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1、ICU病人镇静与镇痛Sedative and Analgesic Regimen in ICU,福建省立医院于荣国Rongguo Yu Fujian Provincial H,2023/5/11,重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术,2023/5/11,定义Definitions,镇静Sedation 通过药物手段使病人处于平静安详的状态 The act of calming
2、,especially by the administration of a sedative drug催眠 Hypnosis 人为诱导使得意识改变（暂时丧失）A state of altered consciousness,artificially induced,2023/5/11,定义Definitions,镇痛Analgesia 意识保留但使疼痛减轻 A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness遗忘 Amnesia 不能回忆过去发生的事情 The loss or impairment
3、of memory,2023/5/11,定义Definitions,焦虑Anxiety 一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态 A state of intense apprehension,uncertainty,and fear 激惹 Agitation 焦虑伴有不停的运动 A state of anxiety accompanied by motor restlessness,2023/5/11,定义Definitions,瞻妄Delirium 一过性的意识混乱状态 A temporary state of mental confusion精神分裂 Psychosis 一种感知与现实世界分离的
4、严重意识紊乱 A severe mental disorder characterized by loss of contact with reality,2023/5/11,ICU病人镇静的目的,消除焦虑和紧张增加镇痛效果帮助睡眠增加病人对气管插管和机械通气的耐受允许有创伤性治疗监测操作的开展消除不良的记忆，减轻痛苦减轻机体应激反应，保护脏器的功能,2023/5/11,不良的情绪表现,情绪低落,睡眠失调,躁动不安,非计划性拔管,儿茶酚胺大量分泌HR,BP,心肌耗氧量增加,造成手术的失败,2023/5/11,产生不良情绪的原因,患者的心理因素：与家人隔离，孤独无助病情危重，手术重大担心预后死亡
5、患者造成的负面影响,2023/5/11,产生不良情绪的原因,患者的环境因素：监护设备的警报声抢救其他病人的声音紧张的工作气氛明亮的照明光线等,2023/5/11,产生不良情绪的原因,疼痛和肢体约束因素：监护仪的导线各种静脉动脉管道引流管胃管和导尿管肢体活动受限制,2023/5/11,机械通气的要求,主张尽量保留自主呼吸这样有利于气体交换和减少并发症。轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸下进行机械通气。,2023/5/11,机械通气的要求,机械通气后病人出现：焦虑：50%自己所患疾病 不知道自己的病情 病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气 担心医生不负责任 护理
6、不精心 留下后遗症 负债过多 成为家庭累赘 影响夫妻关系 影响与家人关系 工作地位、社会地位、经济地位等。,2023/5/11,焦虑分量表的7个项目:我感到紧张；我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；我心里有担忧的想法；我可以舒适地坐着，感到放松；我因害怕而发抖；我感到动荡不安；我突然感到恐慌。,医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS),2023/5/11,抑郁分量表的项目：我仍然乐于做过去喜欢的事情；我能看到事情好笑的一面；我感到高兴；我感到好象精疲力竭；我对我的外表失去兴趣；我怀着欣喜的心情期待着事情；我能享受一本
7、好书或广播电视节目反映了愉快感缺乏、精神迟滞和抑郁。,医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS),2023/5/11,医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS),计分：07分为正常；810分为临界病例，需进一步精神评估以确诊；10分者为焦虑或抑郁。,2023/5/11,机械通气的要求,急躁+恐惧 机械通气后语言交流障碍 表达不充分 甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，不规则，与呼吸机不同步。,2023/5/11,渴望生命/消极绝望 在机械通气的早期病人渴望脱机、
8、恢复正常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失落、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我损坏的现象,机械通气的要求,2023/5/11,机械通气病人的安全感、不安全感报警声，压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，使烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时对报警声不理解，认为是机械故障，产生不安全感，甚至不信任感。“我在呼吸吗？”“发生了什么事情？我怎么了？”,机械通气的要求,2023/5/11,使用肌松剂的要求Muscle Relaxants,琥珀胆碱罗库溴胺万可松卡肌宁,2023/5/11,与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率,2023/5/11,镇静药物:小剂量：镇静作用，
9、用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用,2023/5/11,2023/5/11,2023/5/11,Ramsay Sedation Scale,Ramsay et al.BMJ.1974;2:656,2023/5/11,Cost of Oversedation,难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长ICU住院时间,2023/5/11,例一,2023/5/11,例二,2023/5/11,例三,黑龙江人流事件赔赏38万,2023/5/11,咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼,竞争性抑制咪唑安定与受体结合 单次静注氟马泽尼（
