终末期肿瘤患者常见症状及护理.ppt

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1、,终末期肿瘤患者常见症状及护理,肿瘤终末护理的定义,对终末护理的时限有不同见解在美国,无治疗意义,估计只能存活6 个月以内者,常用化疗药,与化疗有关的药物,化疗前30,化疗前1-2h,化疗前30,保护剂,特 殊 应 用,化疗药物外渗的处理,发泡性化疗药物 是临床上常见的并发症之一，主要由长春新碱、诺维本、NH2、蓖环类抗肿瘤药物如阿霉素、表阿霉素及丝裂霉素等，一旦渗入血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。刺激性化疗药物 可引起红、肿、热、痛、硬，色素沉着，静脉呈条索状，如5-Fu、DDP、MTX、PTX等。无刺激性化疗药物 可引起轻度组织炎症和疼痛，不导

2、致皮下及组织坏死，如CTX、BLM等。,一旦发现药物有外渗 立即停止给药 注射器回抽药物，通知医生 据药物性质注入解毒药早期72小时内，参照各药物类型外渗处理要求时行外敷或用解毒剂，如局部用75%酒精湿敷，或外涂DXM软膏，并间断冰敷12-24小时。可用1%3%普鲁卡因或加DXM510mg溶于生理盐水经受累静脉注入，或用透明质酸、利多卡因12ml在疼痛处或肿胀区域外缘做多点环形注射。,外 渗 的 处 理,72小时后仍有疼痛者可采用50%硫酸 镁湿热敷或在患处外涂激素软膏、血石酯软膏或喜疗妥，1-2次/日。进行局部按摩。疼痛明显者，可用0.250.5%普鲁卡因加DXM局部封闭注射。已有水疱者，避

3、免水疱脱皮，用碘酊消毒，局部外敷含抗生素软膏。如出现局部组织坏死，及时手术清除坏死组织。,氮芥 10%硫代硫酸钠4ml与无菌注射用水6ml混合，局部静注5-6ml，外渗部位作多处皮下注射；数小时重复。并冰敷6-12h.解毒机制：加速烷基化。丝裂霉素 方法同上。另维生素C1ml局部静注。亦有相关报道vitB6局部注射。解毒机制：直接灭活。阿霉素（1）50-200mg氢化可的松琥珀酸钠局部静注，1%氢化可的松霜外敷；（2）8.4%碳酸氢钠5ml+地米4mg局部静注，外渗部位多处皮下注射。局部冰袋冷敷局限受损区域；局部明显肿胀者可用硫酸镁湿敷以消除肿胀；如已发生溃疡或水疱应进行外科处理；解毒机制：减

4、少炎症。,柔红霉素 8.4%碳酸氢钠5ml+地米4mg局部静注，外渗部位多处皮下注射。局部冰袋冷敷局限受损区域；局部明显肿胀者可用硫酸镁湿敷以消除肿胀；如已发生溃疡或水疱应进行外科处理；解毒机制：减少药物与DNA结合，减少炎症。放线菌素D 方法同丝裂霉素。解毒机制：减少药物与DNA结合。卡氮芥 8.4%碳酸氢钠5ml局部静注。解毒机制：化学灭活。,长春新碱、长春花碱、鬼臼乙叉甙 8.4%碳酸氢钠5ml或透明质酸酶300U加生理盐水1-6ml每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷外渗2448小时内每天至少热敷1520分钟并抬高患肢。不宜冷敷。使用皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性。解毒机制：化

5、学沉淀；加快外渗药物的吸收、分散。,在操作过程中如不慎将药液溅到皮肤或眼睛里应立即用生理盐水大量、反复冲洗，情况紧急可用自来水代替，局部皮肤涂氢化可的松乳剂，再加以冰袋冷敷；用氯霉素眼液滴眼。,？,操作过程中不慎药液溅出,如果药液溢到桌面或地上，应用正面吸湿、反面防渗漏的垫子吸附药液，药粉逸出则用潮湿纱布或有吸附性纱布擦拭，防止药粉飞扬；局部用清水反复冲洗擦拭3次，再用75%酒精擦拭。尤其是阿霉素有亲组织性24小时之后，仍可能在局部残留。,！,职业危害定义,人体的不同器官 接触存在于劳动场所与特定职业相伴的 各种有害的化学、物理、生物等因素 而发生的影响人体的正常功能或引发各 种各样的疾病,职

