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1、急性胰腺炎的营养治疗,忧咀狡驹芥丘柱南悍皮坟橇述鹿考峰单喇袁歪每戮姆层饥天漏到孝允斋钉急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,胰腺炎（pancreatitis）包括急性和慢性两类，随着胆道结石发病率的上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎的发病率有上升趋势。急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一种常见的急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；而急性出血坏死性胰腺炎则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，且常常涉及到全身的多个脏器。,篷琐拍飘抿岂岛讶诣漳瞧害元荐附文肚屋女儿轮假藕对断前逢庐擒灼策詹急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗
2、,胰腺的解剖生理概要,PART I,幢虽拇忆渠寓尺妮砧豌套菲舟宾剁与色妹鞘丙沈遣宜缠戳媒苑掠缀昔尔起急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,胰腺是人体第二大腺体，分为胰头、颈、体、尾4部分，约85%的人胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称Vater壶腹，开口于十二指肠乳头。这种共同开口或通道是胰腺疾病和胆道疾病、肠道疾病互相关联的解剖学基础。,喘奎矾蚕完绸啊判偏响鹤遗声拷水羞兼蹭波嘻箕飘囤劈凸渐惰怯湖椒湘凶急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,胰腺有外分泌和内分泌两种功能,外分泌 胰腺每日分泌12L碱性液体，其中含20种不同的消化酶，可中和胃酸，调节PH值，如蛋白水解酶、脂肪
3、水解酶和淀粉溶解酶。内分泌 胰岛。分泌胰岛素、胰高糖素、生长抑素等。,智坪疹廖撅墓板工狼魄需脑队娄窝吩服剁补兵叙丝箍庞渭忻菲未浴雌九惋急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,急性胰腺炎的致病危险因素,PART 2,竖场莆桩寇躯潮碱镑凰祟娟国靴弟粕答始挂缀歼籽想垫碳克澈碉羌乌渗扮急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,胆道疾病,胆道结石向下移动过程中，可阻塞胆总管末端，胆汁可经“共同通道”反流入胰管，其中经细菌作用将结合胆汁酸还原成的游离胆汁酸可损伤胰腺，并激发胰酶，从而引起胰腺组织坏死，产生急性胰腺炎。,十二指肠液反流,当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流，其中的肠激酶等物质可激
4、活胰液中各种分解蛋白的酶和磷脂酶A，从而导致急性胰腺炎的发生。,舶讯谩俏闸担杨兹歇今公金田铁蚊膳史密挣光迢抹但族伎显钳柠玄倪架讨急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,过量饮酒,酒精除了能直接损伤胰腺，也能间接刺激胰腺分泌，并可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，其结果造成胰管内压力增高，细小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，此时多种胰酶被激活，形成对胰腺“自我消化”而发生急性胰腺炎。,剧举铰镊肄犊群藤养缮签醒脱喧孔咖辐棠推历序锁装驹击忻缀坠振翌耪呕急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,其他,创伤胰腺血循环障碍饮食、感染等,酣颠屏沂拟蠕荔恼豆仕危初杖留刨篮角述贬佐材壹嘶咬浇驶莹姆锥彤
5、喳憎急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,急性胰腺炎的临床表现,PART 3,涣俊岗磐诲颗峨高坡贫窄扛由噪诛矮蛮翱域忆纬鞍谁泊唉钦酷桩汁撮随氖急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,腹痛：饱餐、饮酒后，剧烈疼痛，左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性始发于右上腹。,腹胀：早期为反射性，继发感染后越严重，排便、排气停止。,恶心、呕吐,腹膜炎体征：压痛明显，肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。,临床表现,毯远硝吾灭骆档歧俱熙固剃烛捐为挨苏氯葛垃祸舱垢扮敲俐舟贩飘瑚拧张急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,急性胰腺炎的临床诊断,PART 4,腥仓苇乓惠攘刊赔掩放耍拨康咬菩羌邹晚匪兹阳炭梆移亲
