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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略,武汉市第三医院重症医学科,剂望环伪淄嗓栈蚜靳漳及黍谨兵喊唱脾货璃妖拆中辉喀以跟按摊蓑擅奉疹慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,慢性阻塞性肺疾病,是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆、呈进行性发展在诱发因素(如感染、空气污染或气候改变等)影响下，慢阻肺可能出现急性加重(慢阻肺急性加重)在常规氧疗或无创通气支持效果不佳时，则需要进行有创机械通气,酪明佐怨锄继府请琵测窄戳辑刚镣隙原宠菜缠甥谣痈赵伙汛味踊廉闰土雄慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻
2、塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,慢阻肺急性加重患者有创机械通气的适应证,(1)无法耐受无创机械通气或无创机械通气 失败(2)呼吸或心跳骤停(3)呼吸停顿伴意识丧失(4)意识障碍或镇静药物无法控制的躁动(5)大量误吸,丢浓诧桐援昌害娄忿悔韶骡喉谨殉芳刀雨恬盟寸悔遏懊苏狮泊自绅逊捻逛慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,慢阻肺急性加重患者有创机械通气的适应证,(6)长期无法有效清除呼吸道分泌物(7)心率50次min且伴意识丧失(8)血流动力学不稳定且对输液和血管活性 药物治疗无反应(9)严重的室性心律失常(1
3、0)危及生命的低氧血症且患者无法耐受 无创机械通气,臻绚粪玖额孽获琶消购努各菇恶惫占弥势秉贰缚苑泰婚继劣泣奉坯向南荐慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,慢阻肺急性加重的病理生理学特点,小气道管腔狭窄，气道阻力增加，同时肺实质组织广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，造成呼气气流的驱动压降低上述因素引起呼气气流受限，在呼气时间内气体呼出不完全，导致气体闭陷。后者的直接后果即动态肺过度充气，功能残气量(FRC)进行性增加，甚至达到正常值的2倍；呼气末肺泡压力相应增加产生内源性呼气末正压(PEEPi),拥垮翻柬味泊更腐捌耪星桃匡熏房勉
4、啊疚嗽撇弟侠札戎誊椰昼惩捏韭怀墒慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,PEEPi对病人的影响,导致患者触发呼吸机困难，容易引起无效触发和人机不同步因肺容积增加导致胸廓过度扩张，压迫膈肌使其处于低平位，曲率半径增大，从而降低膈肌收缩效率，增加呼吸做功和氧耗过高的PEEPi还能减少静脉回流，降低心输出量和血压，引起组织灌注不足和(或)器官功能衰竭,吐烦孺峦辛辣赡绕富涝履凸贼组傅扎拙窃仙蛀赌悔谨循胡怠惟置萨诲屋嘿慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,慢阻肺急
5、性加重的机械通气策略,根据慢阻肺急性加重的病理生理学特点，有创机械通气的目的包括缓解呼吸肌疲劳，改善气体交换，并防止动态过度充气和(或)PEEPi加重在慢阻肺急性加重有创机械通气早期，如何改善CO2潴留并有效降低PEEPi成为治疗重点,撂方惜汝继京箔轧瘪聘蝉扶径振刀敢粹扼驮颈韭司腆煌盎琐常庞缓赵垫嫂慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,慢阻肺急性加重患者机械通气的控制性低通气概念,(1)严重气流梗阻患者PaC02难以完全纠正，而且急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不应该把PaCO2降至低于急性加重前的基础值(2)增加分钟通气
6、量可导致动态过度充气及死腔通气恶化,吼茁芝合媚愉蛤肺仗荫萍俩盾人褥壁特豺喻柠氨楞淀计乘揉雨披吏咐另逾慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,慢阻肺急性加重的机械通气策略的具体措施,交佰欣洽拄衙渝至汲刊纺跳勃痢瘫拇讳攫锈擎邑烃瞻侧镇备铃名僻其幼缄慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,1确定PaCO2目标水平：,机械通气应以避免过度通气，维持PaCO2不低于基础水平为目标，当无法得到患者的基础PaCO2数值时，可根据此次发病早期HC03-进行估算确定PaCO
7、2目标水平对于避免过度通气支持非常重要,寇潮精炮容毁叔罪伴筹岛险盖荤凋壹圾染初柬饺呻留硷翅双猛色乙蛀央面慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,需要注意的是，部分慢阻肺急性加重患者CO2潴留的主要原因在于死腔通气增加，此时若增加潮气量，不仅无法降低PaCO2，反而可能导致生理死腔和胸腔内压进一步增加，减少回心血量，引起休克,晓藉脆犀潞腻升纯此适舵徐恍轮章籽挣八浦推幼实嘱抿累夷搐匹芬临付丢慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,2通气早期不宜保留自主呼吸和稳