6、业危害因素导致的损伤和与工作有关的疾病。分为：机械性损伤 物理性损伤 化学性损伤 生物性损伤 心理性损伤,职业损伤定义,机械性损伤：针刺伤、锐器伤。针刺伤是护理人员最常见的职业损伤。美国疾病预防控制中心（CDC）监测报道：每年至少发生100万次意外针刺伤，即针刺伤发生率80,引起20余种血源性疾病的传播 每年因血源传播性疾病造成医护人员死亡人数超过几百人。,职业损伤,物理性损伤：负重伤。医护人员脊柱、关节伤的报道屡见不鲜 意大利一项调查显示，医护人员由于负重引起脊柱损伤、腰骶部疼痛的发生率为8.4。芬兰报道，护士下背部疼痛占79，助产士占85。护士站立时间过长，下肢静脉曲张发病率高于其他人群。

7、,职业损伤,化学性损伤：指医务人员在消毒、洗手、治疗、换药等操作过程中接触的各种消毒剂、清洁剂、药物及有害物质引起的疾病。药物：指肿瘤药物、麻醉废气等挥发性消毒剂：甲醛、环氧乙烷、戊二醛等医疗废弃物：水银和PVC产品、橡胶清洁剂,职业损伤,生物性损伤：指由病毒、细菌和寄生虫等引起的感染性疾病。常见的有HIV HBV HCV 梅毒 流感病毒 结核等,职业损伤,社会心理性损伤 护士工作倦怠 护士职业社会认同率低 轮班生活缺乏规律 超负荷工作 长时间面对患病和意外伤害以及死亡 公共卫生突发事件 医院内暴力,职业损伤,美国职业安全管理局(OSHA)指出：其工作重点之一就是要解决威胁工作人员健康和安全的

8、问题近年来，对工作中的环境安全问题受到越来越多的护理人员关注,致癌 影响胚胎形成或损害胎儿 引起染色体断裂 最小剂量也可产生严重的器官毒性,判断药物危险性的标准：,Hirst从肿瘤科护士的尿液中检测出抗肿瘤药环磷酰胺、顺铂及其代谢产物。并且验证了抗肿瘤药可以经皮肤和呼吸道吸收进入人体 欧洲Sessink、加拿大和美国，6个癌症治疗中心研究:操作使用抗癌药物的医务人员尿液和排泄物中，检测有环磷酰胺的含量,化学药物的危害,国外医学护理学分册在1984年报道：护士配置化疗药物的周围空气中能够检出抗癌 物资原形 护士的尿液中也能检出致突变物资和药物原形 且持续5天以上才消失,化学药物的危害,荷兰研究者

9、Sessink和Bos（1999年）发现抗癌药可使接触抗癌药护士的淋巴细胞染色体突变，姊妹染色体交换频率增大，DNA断裂增多。接触时间长短也对染色体损害有明显作用 在挪威一项对护士的细胞遗传研究中，发现接触抗肿瘤药物平均累积时间达1078小时的一组护士有轻微的染色体畸变。平均达到2150小时的护士的缺口染色体和姊妹染色体的交换频率增高,化学药物的危害,Krstevs等2003年对接触抗癌药护士健康的调查研究:接触抗癌药的护士易发生脱发、皮疹和轻度头痛等症状，而这些症状往往会在周末消失表明抗癌药对护士的损伤与其职业接触的相关性。即日常接触抗癌药的护士健康损伤症状发生率高，而不接触抗癌药的护士健康

