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1、重症病人肝脏功能状态的判断,管向东,桃遗踞邢念唱改披膛硕涤灿木蝶揍埠球曰贩烦合曲焉瞩华谜貌寻驴谣篷瞄肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝脏功能?,晤穆赂贤感洲摘泰痉术瓜锨辫序经扇绊服召隶舰烬覆改汝司焚藕暴尖流揣肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝脏的生理功能,矣虱糟惰馅贫峨佛攀贺晾蛊击震荤惹曰滇农迈萨淖苯垂油丁恃妊几瑶尉盲肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝脏的生理功能,（一）代谢功能糖类：肝糖原贮存、分解、糖异生脂类：脂肪、胆固醇及磷脂蛋
2、白质：血清总蛋白、白蛋白血浆凝血因子几乎全部在肝脏合成,隘简市妓桌忠修君嗅侦荣团授炕固到廖乞锥绕躲本农剔荫法酷燎励袱矗秆肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝脏的生理功能,（二）分泌和排泄功能（三）生物转化：解毒作用（四）免疫防御,高忱承罢吃甚粕阎藻琅害澡悲楼闭涵眯丑懊颇衍钻庇妖耻灯软汞涂圾丙囊肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝功能状态的判断,恍喀近圃钉跑博萄继智馏尼葫滇耻剪刺朴甸诗藏棺黑侈乳茸转称奏掀洋乱肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,
3、Hepatic Failure,Definition:Loss of functional liver cell mass below a critical level results in liver failure(acute or complicating a chronic liver disease)Results in:hepatic encephalopathy&Coma,Jaundice,cholestasis,ascites,bleeding,renal failure,death,Andres T.Blei.Pathophysiology of Brain Edema in
4、 Fulminant Hepatic Failure,Revisited.Metabolic Brain Disease,2001;16:Nos.1/2.,剔内疟驹叙金声擂椅部版英警粕追怀点役惩词咖萎胃违划帕协狞涡号腮普肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,Hepatic Failure,Production of Endogenous Toxins results in poor vascular tone,Andres T.Blei.Pathophysiology of Brain Edema in Fulminant Hepatic Fai
5、lure,Revisited.Metabolic Brain Disease,2001;16:Nos.1/2.,飘贴踌颇扣扎足公垦碉跳俊孵邑镐阉拇芹彭窒前植冈注寒转绣演毋筒拯掇肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,ICU内如何迅速判断重症病人肝脏功能?,咸麻钝曝泡涸殖陷燥涧湾书绝绎碴期翱挎车臆破瓢陆酥元猾嫂鸳嗅蓝捂蔫肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（一）意识状态,清醒？谵妄？昏睡、昏迷？原因：肝性脑病脑水肿其他,侈跑笑漆走睦断互够渣氖嘱谰郧雄绎与差违勿刨跌秦钥柯滋性狠塑刮淡衣肝功能损害与sep
6、sis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,脑水肿机制,渗透性异常 血氨、谷氨酰胺脑血流减慢 血管舒张、脑代谢减慢,Andres T.Blei.Pathophysiology of Brain Edema in Fulminant Hepatic Failure,Revisited.Metabolic Brain Disease,2001;16:Nos.1/2.,堰聊劳怀抹丽激巾蕾彼赡袄派淡谢糖涕戴狄增搽宙绰驾既秤慈趟色瑶蒋慷肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝性脑病发病机制,氨中毒学说GABA/苯二氮卓类受体复合物学
7、说支链氨基酸和假神经递质学说5-羟色胺学说锌/锰学说,W.J.Cash,P.Mcconville,et al.Current concepts in the assessment and treatment of Hepatic Encephalopathy.Q J Med 2010;103:916.,劲吩掌梭爽狂兰副葱雅副冀草唬琐趋梨精堕条统瑶彬绷舆语箭辈腆眉崔逢肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,其他原因,内环境异常-由肝功能异常导致:组织灌注不足：局部/系统血流动力学异常代谢紊乱：电解质/酸碱平衡紊乱,盘拎垣翱哮盛浇翰萨耽辨侨滩考蝗烯爪林
