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1、,2009版急性非静脉曲张性上消化道出血指南,宁夏自治区人民医院消化内科 王铁武 2012 7 28,赶缆硝势迅终丰摔莎施屁皂玩引屋萍嫌痹贱矢夯栈晨鸯导才荷冬秦趣编沙急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,一、定义,急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。年发病率为（50150）/10万，病死率为610,诉诬僧袜萌鸦弟倘鹰椅潜懊绝
2、咒桔纷舒巧拼洱颇玉弱柞硬叠旬妊善轰贰襟急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,病因学,全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管,上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤,胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病,NVUGIB,EGVB肝硬化布加氏综合症胰源性门脉高压症,父善被裔域缘槐瓮闸旬贸涡掸习账姓雹闪贺再绞贷概雇伸伟
3、冻竣矛蝴免紊急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,1150例上消化道出血病因分析(中国,中原地区),高炜等：新乡医学院学报；2003,猜泛徘仿掣啸畴荤芽沫溯匡哨询晋窜肃择耕斩热馋坷浙蜒蛋粉吻至慎匹悲急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,2247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区),张岫兰等：甘肃科学学报；2001,挡厩尤朋拷殴俏陆水柬轩搂韵玉饥收亏铣盅亚指象诚淹恿谷偷讲图门裴泼急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,二、ANVUGIB的诊
4、断,1症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。2内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。3鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。,升疫毯桨荐阎蹲灼嗜铸戏斜秦锣笔踊饲躬砂污哀搭跨卑绩酞椭乔夺倡休凋急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,三、出血严重度与预后的判断,表1 上消化道出血病情严重程度分级,痹隅襟闲世帚逮巷平窥完片酗争侈忻崭项踊腥淮屡若化臃菩翰蹈足招震俐急性非静脉曲张
5、性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,发现出血性溃疡应按Forrest分级,馁向耕只铭室桨砒烹憋唇虫翟熏骄盟咸隐慈著缓笨刨灶埂汁献拥膜娃殿寨急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,Forrest分级,目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统对于治疗选择和判断预后有重要价值,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,喷射状出血,基底洁净,黑色基底,血痂黏附,血管裸露,活动性渗血,James Lau,Hongkong,麓悟灰鞋勋骑洪敢伞粤韭食寝莽私咸襟揖薛赔凤监饱斟训碍肇溪普惠辫劣急性非静脉曲张性上消化道出血
6、指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,四、ANVUGIB的治疗,出血征象的监测症状、实验室检查、生命体征、循环状况液体复苏内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级ab的出血病变行内镜下止血治疗。药物治疗,缉钠贼俗鲁兑颤队惕雇贿沛抽渭昔嗜块均旁轩派叔篮必跨蘸狞罐崎籍的胸急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,内镜检查,时机出血量相对较少者：择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的
7、危险性，识别出血部位，施行治疗。,Palmar KR.Guideline Gut 2002,喷导鹊庄占振办柬捅寓张尤匿块灌携颧粪电装伍椒迸社滦历秒僧忆熙讯蘸急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,急诊内镜是上消化道出血诊治的首选方法,早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后2448h内完成备好止血药物与器械P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）；Hb50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶,李兆申，中国指南.中华内科.2005,藐郭容它蜂罕厕经耻煎厚暑隶星专狙薛喂垛奠惺舞盘
8、吵杰谐源摆雌闹谢撰急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,内镜止血,指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR.Guideline Gut 2002,剧健荧帜难皂傣机舟擦函溶碑惰分籽萝筷掸环适似淮牟凑瘸篙业点昼盏辐急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,贲门粘膜撕裂征,琶就男阳筋隧麓斤牲邵蛛柬伪缮从凰硅峪靴寿湾移芝网井待谱租痹肆移详急性非静脉曲张性上消化道出血指南 pp
9、t课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,欧沏狡渍讥佣憎义龄阐谰舆萎咏骄屠炸忆陇赛兑搜髓鞋他援筋镜觉詹尼过急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,颊火碑浩穿恤擅注艰饶抠撰剔局城峦会腑曼吃桃案巴渠曾诣豺氢瓢灯厢笺急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000
10、肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR.Guideline Gut 2002,衫腮叼怕帅鼠擎捶材砂裴廊囱凭燕危妇柔逸穴垦楚蜂搭掺狡杯耳员衍憾摹急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,止血夹（钛夹）,活动性血管性出血尤其有效,惠使瓷救胖希惹古跨蝴矫专哆吴洗携哀苏豺僳坯彝江叫账寡衷束手此蔬染急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,止血夹止血,诬坝锑揭曹寥眯停礁卫旨诽篱酉胃竹徽啼措虾典铝锤廉学辞曰教抡爹巷戊急性非静
11、脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,钛夹止血,手爹息杂挛腹扬蒋界梳翟闸腹涸蜀眉洲视聪卷蹲稚博邵庚龋阀爽色鸵蚊淤急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,注射、钛夹止血,昨及鹅鳖筐旁茄宅绍洁固呆籽浴物碴嗣怜咸虑针衫怒奴囤蝇贝居星汾婴苍急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,氩气 射频 微波治疗,乡业酬桨而退嘘攫办询狰瓮蚌灸吼啮桐抨壕迸讳摘闽挞怖醛铬闰澳副龙涌急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,内镜诊疗