10、损伤症状发生率低，与护士的年龄、吸烟及倒夜班无相关性 抗癌药也可通过胎盘运转，造成胚胎或胎儿宫内接触,化学药物的危害,Hamminki等人发现:当考察抗肿瘤药物暴露与先天畸形的关系时，将研究组扩展到包括肿瘤科护士和其他人员，结果发现每周暴露一次以上者的风险比为4.7。这一数值是统计学显著的 在对芬兰护士进行的一项病例对照研究中，Selevan等发现抗肿瘤药物暴露与自发流产间存在关系,细胞毒性药物对生殖的影响,Valanis等,1999研究指出 接触抗癌药物的人员，可能会对生育产生影响，因为这类药物会使胎儿畸形和诱发突变。在怀孕前会影响卵子和精子的成长，在怀孕期间也影响胎儿的发育,细胞毒性药物对

11、生殖的影响,针对职业性接触抗癌药物人员，在流产时自然早产和死胎的比例比较这项研究从选取了2976名药剂师和护士，总共7094次妊娠进行分析发现当母亲在怀孕期间接触或处理过抗癌药物，则自然早产和死胎的比例相当高,细胞毒性药物对生殖的影响,其他一些作者研究了职业性接触细胞毒素类药物对生殖系统的影响。那些接触抗癌药物的护士出现月经周期紊乱。在孕期和孕前接触这类药物的女性有更高的自然早产和异位怀孕的比例 Hemminki等研究者发现接触细胞毒素类药物的护士没有增加自然早产比例，但是却对后代的畸形产生影响,细胞毒性药物对生殖的影响,化疗药物接触的危险因素,药物配置和使用过程中可能发生药物接触操作注射过程

12、中可能发生药物接触废弃物处理过程中可能发生药物接触,药物配置和使用过程中可能发生药物接触,使用橡胶皮塞小药瓶时，存在压力增强，拔针时致药液喷出打开安瓿时，药物粉末、药液向外飞溅把注射器里的空气排出时，药液散发到空气中安瓿中未被使用的药液被放置在操作台上操作过程中连接管、输液袋、药瓶渗漏和破裂致药液溢出更换输液管时发生药物泄漏,操作注射过程中可能发生药物接触,玻璃瓶、安瓿在操作时不慎打破，药液溢出操作过程中针栓脱落，药液溢出护士在处置过程中意外刺伤,废弃物处理过程中可能发生药物接触,用过的安瓿、输液管、输液瓶等通常剩有药液，投入垃圾中或注射器内多余的药液被挤出处理被吸收和污染了药液的床单、被服、

13、衣服、抹布处理病人的排泄物；尿液、血液、呕吐物、汗液、粪便等清除溅出或溢出的药物时,对骨髓的抑制 抗肿瘤药物对人体最严重的毒性反应 是骨髓抑制特别是氮芥、阿霉素、丝列霉素、环磷酰胺及铂类等均有中、重度抑制骨髓的副作用主要表现为白细胞下降，随着剂量的增加，血小板和红细胞受到不同程度的影响。,化学药物对接触护士的危害,对生殖系统的危害 表现为对生殖细胞有致突变作用对胎儿有致畸作用延缓胚胎及胎儿的生长发现有增加妊娠的不良结局（自然流产、先天畸形）月经不调,化学药物对接触护士的危害,其他影响 个别高敏状态的医护人员接触某些化疗药物后可出现过敏反应脱发头痛、恶心皮疹,化学药物对接触护士的危害,为什么？机

14、理,多数抗肿瘤药物在杀伤或抑制癌细胞时对机体正常的组织器官骨髓消化道 损害尤为严重生殖系统特点随着抗肿瘤药接触量的增高而增高,国内护士接触化疗药物防护现状,有关部门没有将配置化疗药物作为“职业危害”是导致人们防 护意识淡薄的重要原因之一临床护士防护知识缺乏导致防护措施不力 化疗药物配置操作不规范：如用手掰安瓿时不垫纱布等等 配置化疗药物环境不达标 丢弃的废物不密闭不焚烧等 接受培训不够？,1、防护意识,防护设备 目前有层流生物安全柜，通风柜，洁净台，净化器。最好的是层流生物安全柜 北京107家医院中使用的占17.76%74%的医院是没有防护设备的 我省2004年调查我省21家医院中 4.5家医