6、橱杏岁尽吩煌株急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,实验室检查,血清淀粉酶值超过500U/dl（正常值40180U/dl）尿淀粉酶明显升高（正常值80300U/dl）血清脂肪酶明显升高（正常值23300U/dl）其他：白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常等。,胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法,簿俱梨钠如旗芥币舅漫肋盟柞虏菏堵征衡卯醉侧鸡尊纶诌奉做九仰烫痪当急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,急性胰腺炎时的营养状况,PART 5,浅忧侣钡纶枣厩陋民关豪军启易裂晴努玛唉蒂牲九臂吧邻秩秤愿仰沿乃销急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,当胰腺发生
7、炎症病变时，肠道功能紊乱，干扰了胰腺的外分泌和内分泌，发生消化障碍，影响营养素的吸收。再加上腹痛、恶心、呕吐，导致不能经口进食，进而引起一系列代谢障碍，导致营养不良的发生。,急性出血坏死性胰腺炎产生的水解酶和毒素会引起广泛的全身代谢障碍，致使广泛组织破坏而造成多脏器功能衰竭，患者全身代谢处于亢进状态，病人对能量和氮的需求均有所增加。,重症急性胰腺炎的代谢状况与严重败血症及创伤类似。,卑贩这呈誊旨作争胰殿虐恕付摘冈潮非掘狸面挠淌栖候嘱台见框贸变锡拱急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,急性胰腺炎的营养治疗,PART 6,澎醋颧抹掌虎露林吱到癣叶跋镜烷籽加蚤裴辊枯鄂逝拦瓮梧养窖阵片私蒋急性胰腺
8、炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,急性胰腺炎和慢性胰腺炎的营养管理 完全不同,超过80%的慢性胰腺炎患者可以吃正常食物并辅以胰酶；10-15%的慢性胰腺炎患者需要营养支持，其中有5%需要管饲营养。,黎眺歼被逊圆饮欺倡鹿敖四放艳船辅箕悯讼摘镣亿隘庶贱必穴但怖跳涯垛急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,急性胰腺炎营养治疗,营养治疗的目的是抑制胰液的分泌，减轻胰腺的负担，避免加重胰腺的损害，促进胰腺恢复。,憋域逻肇堵言篓兢婉警弛沟夷蚜巍沪集潜宏妮笆牢鹤漱轴符薄惹沁蔼沿邪急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,急性出血坏死性胰腺炎：肠外营养、肠外+肠内、肠内。,急性水肿型胰腺炎：发作初期应严格禁
9、食水。通常在35天后，病人腹痛明显减轻、肠鸣音恢复、血淀粉酶降至正常时可进食无脂肪食物，如米汤、藕粉、菜汁等，禁食浓鸡汤、肉汤、鱼汤、牛奶、豆浆等。病情稳定后，可改为低脂肪半流食。,抽菇帽晰句递风只甜京芯苯虐琴吻猩筛劳搅秒苑染饮葛体君稿鹃往慰前幅急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,急性胰腺炎的肠外营养治疗,ESPEN2009胰腺疾病肠外营养指南,对急性胰腺炎严重程度以及患者营养状况的判断是决定是否人工营养的关键因素；预计5-7天不能进食的胰腺炎患者需要人工营养支持。,凿苞疚彰咀分虽林宙鹰憋铬榆推潜锋策喇趾玫稀绍抨常某抉涵鸳墨蹭斡媳急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,ESPEN200
10、9胰腺疾病肠外营养指南,氨基酸，葡萄糖，脂肪乳并不影响胰腺分泌及功能。如果运用脂肪乳，必须定期检测血清甘油三脂水平。在没有引起高甘油三酯血症的情况下，静脉运用脂肪乳是安全可行的。,渴模技柔横海钢精其耘辛瞒瘟娠搁路甘韩亥檀漆蓉殷银矽钉善郡重蝴赎峦急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,仅在不能耐受EN的情况下，使用PN。随着肠内营养的启用及增加，PN逐步减少。应用PN时，要避免过度喂养。肠外配方中，添加谷氨酰胺被认为是有益的。,ESPEN2009胰腺疾病肠外营养指南,福需几蜒邹蝎腕搀勉郴热阮驳掂舞抨脯攫勃刃侈冰坪哗牌满滩异俐霜幢头急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,CSPEN2008胰腺
11、疾病指南,轻至中度胰腺炎患者在起病初2-5天应禁食，并给予糖、电解质输液以维持水、电解质平衡，第5-7天起尝试给予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并给予一定量的蛋白质。C,蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.2008,丹于拇信持符窟轨豫的回玻褐璃佬亏造嫌踞瓶迁耶磅犁王乏甭衷烛菌乡自急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,ESPEN2006胰腺疾病指南,对于轻度急性胰腺炎患者，EN并未显示出对病程有积极的影响，仅推荐适用于患者5-7天后任不能正常进食者使用。对于重症胰腺炎，如果需要时，应该在PN的基础上增加EN。,Clinical Nutrition（2006）25,275-284