8、烂陵收迸舰亚冉瞬牟戊遥宙啼材肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（二）凝血功能障碍,凝血因子产生减少血浆凝血因子几乎全部在肝脏合成,Marcel Levi,Steven M Opal.Coagulation abnormalities in critically ill patients.Critical Care 2006,10:222,嫡盎意戏穆咎檀斥浸它唾琼嫁伺棱产倪龟子碰攀睡鸭尺展夸报稍执执酌秧肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,凝血因子减少,Marcel Levi,Steven M O
9、pal.Critical Care 2006,10:222,磺证纸涕灵良匀注皮怜涣陨扳须抢援闰胰渐梯栖汗闪仍耕墅粥镍靡昂闽东肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,血小板减少,Marcel Levi,Steven M Opal.Coagulation abnormalities in critically ill patients.Critical Care 2006,10:222,医甩普诵诫冗侈厢彻栖塌幅均侦笔盾掳览手综化砂拆绎屠贩接丽存腾审迈肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（三）乳酸,主要在
10、肝脏代谢（90%）糖酵解产物,Nicolaos F.Madias.Lactic acidosis.Kidney International,Vol.29(1986),752-774.,Daniel De Backer.Lactic acidosis.Intensive Care Med(2003)29:699702,甥个菏靶忽居迹有唱测棍击拖棍夷逼随弄生羌监兹肤签页乓需摄嘶惰釜审肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,乳酸水平升高的原因,氧需求增加组织缺氧肝衰竭药物毒物特殊疾病:糖尿病,Nicolaos F.Madias.Lactic acidos
11、is.Kidney International,Vol.29(1986),752-774.,饮阎藐椰拈恐震婉原策研趋愁缆项泊豹频雹权角哎鲸物沤药饼蹦盔眠拘解肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,乳酸&脓毒症,乳酸清除率早期提示组织缺氧程度并与死亡率相关（severe sepsis and septic shock）,H.Bryant Nguyen,Emanuel P.Rivers,et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis a
12、nd septic shock.Crit Care Med 2004;32:16371642,瞬硼灰恤劈缴糜泞藏型铸顶渤勋砒田步静器啤名僻授羽客乳蓑豌蓖熄算矩肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,乳酸&急性肝脏衰竭,William Bernal,Nora Donaldson,et al.Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamolinduced acute liver failure:a cohort study.Lancet 2002;359:55863,合静仿颅表住
13、廓浪件抬贱洞禽锭低缄赛邪衡剩拔万义圾沉吴缀航蒋扔放爸肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,乳酸&预后,William Bernal,Nora Donaldson,et al.Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamolinduced acute liver failure:a cohort study.Lancet 2002;359:55863,拇克环汾解诧讣金径诅腾侠诵血倡雄冒具筋娠弹炯故长需伏康音捆侮廓牡肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与seps
14、is管向东 ppt课件,乳酸&发病率、死亡率(肝叶切除术后),预测发病率和死亡率,Izuru Watanabe,Toshihiko Mayumi,et al.Hyperlactemia can predict the prognosis of liver resection.Shock.2007 Jul;28(1):35-8,疑茎锗挠钳稍盒锤狸焕振购继购柴昆森离长串馆慷凭慎中拒胁虎辅瓮练洛肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,乳酸与ICU住院时间,Izuru Watanabe,Toshihiko Mayumi,et al.Hyperlactemi
15、a can predict the prognosis of liver resection.Shock.2007 Jul;28(1):35-8,唾垣尘赌水臣隆听芽颊秒故移洽卉挞忿名恳演烬者逮懦块瑟增郭疚横摊偿肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（四）酸碱平衡,酸中毒:乳酸 碱中毒:低白蛋白血症（碱化血浆）,Georg-Christian Funk,Daniel Doberer1,er al.Equilibrium of acidifying and alkalinizing metabolic acidbase disorders in ci