15、院有防护设备，占21%2007年调查我省38家医院中 有10家医院有防护设备，占26%,3、护士在配置化疗药物时，防护设备和用具使用情况,防护用具包括:手套、防护服、目镜、口罩 2004年调查我省21家医院中：配药时口罩100%戴，手套是绝大多数戴，但戴目镜和穿防护服的无 2007年调查我省38家医院中：配药时口罩100%戴，手套是34家戴，戴目镜3家医院，穿防护服4家医院,3、护士在配置化疗药物时，防护设备和用具使用情况,北京107家医院中戴手套中只有38.4%是正确的，即内层戴聚氯乙稀，外层戴乳胶。在戴手套操作中，配药戴手套占71%，静推戴手套占47%，换液体戴手套占9%，拔针戴手套占3%

16、2004年调查我省21家医院中6家医院是戴双层手套，15家单层手套。配药戴手套21家，静推戴手套20家，换液体戴手套8家，拔针戴手套6家 2007年调查我省38家医院中16家医院是戴双层手套，22家单层手套。配药戴手套32家，静推戴手套28家，换液体戴手套8家，拔针戴手套4家,3、护士在配置化疗药物时，防护设备和用具使用情况,密闭式输液系统 是指输入的液体与外界完全隔绝的输液器 而目前所用的实为半密闭式，因有排气管与外界相通，使药物逸出 美国医院药剂师协会及职业安全和卫生管理委员会明确指出：化疗中不要使用带排气管设计的静脉给药容器2004年我省化疗时有排气管的输液装置18家，3家无排气管200

17、7年我省化疗时有排气管的输液装置28家，10家无排气管,4、密闭式输液系统的使用情况,美国医院药剂师协会对抗肿瘤药物的废弃物的管理有明确规定，要求与其它垃圾分开管理，要存放在有特别标记的厚塑料袋或防漏容器中，使用中容器要加盖。我国绝大多数是敞开容器，垃圾未分开管理及焚烧2004年我省14家加盖，12家焚烧2007年我省26家加盖，18家焚烧,5、存放废弃物所用的容器,安 全 防 护,提高临床护士在化疗操作时“防护”是一个多方努力，共同解决的问题，不但包括护士本身，也包括管理部门。必须从四方面着手；重视护士的职业防护提高护士的防护意识增进护士的防护知识和技巧改善防护环境,首先有关管理部门要关心护

18、士健康，将护士接触化疗作为“职业危害”提到重要的议事日程，制定相关的政策，改善护士的工作环境，提供必要的防护设备其次对从事化疗的护士要进行培训，加强自我防护意识，使其具备一定的自我防护知识再其次应制定化疗防护操作规程，使防护措施做到有章可循,安全防护,一、化疗药物配置管理要求1、化疗药物配置环境 2、药物配置的防护器材 3、专业人员管理二、化疗药物配置操作规程1、配药前准备 2、配药操作规程3、静脉给药 4、化疗药物的运送三、化疗药物溢出处理防护规则1、操作者误触化疗药物处理2、化疗药物外溅后处理3、化疗废弃物处理,一、化疗药物配置管理要求,建立化疗药物配置中心，使之化疗药物配置集中管理，达到

19、药物处理中心化 对于不具备该条件的医院，要求药物配置环境应选择人流少的清洁避风处，室内要安装排风设备，以保持良好的通风备药环境。在配置化疗药物时此区域不能做为他用 药物配置区域应尽量避免频繁的物流及人员的出入，以避免将化疗药物带入周围环境,1、化疗药物配置环境,进入配置室按其流程规定洗手、戴好口罩、帽子，更鞋、穿防渗漏防护外衣。操作结束必须将脱下的防护用具放到指定专用垃圾袋后方可离开配药室内备有生物安全柜（垂直层流操作台）全部化疗药物配置必须在级生物安全柜中完成。配药前启动紫外线灯进行柜内操作区空气消毒，并在操作前、后应用70酒精擦拭柜内顶部、两侧及台面，保持洁净的备药环境在药物配置区域不可进