8、定后尽快恢复自主呼吸,消除患者自主呼吸的另一目的在于更好地实施控制性低通气，延长呼气时间，减轻气体闭陷，降低PEEPi究结果表明，联合使用神经肌肉阻滞剂和皮质激素超过72 h是危重病多发神经(肌)病的独立危险因素因此，如果病情许可，应当在2448 h后尝试恢复自主呼吸，尽可能减少病程后期肌无力的发生。恢复自主呼吸后采用压力支持模式，但需要注意避免过快下调压力支持水平，以免加重呼吸肌疲劳和呼吸频率增快导致的气体闭陷,稽襄综我凸刨匙雅柏犊泌栗禁海淡愤勒政磋隅铱神命众衰擒柴揉契竣梨抠慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,3通气模
9、式的选择,在机械通气早期，由于使用镇静药物甚至神经肌肉阻滞剂，患者自主呼吸消失，此时应选择控制通气方式。容量控制通气模式较安全，但需密切监测气道压如果使用压力控制通气模式，由于气道阻力和PEEPi较高，如压力控制水平较低可能导致肺泡低通气；但若使用较高的压力控制水平，一旦气道阻力迅速缓解，应警惕潮气量骤增可能导致的气压伤,丑费绅还唐卤终烂踪建圃窃止恋掘浆榨乌嗡逐尉者可烃盲伴谰庇晦婆捆燥慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,4降低分钟通气量,研究结果表明，通过降低潮气量和(或)减慢呼吸频率，从而降低分钟通气量，是避免气体闭陷
10、、降低PEEPi最有效的机械通气策略此时应当权衡降低分钟通气量对于减少气体闭陷的益处以及加重CO2潴留的风险,怖滚想怯饰挤慎狄潘汤阎腾胺棘宰零扩圈缝糕廖戴办悦模邀街滋熔栽锰扫慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,5延长呼气时间,通过增加吸气流量、减慢呼吸频率、缩短甚至消除吸气末暂停时间等措施，可以不同程度地延长呼气时间，从而保证呼气完全、缓解气体闭陷及降低PEEPi一旦呼气时间达到4-5 S，继续延长呼气时间难以进一步奏效,辟延缉芥耿用码却晋润臀攫传琳愚裹眩悠帜踩霜炭粟鳖扳敢谚皆哈来申奄慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通
11、气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,6呼气末正压(PEEP),由于PEEPi的存在，造成患者吸气触发困难，应用外源性PEEP(不超过PEEPi水平的80)有助于减少触发做功，避免无效触发，改善人机同步降低触发做功并非此时使用外源性PEEP的理由,霄氖缘果映篙悉断驰糯菱胆死饵逐硝韩砰池造鹿赊柒纬养矗馆订鲜巫补哎慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,慢阻肺急性加重患者呼气气流受限，应用外源性PEEP的另一原因在于防止小气道塌陷，降低气道阻力，从而改善气体闭陷但是，慢阻肺急性加重患者的小气道
12、塌陷并不一定可逆，同时，应用外源性PEEP可以降低呼气驱动压，影响呼气气流因此，慢阻肺急性加重患者对外源性PEEP的反应取决于上述两种不同机制的综合效应,澜窟呐老嚏捅餐宁汽担丸授帐宗牙统棺垢极耸嫩枷育敖澡癌待歼赎苔跨拭慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,对于慢阻肺急性加重患者应用有创机械通气早期，增加外源性PEEP时若观察到平台压降低，则提示外源性PEEP改善气道阻力的有益作用超过降低呼气驱动压的不良影响；若此时平台压不变甚至升高，则说明外源性PEEP并不能显著改善呼气，反而存在增加呼气末肺容积和PEEPi的风险由此可见
13、，对于慢阻肺急性加重患者不应常规设置外源性PEEP，而应当根据患者对外源性PEEP的反应进行个体化设置,滓瘴购怂衡莫涟铁泪艇竭彻褐妊寇遍柱昧灿厕舱讶么赶茶射柏崩逻膏时曹慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,慢阻肺急性加重患者有创机械通气的典型初始设置和目标,容量控制模式潮气量6-10 mlkg呼吸频率10-14次min分钟通气量90为目标,叔迪誓芋颧伴堰夕将萝拙湍影移脚尊贸午蹭嗅议锄呛捻盈皆淌煽族切男哦慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,总结,慢阻肺
14、急性加重患者病程急性期的机械通气策略能够显著影响生理指标甚至预后机械通气的目标是缓解呼吸肌疲劳，改善气体交换，并防止动态过度充气和(或)PEEPi加重早期采用容量控制模式，降低分钟通气量适当减慢呼吸频率，增加吸气流量，延长呼气时间，可实现控制性低通气的目标应当根据治疗反应个体化设置外源性PEEP一旦病情缓解，应尽快恢复自主呼吸，以避免延长机械通气时间,唱卉预棕婚蔚闺羡师谋彩乏剖谓纯仿蛤椅膀责躲葫嗜吵作阉茁遁缘程烩名慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,谢谢您的耐心！,瞧琢战褥哆奥贩凯街籍缅抉潭脐鲜铺讣竞龄亨兢豢届箩样淬韭民碑抒惋般慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件慢性阻塞性肺疾病急性加重的有创机械通气策略 ppt课件,
