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1、内蒙古自治区房屋建筑工程施工现场安全技术资料管理规程（试行）用表目录A卷 安 全 管 理A1 安全生产责任制2表A1.1 工程项目安全生产资金使用计划3表A1.2 项目部管理人员安全责任目标考核记录6A2 施工组织设计与专项施工方案7表A2.1 危险性较大的分部分项工程清单8表A2.2 危险性较大的分部分项工程范围9表A2.3 超过一定规模的危险性较大分部分项工程范围10表A2.4 危险性较大的分部分项工程专家论证报告11表A2.5 论证会参会人员（单位）签到表12表A2.6 审批表13A3 安全技术交底14表A3.1 安全技术交底错误！未定义书签。A4 安全检查15表A4.1 安全隐患整改通
2、知（回复）单登记表16表A4.2 安全隐患整改通知单17表A4.3 安全隐患整改回复单18表A4.4 安全隐患整改回复单19表A4.5 工程项目建筑安全隐患排查统计表20表A4.6 工程项目安全奖励登记台账21表A4.7 工程项目安全惩罚登记台账22A5 安全教育23表A5.1 安全教育培训教案24表A5.2 项目部作业人员三级安全教育考核登记表25表A5.3 项目部作业人员三级安全教育记录卡26表A5.4 项目部管理人员年度安全教育培训考核登记表39表A5.5 现场特种作业人员年度安全教育培训考核登记表40表A5.6 适时性及经常性安全教育登记表41A6 应急救援42表A6.1 施工现场重大
3、危险源记录清单43表A6.2 施工现场应急救援培训记录44表A6.3 施工现场应急救援演练记录45表A6.4 施工现场应急救援物资配备表46A7 分包单位安全管理47表A7.1 分包单位登记表48表A7.2 分包单位项目部管理人员登记表49表A7.3 特种作业人员登记表50A8 持证上岗51表A8.1 总承包单位项目部管理人员登记表52A9 生产安全事故处理53表A9.1 工程项目生产安全事故报告表54表A9.2 工程建设重大质量安全事故快报表55A10 安全标志58表A10.1 施工现场安全标志统计表59表A10.2 施工现场安全操作规程牌统计表60图A10.1 施工现场安全标志布置图61表
4、A10.3 施工现场重大危险源公示62B卷 文 明 施 工表B1 施工现场文明施工验收表64表B2 施工现场动火作业审批表66表B3 施工现场活动板房安装验收表67C卷 土 建 工 程C1 基坑工程69表C1.1 基坑工程验收记录表70表C1.2 基坑周边沉降监测记录表72表C1.3 基坑支护变形监测记录表73C2 模板支架74表C2.1 扣件式模板支架验收记录表75表C2.2 碗扣式模板支架验收记录表77表C2.3 门式模板支架验收记录表79表C2.4 承插型盘扣式模板支架验收记录表81表C2.5 混凝土拆模申请表83C3 脚手架工程84表C3.1 扣件式钢管脚手架验收记录表85表C3.2
5、悬挑式脚手架验收记录表87表C3.3.1 附着式升降脚手架审查登记表89表C3.3.2 附着式升降脚手架验收记录表90表C3.3.3 附着式升降脚手架升降作业前检查记录表92表C3.4 碗扣式钢管脚手架验收记录94表C3.5 承插型盘扣式钢管脚手架验收记录表96表C3.6 门式脚手架验收记录表98表C3.7 扣件式满堂脚手架验收记录表101表C3.8 落地式卸料平台脚手架验收记录表103C4 安全防护设施105表C4.1 安全防护用品进场验收登记表106表C4.2 安全防护设施验收记录表107表C4.3 悬挑式物料钢平台验收记录表109D卷 施工现场临时用电表D1 施工现场临时用电电气材料明细
6、表111表D2 施工现场临时用电工作记录112表D3 施工现场临时用电验收记录表113表D4 施工现场接地极做法详图记录表117表D5 施工现场接地电阻测试记录表118表D6 施工现场绝缘电阻测试记录表119表D7 施工现场漏电保护器功能试验记录表120E卷 建筑机械设备E1 建筑机械通用部分122表E1.1 内蒙古自治区建筑起重机械产权备案申报表123表E1.2 内蒙古自治区建筑起重机械安装（拆卸）告知书125表E1.3 内蒙古自治区建筑起重机械使用登记申报表128表E1.4 施工机械设备进场验收记录表129表E1.5 施工机械维护保养记录表131表E1.6 年施工机械设备运转记录表132表