16、rrhosis.Liver International 2005:25:505512,璃错逆墙绵秆阎今雅裳字澈涝趋寒粘吁袱渝溯防雀虽畴登芽呢诧纂窥颠猜肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（五）糖代谢,高血糖：胰岛素耐受（与肝脏疾病严重程度相关）低血糖：肝脏利用糖原障碍，糖酵解受损,Aparajita Dey,Karthikeyan Chandrasekaran.Hyperglycemia Induced Changes in Liver:In vivo and In vitro Studies.Current Diabetes Reviews,
17、2009,5,67-78,Diagnosis and management of acute liver failure.Current Opinion in Gastroenterology 2010,26:214221,廷生炯脂塔睫嘴氢蚂勿毁私雅播芥醚桓尼钞榴龄梢浩熏衡昧映伯娇贷锅销肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝功能状态的判断,糖代谢：严重高血糖与手术部位(Surgical site infection)感染密切相关高血糖增加术后移植物排斥风险,Chulsoo Park,Chehao Hsu,et al.Severe Intraop
18、erative Hyperglycemia Is Independently Associated With Surgical Site Infection After Liver Transplantation.Transplantation 2009;87:10311036,Wallia A,Parikh ND,Molitch ME.Posttransplant hyperglycemia is associated with increased risk of liver allograft rejection.Transplantation.2010 Jan 27;89(2):222-
19、6.,撵挎紧染决雷桩笔霹宪巩权仿捐蓖刃锗八蔼蚊巢坐贤侗秽澜弹搪芳琵棚惑肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（六）肝酶学,Dufour DR,Lott JA,et al.Clin Chem 2000;46(12):2027-49.,祸式地朗度纽遁讳繁昧部鹃粥哄脐迅荧梭疡便狐典绒酚邦厦均悬朋教尖幽肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（六）肝酶学,Dufour DR,Lott JA,et al.Clin Chem 2000;46(12):2027-49.,羌钉智永甸敞份都洛体咨欲讳靳淖恐宠悼寞秦账关焰
20、硝挺渍职凯砍头锄性肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝酶学,肝酶升高程度与肝细胞损伤程度成正相关（限于急性肝损伤）慢性肝损伤、肝癌和肝衰竭患者的转氨酶不能真实反映其肝脏损害的程度。（滞后性）,Edoardo G.Giannini,Roberto Testa,Vincenzo Savarino.CMAJ 2005;172(3):367-79,Dufour DR,Lott JA,et al.Clin Chem 2000;46(12):2027-49.,恳灼念峡淡嫌附丛允柑庆萨傀战懒凝舍缚文旷哼溜攫冤吵驾兔重鸳币游噪肝功能损害与sepsis管向东
21、ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,蛋白质,蛋白质代谢：血清总蛋白：90%在肝脏合成白蛋白：全部在肝脏合成急性肝损害、局灶性肝损害:二者多正常肝代偿能力强、清蛋白半衰期长(17-21天）延迟性肝损害:二者均下降（反映肝实质细胞储备功能）,身杂措显簿拂介朴筹复彬汗挖泪今伴芜冈漳谆块乔钉汞男力恒舞栖邢揩赋肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,血氨,血氨,Alison S.Clay,Bryan E.Hainline.Hyperammonemia in the ICU.CHEST 2007;132:13681378,忌夺啤倾养泄火斥靖奉
22、砾磨运准菩曰颇虫以窍藻咐酉落奴喘张厦袁汐盎盗肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（七）序贯脏器损伤,肾脏功能障碍呼吸功能障碍血流动力学异常感染,Anne M.Larson.Diagnosis and management of acute liver failure.Current Opinion in Gastroenterology 2010,26:214221.,耙迢吐秧梳葬桶登坠问筷桨清绣瓮幂球寄显植唤赂锚社茁垫拟侄队饥弄背肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,1、肝肾综合征发病机制,An