20、食、饮水、吸烟、化妆等不能佩戴各种首饰配置药物如戒指、耳环、项链、手表等物,1、化疗药物配置环境,个人防护用品1、手套：无粉乳胶外科手套，厚度大于0.007mm、PVC手套2、防护衣：采用胸前无开口、配有弹性袖口的一次 性防渗透材质制成防护长大衣3、一次性帽子、口罩（有条件者采用N95口罩）4、根据防护条件可备有防护镜、面罩等,2、药物配置的防护器材,配药操作时需备器材 一次性注射器 一次性防渗透防护垫 防穿透、防泄漏化疗废弃物收集容器 防渗透专用污物袋,2、药物配置的防护器材,化疗药物配置工作必须由经过专门训练的护理人员实施操作 上岗前必须加强专业人员职业安全教育，使其全面掌握并规 范化疗防

21、护操作程序，增强防护意识对接触化疗药物的专业人员建立健康档案，每年体检一次 对专职配药护士要求每半年检查肝、肾功能，每季度监测白 细胞及血小板，一旦出现毒副反应征象立即撤离专业人员在妊娠及哺乳期应避免直接接触化疗药物,3、专业人员管理,二、化疗药物配置操作规程,备药前洗手、佩戴一次性口罩、帽子，工作服外套一次性防渗透防护大衣配药时戴双层手套，即在聚氯乙烯手套外戴一副无粉乳胶外科手套，且最好每操作60分钟或一旦手套破损应立即更换，使之保持有效的防护效果柜内操作台面应覆以一次性防渗透性防护垫，以防因操作不慎药液溢洒台面便于清理，减少药液污染。一旦污染或备药完毕应即刻更换,1、配药前准备,准备药液时

22、，在割锯安瓿前应轻弹其颈部，使附着之药粉或药液降至瓶底。拌开安瓿时应垫以纱布，可避免药粉、药液、玻璃碎片四处飞溅，并防止划破手套拌开粉剂安瓿溶解药物时，溶酶应沿瓶壁缓慢注入瓶底，等药粉浸透后再行搅动，防止粉末逸出,2、配药操作规程,瓶装药液稀释后立即抽出瓶内气体，以防瓶内压力过高药液从针眼处溢出从药瓶中吸取药液后在针头撤出时应用无菌棉球或纱布裹盖住药瓶塞穿刺针孔，防止药液外溢抽取药液应采用一次性注射器，并应注意抽出药液以不超过注射器容量的3/4为宜，防止针栓脱出,2、配药操作规程,药物备好在标签上注明病人姓名、床号、药物名称、剂量、给药途径、准备时间后应放在一次性防渗透无菌巾铺成的无菌盘中备用

23、备药过程中所用一切废弃物统一放于防穿透的密闭的污物专用容器中集中封闭处理操作完毕脱去手套及防护用具后用肥皂及流动水彻底洗手并行淋浴，减轻其毒性作用,2、配药操作规程,化疗药物应由经过专门培训的注册专业护士给药核查医嘱严格遵循三查七对给药原则，保证正确的给药途径静脉给药时护士应戴一次性的口罩、帽子，穿防护大衣，做好个人防护并洗手戴手套,3、静脉给药,静脉滴注药液时应采用密闭式静脉输液法，注射溶液以软包装输液袋为宜，避免有毒气体从排气针头逸出，也利于液体输入后污染物品的处理操作时确保注射器及输液管接头处衔接紧密，以免药液外漏静脉给药注射器若需排气时，需用无菌棉球放于针头周围，以免药液外流污染,3、

24、静脉给药,静脉给药时若需从莫非氏滴管加入药物，必须先用无菌棉球围住滴管开口处再行加药。其加药速度不宜过快以防药液从管口溢出静脉给药结束，应将针头内残余药物抽回针筒，以免药物溅出，注射器针头与注射器保持其完整性，并将带针头的注射器放入防穿透、防泄漏的废弃物收集容器中统一处理操作完毕脱掉手套及个人防护用具后用肥皂及流动水彻底洗手,3、静脉给药,运送之前需将化疗药物包装完善，并放在无渗透性密闭装置，标明警示标示进行运送运送人员需了解药物的危险性及药物外溅的处理方法，一旦遇到药物外泄需立即按其程序予以处理不要使用易造成药物渗出的输出方式,4、化疗药物的运送,三、化疗药物溢出处理防护规则,操作者不慎接触