10、安易停）0.21mg 36秒自动睁眼 65秒完全清醒 拮抗效应持续90120min 有再次镇静可能,2023/5/11,The Fine Balance in Patient Comfort,undersedation,oversedation,2023/5/11,镇静镇痛要遵循Master原则！,2023/5/11,Pharmacologic Agents Currently Used for ICU Sedation,Opioids 阿片类,Morphine 吗啡Fentanyl芬太尼,Lorazepam氯硝安定Midzolam 咪唑安定,Propofol异丙酚,Benzodiazepin
11、es苯二氮卓类,Sedative/hypnotics镇静催眠类,2023/5/11,Opioids:Clinical Effects,AnalgesiaAdds to sedationToleranceRespiratory depressionWithdrawal symptomsHypotensionBradycardiaConstipation,2023/5/11,Benzodiazepines苯二氮卓类,MidazolamRapid onsetHypotension effectsProlonged recovery after long term useOpioid combinat
12、ion increase hypotension,LorazepamSlower onsetPropylene glycol toxicityLess hypotensionCompatibility issuesPreferred for prolonged sedation,2023/5/11,Not well understandGABA_A receptor modulation is most likely,Propofol:Mechanisms of Action,2023/5/11,Propofol:Clinical Effects,Anesthesia and sedation
13、 Rapid onset of actionShort half-lifeDecrease in BP&HRDecrease ventilation Time to extubation faster then with midazolam,麻醉诱导与镇静起效快作用时间短循环抑制呼吸抑制脱机拔管时间短,Ostermann et al.JAMA.2000;283:1457,2023/5/11,Propofol,Advantages镇静Sedation催眠Hypnosis缓解焦虑Anxiolysis遗忘Amnesia肌松Muscle relaxation降低颅内压ICP降低代谢CMRO2解除气道痉
14、挛Relief of bronchospasm,Limitations 收缩力下降Decreased contractility 无镇痛作用Lack of analgesic effect呼吸抑制Respiratory depression低血压Hypotension高脂血症Hypertriglyceridemia防腐剂问题Preservative issues代酸Acidosis潜在相关性导管感染Potential of infection necessitates need for regular changing of lines 费用cost,2023/5/11,ICU常用镇静药物的药
15、理,2023/5/11,顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生,2023/5/11,易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用,2023/5/11,耐药性、依赖性和撤药反应,耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减,2023/5/11,耐药性、依赖性和撤药反应,撤药反应：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急胃肠道反应,2023/5/11,几个固定配方,冬眠处方I号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgII号：海德嗪0.3-0.9mg 异丙嗪50mg
16、 度冷丁100mg,2023/5/11,几个固定配方,III号：乙酰丙嗪20mg异丙嗪50mg度冷丁100mgIV号：非那根50mg海德嗪0.3-0.9mg,2023/5/11,几个固定配方,V号：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普鲁卡因500mg通用：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg,2023/5/11,几个固定配方,异丙酚0.2异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始异丙酚0.2+杜冷丁50-100mg,2023/5/11,ICU危重病患者镇静的最适方案,异丙酚平均用量为1.20.3 mg/kg/h 10mg/ml的异丙酚乳剂20 ml（含0.05mg/ml芬太尼2
17、ml的混合液）负荷剂量为0.51.0 mg/kg,2023/5/11,咪唑安定+异丙酚,为最佳组合 协同作用 费用减低 安全性更高 减少异丙酚用量50%用法：咪唑0.1mg/Kg诱导。1分半钟后异丙酚12mg/Kg静推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+异丙酚12mg/Kg/hr同时维持静点,2023/5/11,每天有计划的中断镇静药物可改善治疗效果,对ICU中持续治疗的病人每日中断一定时间的阿片类药物和镇静药物，为医生提供一个评估病人疼痛和焦虑程度的机会，判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍发生，是近年来提出的新方案。,2023/5/11,Kress等9将128例在ICU接受机械通气和镇静治
18、疗的成年病人随机分为两组:1组在每天有一段时间停止镇静药物；2组按传统的模式在最后时间完全停用镇静药物。两组病人负荷量咪唑安定0.55mg，1mg/h咪唑安定持续用药 5-10g.kg-1.min-1的异丙酚，Ramsay镇静评分34分。所有病人同时接受吗啡210mg负荷量后持续注射15mg/h。Kress JP.N Engl J Med.2000;342:1471-1477,2023/5/11,观察结果发现:无论采用何种药物，与传统镇静方法相比每天中断一定时间的镇静治疗模式可显著缩短机械通气时间（7.3d:4.9d）在ICU的停留时间(9.9d:6.4d)住院天数（16.9d:13.3d）.采用上述新方案治疗，病人在ICU中清醒时间占85.5%，而对照组仅有9%。,2023/5/11,Thank you,Thank you,