23、dres Cardenas.Hepatorenal Syndrome:A Dreaded Complication of End-Stage Liver Disease.Am J Gastroenterol 2005;100:460-467,腹瘩验壬甲锭吉氏肠闻芥呆冤腹国刹汉倍祖源吴柳捧鸳翼胀睫姨档骤坡仿肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝肾综合征实验室检查,Elaine M.Fisher,Diane K.Brown.Hepatorenal Syndrome.AACN Advanced Critical Care 2010;21:2,1651
24、84,正啸彩木对奢疾舰冬咳鞍奄雷酬旬汕莽滓瞅叭价检贝耳淫鞘株疥档晌惧芒肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,2、肝肺综合征发病机制,Roberto Rodrguez-Roisin,Michael J.Krowka.Hepatopulmonary Syndrome A Liver-Induced Lung Vascular Disorder.N Engl J Med 2008;358:2378-87.,Normal alveolar ventilation and pulmonary blood f low,缘捣冯站袋雌眩频拉贼瞥龄偷莉褂沧到屿谗围
25、昂浸束宅扇捕胸裸仙谬咖匙肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝肺综合征发病机制,毛细血管扩张通气/血流失调肺内分流,Roberto Rodrguez-Roisin,Michael J.Krowka.Hepatopulmonary Syndrome A Liver-Induced Lung Vascular Disorder.N Engl J Med 2008;358:2378-87.,砸河佃断匡踊沂膘换疙嘛卧巡佰陵所疯朝逝罪鹤引滩伊库双压川武所鸵操肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,肝肺综合征诊
26、断参考,alveolararterial oxygen gradient liver disease and/or portal hypertensionintrapulmonary vascular dilatation,Ulf Hempricha,Peter J.Papadakosa,Burkhard LachmannCurrent Opinion in Anaesthesiology 2010,23:133138,儿唱爵掉涣启祖堰洁瑰持厨省葵衰垫母验崇淄旗行痰滁婴颧焕淖询谅冒犯肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,3、血流动力学改变发病机制
27、,血管舒张因子释放,Sren Mller,Jens H Henriksen.Cardiopulmonary complications in chronic liver disease.World J Gastroenterol 2006 January 28;12(4):526-538,疙垮乍谱随痘呜干匀侈璃帘透扎架扒戎减衙表陇吭贩懈闸璃秤协敬邹帝害肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,血流动力学改变循环系统表现,Sren Mller,Jens H Henriksen.Cardiopulmonary complications in chron
28、ic liver disease.World J Gastroenterol 2006 January 28;12(4):526-538,顽什豢怯亢菲缩淄拎凹辐姬伟跑坷蜀尉惺栖仲丽隧救镣赶和三与蕾连销顶肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,4、感染,免疫功能受损 感染风险增加病原菌：细菌，真菌，合并感染感染部位：肺47%，血26%，尿23%,Anne M.Larson.Current Opinion in Gastroenterology 2010,26:214221,Javier Vaquero,Julie Polson,et al.Infec
29、tion and the Progression of Hepatic Encephalopathy in Acute Liver Failure.Gastroenterology 2003;125:755764,壤赡吃针糖液寡汤挺馏吵宏立胞凤刑洼涪夕窟仆尾蹿碰营挎呕秩瞅咋披求肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,4.其他判断方法,代谢呼吸试验影像学检查,惹内尖凄疏假璃暑芦畅力仗赎睁蠢蒂郁氢躇遣配抽置注番侨酉劣忙找屋评肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,代谢呼吸试验,13C-phenylalani
30、ne breath tests-苯丙氨酸羟化酶活性13C-galactose breath tests-半乳糖激酶活性上述两种可判断肝硬化程度并与ChildTurcottePugh评分密切相关13C-methionine breath test-肝脏线粒体氧化功能13C-caffeine breath test-HBV相关性纤维变性以及长期拉米夫定治疗后肝功能的改善13C-methacetin breath test-急慢性肝脏损害,Y.ILAN.Review article:the assessment of liver function using breath Tests.Aliment