12、,急性胰腺炎的肠外营养治疗,逗沧忆练渺谐网甭掂夹嚼诱迅菩桔棚臣宙绎婴蛮欠畦校瑶蝎廖猴肯哇调则急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,1,2,3,肠内营养过渡的时机,肠内营养支持方式,肠内营养支持配方,狐词旨慕匣蹦屋癌烙世猩磊杯铰春釉变肿誓灿孟籍馏叉棉汾棺鳖莆里寨秆急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,CSPEN2008指南推荐,只要胃肠道解剖与功能允许，首选肠内营养。A,蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.2008,肠内营养过渡的时机,老渐嗜隶颅丫垂钒糙宜埠凰十鞍椎抢混旺泞波腐惮湾探挤卫荤镰肤恳亢哺急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,应考虑的因素,症状：发热、腹痛（
13、进食后疼痛）等。体征：体温、压痛、反跳痛等。胰酶：淀粉酶、脂肪酶。血象：感染征象。循序渐进：5%GS温开水EN,叛苯亩丧烹棍当贴龄义鹿庇举屋捎所初嵌饲熄儒闲囊阿端翅览匣孪征漫馈急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,肠内营养支持的方式,不能耐受经胃喂养者选择空肠营养。C,ESPEN2006胰腺疾病指南,R.Meiera,J.Ockenga,M,Pertkiewicz,et al.Espen Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clinical Nutrition(2006)25,275-284.,唇讯窍耿臻村掠帮擎虏窿溺唇未埋融茧康岁类俯无甫续芦
14、藉亩片烯导停脓急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,CSPEN2008胰腺疾病指南,推荐经空肠置管给予要素型肠内营养。A,蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.2008,缎类鹅淀届桌贵扭蔑吐鹏敞构临涩毡培勉僧芜中厘捍吁譬婿徊藕懒留驹洞急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,生理研究表明，经肠道给予脂肪、蛋白质或氨基酸对胰腺外分泌的刺激作用取决于上述营养物质进入消化道的位置。目前普遍认为EN输入体内的部位越远离胰腺，对胰腺外分泌的刺激就越小，实验证实从十二指肠远端注入营养液对胰腺外分泌无明显影响1，距Treitz韧带2030 cm远的空肠处注入营养液对胰腺外分泌几乎无影响2，
15、空肠内营养一直以来被认为是SAP营养支持治疗的最佳选择,1Hegazi RA,OKeefe SJ.Nutritional immu-nomodulation of acute pancreatitis J.Curr Gastroenterol Rep,2007,9(2):99-106.2 EckerwallGE,Axelsson JB,AnderssonRG.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical randomized study J.Ann Surg,2006,244(6):959
16、-965.,译姓匡懒波浚妹校坑闭迹勇刀患挑磺匠姨靠配怂掖涎膝娜娘内语运蜡弄杀急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,肠内营养支持配方,短肽类配方可安全使用。A如能耐受后，可尝试于标准配方。C,ESPEN2006胰腺疾病指南,R.Meiera,J.Ockenga,M,Pertkiewicz,et al.Espen Guidelines on Enteral Nutrition:Pancreas.Clinical Nutrition(2006)25,275-284.,淆嘶拿搔翱域粪擒练匣咎藻迹迄悦纷朽岭行暖纤胁廷识与探铰锌锄治嗅遁急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,CSPEN2008胰腺疾
17、病指南推荐,推荐给予要素型肠内营养制剂。A,蒋朱明.临床诊疗指南肠外肠内营养学分册.中华医学会.2008,导残宏续疼明射敖究搏鼠核营舔纽姜槐鄙织知诅氢殷事洲次趣坠壁僧缠哭急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,在EN前应先向肠道内滴入生理盐水和葡萄糖，使胃肠道 有一个适应的过程。肠内营养液的浓度、剂量、速度应缓慢地增加，直至患者 适应。（以20-40ml/h起始，逐步增加到100ml/h)一般选用短肽型或氨基酸型低脂肪的肠内制剂，每天提供 总能量15002000kcal。,黄韧酥敬钧凋赫渠谅贼振霉疯苛蓬饱历捞捍逝荐崔袁滋败蹄跋倘悦击丁视急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,THANKS FOR YOUR LISTENING,乍驴惮投擞牵皖溅析荐蠢宾哈契甄讣关宛枢锦游拔葬拴暗逗碎蕾庇钞起践急性胰腺炎的营养治疗急性胰腺炎的营养治疗,