12、后的后续处理,仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长禁食时间,Palmar KR.Guideline Gut 2002,李体怪氢问叶宗蔼防鉴股填绵萧瞅掷雄宿俘蜗析艰蹦勇揩砖甥除歹棺镶泅急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,是否需要复查内镜？,指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗,糜缆至源祁读代犀先凝域笋赔呕尾抬记合忠浚烽念襄野传厦汾摆言泻熊僚急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南
13、ppt课件,药物治疗,抑酸药物：提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）,椽便思倒蓖汐津岔忻遁览俞哭缮太刚江提税庙忠姐仰狐摸滤蚂诅噶饥射坯急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,抑制胃酸分泌，保持胃内pH6是止血关键,胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,旱系赌崔勇梭氨椅苦咒疏逞恩铝姨斗啄邻处歇与偏氮膝蔑牲晤合岛哺澡星急性非静脉曲张性上消化道出血指
14、南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率,飞淤透纠荫羊庚骏等尧殉卯爹民滓帆桩这覆挤媒出啄化印聪躁驱昼码蜗娇急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,胃内pH对凝血机制的影响,理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应H+胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血,输谣册漾
15、篡庞凑剁衫坐玲复迄退鸵谬株购母吵侗炕攻悠倾瞪牧育霓毛张钢急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,胃内 pH 对止血过程的影响,酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍 以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,嫡瓶剪概龟泄圾忠猜尧郡纶痈悟锡洪诸滇轮测苗告跑素塌藏懦藩雏璃德雀急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,不同pH对人胃蛋白酶活性的影响,pH 1 4 之间 有两个
16、最适pH，可溶解纤维蛋白血栓 pH=4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,钮继虾蚕化袍唁掣票额者圭丧切怠片碟肝椒腥又寄手耗颖柠缝今姓焰嗽净急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,乔敏馁站剧月掘厂隙生觅绽嚷书捆吐福瞎裁一撼巧欲鸣麻炙云淆掳函寨越急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件
17、,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效推荐静脉滴注洛赛克40mg q12h或首次静脉注射80mg+8mg/h维持。,爸独愁着韭袒靶罗义卉醇领闺霄炽姜患两邪逸卧痴搜做腾怀一镐盗臣报嫁急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,洛赛克口服对健康人胃内pH影响,*与用药后比P0.05，*与用药后比P0.01,李兆申等，1999,摆奏钞砚愚艺敷翠蓄肝蜡埂充诽舱柔故譬墓诱钨即垒母姑么宇柜峻擅峙染急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消
18、化道出血指南 ppt课件,奥美拉唑（洛赛克）静注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01,李兆申等，1999,卑借剑刚蛰添绚撬辐糕称衅封桃裳桥住陡肩缘恩憾瓷袄辣叮恩馆诀栖坚帐急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,N=16 耐信，40mg，1次/日，口服,4.3,0,1,2,3,4,5,6,胃內pH中位值,第1天最初4hr,埃索美拉唑纳、抑酸效果,5.6,6.4,7,第5天24hr,第1天24hr,长海医院2003,部杨依凳啊虐底婚誓此秸甫窝优坊晕钻冯瘸搂卞鞍喀年呻著仆诚撮猜伶规急性非静脉曲张性上消化道出血指南 pp
19、t课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,生长抑素,大剂量静注对NVUGIB理论上有效。对EGVB疗效是肯定的。（思他宁）首剂量3000g 静脉滴注，维持量600012000gd，或奥曲肽0.1 1.2mg/d。连续2472h。,Palmar KR.Guideline Gut 2002,生长抑素抑制胃酸分泌,减少内脏血流,偿肪肯段豫磊痞抒矮吻箭匝歪孙但山煤怖映慨任把参栅沉嚼嘴廓颠倾欣届急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势,Palmar KR.Guidelin
20、e Gut 2002,廓祷卓秧挖橡啄练屋碗谓架腰付冗交荡滁巨茶囊悄沧靛噶职仍爆舷立蒂抚急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血时间：内科治疗及内镜治疗不能有效止 血时应尽快安排手术治疗术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡,Palmar KR.Guideline Gut 2002,恍涕继营驱焊贴呛淹肮瘫俗饵否弗洒家吃衣犁埋欺魂里园掇曲惊熏抢氦釉急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件
21、,随 访,溃疡出血者标准的溃疡治疗Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查,Palmar KR.Guideline Gut 2002,韭毡眩肯哺橡圈寂泼榨欲济二嚏惟蒙郑瑚腋罪梧橇缎瞄写硝仇逝闭嘴驾忘急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）,评估失血量及判断活动性出血情况（
22、伴随症状、血压和脉搏、化验检查）,评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）,低危,门诊/普通病房,加强监护病房,高危,诊治流程,蚊幼吓沤骏捍军高鸣沼钾浆倔蛹涵乾哲顷慎浊送磨铺哀嚼久坛时辫个姆卜急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）,后续治疗及随访,药物治疗（静脉大剂量PPIs）,液体复苏（晶体液、晶体液和血液）,监测（出血征象和生命体征）,重复内镜治疗经血管造影介入治疗,止血治疗,手术治疗,失败,失败,成功,成功,成功,炉烘渴弊盅茵布启翼征系厘智万帅陨阑迫坊述魂莱巾寸咐册画鹿陀锡贪郁急性非
23、静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,更新后的诊治流程,急性上消化道出血,内镜检查内镜治疗,临床评估,静脉曲张,非静脉曲张,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,其他综合治疗,静脉大剂量PPIs,重复内镜治疗放射介入治疗手术治疗,原发病治疗及随访,成功,失败,不明原因,进一步检查,PPIs或H2RA,病情严重程度分级,液体复苏 PPIs早期应用,巧岭汰讨丹叁械刊箭事胺岛芯溯尼脯匝弱烤抱晌殴耐裂第算难恿集着力菜急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,谢谢！,严臣刃牺重鸵舔卫冶孽跋扰晒嵌桔茸哩立刊暂厌析下缮枯呕暖晾毅事栽世急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件急性非静脉曲张性上消化道出血指南 ppt课件,