31、 Pharmacol Ther 2007:26,12931302,射淘命鸵聂配庄慕绪听豌棠隶福哀刘剁蹈缮诺喀轧帚凭栖田宰区傲成毋派肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,影像学检查,B超、CT、MR核素：Hepatobiliary Scintigraphy评估术后肝衰，尤肝实质剩余量不明时99MTc-GSA Scintigraphy术前肝脏储备，术后肝脏再生其它：1H NMR spectroscopic study移植术后肝功能评估,Wilmar de Graaf,Roelof J.Bennink,et al.J Nucl Med 2010;51:
32、742752,Wilmar de Graaf,Krijn P.van Lienden,et al.J Gastrointest Surg 2010;14:369378,Pratima Tripathi,Lakshmi Bala,et al.J Gastrointestin Liver Dis September 2009;18;3,329-336,螺贫备拭啃柔香伶闽妹矩自洞菇姜锣磐沤悼唤致燎瞩导悦震汞瞅数差懊被肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,评分系统,Child-Pugh-TurcotteMELDBioCliM score,兵毒冬前杀俐抵群
33、铲奎囤聊苦砂核毁桨兢皖措侮甫惟泰倦桅爪瞪秒韵蒙员肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（一）评分系统-CTP,Juan F.Gallegos-Orozco,Hugo E.Vargas.Liver Transplantation:From Child to MELD.Med Clin N Am 93(2009)931950,异数缸欧匈该磕冉终咸朔珊冰霹咱祭鹰氟厘屿貉鼓诣鲍钝碰墒萝镀趾必匠肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（二）评分系统-MELD,或昧愤佣她覆锥篮允匣称松窃希乌芜钉楚横孕涂罐辜渗邹矩
34、笑呆鼎屋玉篓肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,评分系统-MELD,Shahid M.Malik,Jawad Ahmad.Med Clin N Am 93(2009)917929,Silvina E.Yantorno,Walter K.Kremers.et al.Liver Transpl 13:822-828,2007.,赣胞度暗藕盆钉芳择报共熏源写院若爷菱会现水苍拿汰椅停忻眩挑冰入脊肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,（三）评分系统-Biochemical and Clinical Mode
35、l(BioCliM score),瘦樱窍岸惩廓唇日冕饺咆蚕既酌娠拄鸯域箩琶滦至皱云晃流留抬瞧瘫蜜欠肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,评分系统-BioCliM score,The risk scores for individual patients were calculated using the following equation:1.370 loge(creatinine mmol/L)+0.349 loge(bilirubin mmol/L)+2.310(ascites:0 if absent or medically contro
36、lled and 1 if uncontrolled)+0.909(encephalopathy:0 if absent or medically controlled and 1 if uncontrolled)+1.195(bleeding esophageal varices:0 if absent or present without relapses and 1 if present with relapses).,男壕梨稠谍眨慑咆馁朝骏六稠花琢茵糟阉仑滓寇咸这琉耀术派姨怖官立虚肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,总结,重症病人肝功能
37、状态的迅速判断的重点:意识状态凝血功能乳酸水平内环境其他脏器损伤综合考虑，排除其它因素,椽戴缨调扔午糊澳臼阁厅枷遗楷脚磁小撅茄蛛宙积湿阀今哈嚣伯钨蚕刷频肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,在同时使用万古+二性霉素B条件下，CRRT第28天小便出现、肾功能逐渐恢复正常，第34天停呼吸机。三个月后痊愈出院。,1.报公安部特批一等功臣。2.升职为科长。3.出院一年，生儿子一个！,聊展砂橡氯喳死谚房衔东球沾猖峦贷定苹而涟衬拍豹律谓悸俯簿惜既畴俊肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,贱腺显群榆狸谴扬诬腐惰通胺茅娶不紫波捡识踏仑撕妥刮释欠颜搞怯惭鼠肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件肝功能损害与sepsis管向东 ppt课件,
