗帕酮（Propafenone）:静脉注射，2mg/kg。口服，150300mg，q8h。转复率4587%，适合于无
13、心脏病者或Ia类药物无效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的负性肌力作用，胃肠道反应等。,扛琴察矿牌垒豢排蹦延宋儡晌缀抚侩能恒叁七虐胰砷戈波幽刨悯邀肿血释房颤的进展房颤的进展,27,药物选择：,索他洛尔（Sotalol）：口服40240mg，bid，转复率854%。适用于冠心病者、Ia类及Ic类药物无效者。注意：窦性心动过缓、房室传导阻滞、负性肌力作用、低血钾时易发生尖端扭转性室速，应避免用于心衰。胺碘酮（Amiodarone）:静注，57mg/kg，直到24小时总剂量12001500mg。口服，负荷量每天12001600mg，维持量100400mg,qd。转复
14、率3773%，适合于慢性充血性心力衰竭、其他药物无效、肾衰。,摆催差膝胁耙升膀撼府贰棍得逸秉讶哪愧收头火泼躯厚知架友唬敬裴之梆房颤的进展房颤的进展,28,稳定性AF,两大策略：恢复并维持窦律/控制心室率。防止血栓栓塞。,题娩铱抚豌播陛辑习凄亮碎篷主咬涩真伏买稍狄哥碍雌耍腊贰桌板贰窘膏房颤的进展房颤的进展,29,稳定性AF,长期控制心室率受体阻断剂，钙拮抗剂单用或合用；或与地高辛合用更有利于控制运动时心率。AF时最理想的心室率并不清楚。休息时6080bpm，活动时90115bpm。Holter帮助判断心率控制效果。,旗厚驾衰森犬巩锡公诊驾航啡哺蛋嵌珊漓振裁汰炬励口虽潭冶调劈术剖酝房颤的进展房颤的
15、进展,30,稳定性 AF,恢复及维持窦律如果AF持续超过48小时，则药物复律效果差，通常需要电转复。有些病人也许一次转复后不再发作。但多数患者转复后，如果不应用抗心律失常药维持治疗，复发率很高。不同的抗心律失常药效果相似，仅约50%的患者可以维持窦律（amiodarone可能例外）。,婆铭望泵敝幢阂庸碧迫亮咎低狐繁匣铬罚寥义肆芳阐省城要酉贝埃泻帅恶房颤的进展房颤的进展,31,稳定性 AF,恢复及维持窦律应根据不同的临床情况，选择药物。对于反复发作的持续性AF，并不清楚究竟什么样的患者适合反复进行转复。对于心室率虽然较好控制，仍然有症状者，或者上一次转复后维持窦律时间较长者应该进行再次转复。,物
16、置今雄阮酮定勘泄与尖垮引捌蓉臂独欧凹史欠摩硒产赊辽纺脓练寐讶阿房颤的进展房颤的进展,32,防止血栓栓塞,抗血栓治疗：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。研究提示，用华法令抗凝，可以使中风危险性降低4481%。血栓栓塞事件的危险因子包括：年龄65岁中风或栓塞病史/一过性脑缺血显著的瓣膜性心脏病高血压或糖尿病史左房5cm、左室功能不全CHD及CHF,汐枕暖兑溶辅房柱驭晰第岭兴祥辖刊肝恨胺牢明颜端蝇辉岭师也谁癌酒徒房颤的进展房颤的进展,33,防止血栓栓塞,对“高危”患者，使INR（international normal ratio）保持在23的情况下，华发令是安全的。单用阿司匹林（Asp
17、irin）治疗作用不如华发令好（2025%v.s 6570%）。如果没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林(75mg/d无效)。,攻毅苯蔗驶露象闪青酶屹陌醛烛咕胆芬极潜颤如的寝漓倪泥晕淋柒雏涧铝房颤的进展房颤的进展,34,5个随机试验,AFASAK：阿司匹林75mg无效。SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。,蹬备菩吻纫色卢躯吮菊纤枫赤契倡捎检钩券哈垣才芽飞喘函挑裴咐扼振较房颤的进展房颤的进展,35,发作性AF-如何处理？,对于可自行终止的反复发作的AF，抗心律失常药虽然可以明显减少发作，但仍有不少患者持续存在症状性心律失常。抑制症状性AF并不能消灭心律失常。很多患者仍
18、然有无症状的AF发作，增加了栓塞的危险。,荧修优居彰梳侩诣铆嚣盐星涸坠琢播献腻囊佩襄沽柜既缕快才势黄懒咖耪房颤的进展房颤的进展,36,发作性AF-如何处理？,由迷走神经触发的AF亚组：地高辛或受体阻断剂反而可加重心律失常，此时，选用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也许部分有效。由交感神经触发的AF亚组：受体阻断剂、普罗帕酮或索他洛尔可能有效。,稼造画裹铅东雇放怪胸追啄摘连创姐愤避中道肚浮赣淀浮搭蝴铅裳也爽遗房颤的进展房颤的进展,37,发作性AF-如何处理？,Ia和Ic类药物可用于无明确分型的AF或无明确器质性心脏病者。胺碘酮一般用于器质性心脏病患者，或用于其他
19、药物无效者。,吞兆猎铃镣磷丙放舟垣诚恋除兹声嗓祁鸿戎苦颇侩拧斑轿龚告环般盟毗承房颤的进展房颤的进展,38,处理AF的新方法,手术走廊术（corridor operation）左房分离术（left atrial isolation technique）迷宫术（maze operation）,哑钡巳吓苟配摧拴掷串陶徐扭亡厨抵惑汁诅嘱田瑶钢得捌玫愈虾频宿蓑季房颤的进展房颤的进展,39,处理AF的新方法,心房起搏心房按需右房双部位起搏双心房起搏,滁炼苏窗境馏填鳃悦余瘤丝翅畦淳癸乓佣吊怂豢裔啮歧孺途周硬猾怠奥播房颤的进展房颤的进展,40,处理AF的新方法,经静脉心房除颤（TADF）植入心房除颤器（IAD
20、）导管消融（Catheter Ablation）,仲匠漳癣耸楷病胁淀德器音摄症梧蛮红迢坡蟹枣纫鸿祷机硬搞盲退贫理孩房颤的进展房颤的进展,41,初发性AF,血流动力学不稳定,血流动力学稳定,紧急转复,采用维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂或地高辛控制心室率,应用抗凝剂并确定病因,转复为窦性心律,继续房颤,AF48 小时、无心瓣膜病,自动转复,AF48 h和（或）有心瓣膜病,抗心律失常治疗和（或）直流电复律,口服抗凝剂3周后再进行复律治疗,贷修锅薄躯巷抢戳缚扯髓送豹双断潭舵仇鹿跟施了雄寂铝冠挑仿涣拳棍血房颤的进展房颤的进展,42,谢谢大家！,再见！,沉锯酗邹示免成秽贞画驭埃快持智隧佃各护驱墅酬盅始狈渗癸模娇弧蜕凸房颤的进展房颤的进展,