25、药物立即脱去手套，以大量清水冲洗双手如果眼睛内溅入化疗药物，立即用大量清水或生理盐水持续冲洗5分钟,1、操作者误触化疗药物处理,正确评估暴露在有溢出物环境中的人员，如果接触者皮肤或衣服直接接触到药物，必须立即用清水冲洗被污染的皮肤及衣物 化疗药物外溅后应立即标明污染范围，避免其它 人员接触 清除溢出物时护士必须带一次性帽子、N95口罩、戴放护目镜及双层手套，并穿好防护大衣，做好 个人防护后方可处理污染区,2、化疗药物外溅后处理,如果小量药物（5ml或5mg）渗出，应用纱布垫吸附药液，若为小量药粉则用湿的吸水纱布垫处理，防止药物粉尘飞扬污染空气如果大量药物溢出（5ml或5mg），应用吸收力强的纱

26、布垫等覆盖在溢出的药液之上，将溢出液吸收；若为粉剂应用湿的吸收力强的纱布垫或湿手巾覆盖在粉状药物之上，将药物去除，防止药物粉尘飞扬污染空气外溢药物区域需用清洁剂擦拭三次，再用清水冲洗干净,2、化疗药物外溅后处理,将打破的玻璃瓶及一次性污染材料放在防泄漏、防刺破的容器内密封处理，并标明特殊的警示标志凡要反复使用物品（如工作服、被单等）应由受训人员做好个人防护，采用清洁剂清洗两遍，再用清水清洗，放入专用洗衣袋中立即送洗参与溢出药物处理的工作人员，去除全部的防护用具，彻底洗手并沐浴认真评估并记录化疗药物溢出原因、药物名称、溢出量、处理过程及相关人员，并制定相应对策,2、化疗药物外溅后处理,配液过程中

27、抽药后的空安瓿与药瓶应放置在带盖密封的专用容器中，以防残留药液气化污染室内环境化疗所用各种废弃物不可集积，应随时清理注射器、输液器、针头等各种尖锐的废弃物处理要放在防泄漏、防刺破专用容器内，并带有特殊的警示标志所有的化疗废弃物必须集中后统一放在细胞毒药物专用垃圾袋中并封闭高温焚烧处理,3、化疗废弃物处理,人体排泄物的安全处理；在处理化疗后48小时之内患者的排泄物时，护理人员必须带口罩、手套、穿防护大衣，以免药物沾染皮肤及衣物倾倒排泄物后立即盖上马桶盖，连续冲水两次；若需保存尿液则将其置于有盖的集尿瓶中如果手套被污染后立即丢弃（按化疗废弃物处理）如果工作服被排泄物污染立即脱去按药物外溅后处理为了

28、减少化疗药物对环境污染，医院内必须设有污水处理装置,3、化疗废弃物处理,1、工作人员尽量减少不必要的与抗癌药物的接触；2、尽量减少抗癌药物污染环境。,化疗防护的两个基本原则,加强护理人员职业防护教育在生物安全柜内操作完善防护措施药物集中处理加强化疗废弃物的处理,措施1：建立相关的防护制度；危害性药物的管理规定；建立危险性药物的安全使用手册；危险性药物的防护的培训制度；护士防护保健制度措施2：使用个人防护设备措施3：严格操作规程,化疗防护的三个基本措施,Kopjar等,2001；Baker 等,1996指出 尽管报道过各种有关影响健康的证据，并且有很严格的药物处理操作指导，但抗癌药物对医务工作者健康的危害一直被认为是模糊的，也没有最后定论。,课后习题,化疗防护的三个基本措施是什么？,谢谢聆听,