7、E1.7 起重机械交接班记录表133表E1.8 施工机械设备运行故障和事故记录表134表E1.9 施工机械设备检修及技术改造记录表135E2 施工升降机136表E2.1 施工升降机基础验收表137表E2.2.1 施工升降机（人货两用）自检记录表138表E2.2.2 施工升降机（货用）自检记录表141表E2.3.1 施工升降机（人货两用）验收记录表144表E2.3.2 施工升降机（货用）验收记录表147表E2.4 施工升降机班前检查记录表150表E2.5 施工升降机周期检查记录表151E3 塔式起重机153表E3.1 塔式起重机基础验收表154表E3.2 塔式起重机自检记录表155表E3.3 塔
8、式起重机验收记录表159表E3.4 塔式起重机班前检查记录表162表E3.5 塔式起重机周期检查记录表163表E3.6 塔式起重机顶升检查验收记录表167表E3.7 塔式起重机附着锚固检查验收记录表168E4 高处作业吊篮169表E4.1 内蒙古自治区高处作业吊篮产权备案申报表170表E4.2 内蒙古自治区高处作业吊篮使用告知表171表E4.3 高处作业吊篮自检记录表172表E4.4 高处作业吊篮验收记录表174E5 施工机具176表E5.1 混凝土搅拌机验收记录表177表E5.2 混凝土泵验收记录表178表E5.3 砂浆搅拌机验收记录表179表E5.4 钢筋切断机验收记录表180表E5.5
9、钢筋弯曲机验收记录表181表E5.6 钢筋调直机验收记录表182表E5.7 钢筋直（锥）螺纹成型机验收记录表183表E5.8 圆盘锯验收记录表184表E5.9 电平刨（压刨）验收记录表185表E5.10 手持电动工具验收记录表186表E5.11 桩工机械验收记录表187表E5.12 土方机械验收记录表188表E5.13 对焊机验收记录表189表E5.14 电焊机验收记录表190E6 起重吊篮191表E6.1 起重吊装验收记录表192附：资料目录193安全技术资料管理规程A卷 安 全 管 理 工程名称 施工单位 安全技术资料管理规程A卷编号：A1 安 全 生 产 责 任 制工程名称 施工单位 工
10、程项目安全生产资金使用计划工程造价： 表A1.1类 别项 目安 全 措 施 计 划 内 容使用日期数 量预算费用（万元）文明施工与环境保护安全标志牌 公示标牌现场围挡封闭管理五牌一图企业标志施工场地场容场貌现场防火垃圾清运采暖设施续表A1.1类别项 目安 全 措 施 计 划 内 容使用日期数量预算费用(万元)高处作业防 护三宝防护洞口防护通道口防护临边防护交叉作业防护高空作业防护临时用电配电线路、照明配电箱体接地保护外电防护应急救援设备、器材材 料应急演练续表A1.1类 别项 目安全措施计划内容使用日期数 量预算费用（万元）安全教育年度培训安全教育持证培训其 他合 计项目负责人（签章）： 企业
11、安全部门： 企业财务：项目部管理人员安全责任目标考核记录表A1.2工程名称 考核负责人考核岗位被考核人员安全管理目标岗位责任目标完成情况考核结果 年 月 日 考核负责人：被考核人员：安全技术资料管理规程A卷编号：A2 施工组织设计与专项施工方案工程名称 施工单位 危险性较大的分部分项工程清单工程名称： 表A2.1项 目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间备 注土方及基坑支护、降水工程、人工挖孔桩土方开挖深度4.1m否2014.4.1周边环境及地下情况基坑支护形式地下水位m人工挖孔桩深度m模板工程及支撑体系滑模、爬模、飞模等模板支撑高度m跨度m荷载KN/m2荷载KN/m满堂支撑体系单点集中荷载
12、 KN用于钢结构等安装工程脚手架工程落地式脚手架高度18.2m悬挑式脚手架高度m附着脚手架提升高度m吊篮作业安装高度m卸料平台安装形式采用新（异）型脚手架起重吊装及安拆工程采用非常规起重设备及方法，起重吊装工程单件吊重KN设备厂家采用起重机械设备的安装工程，起重量KN设备厂家塔式起重机安装、拆卸 2 台设备厂家施工升降机安装、拆卸台设备厂家其 他建筑幕墙安装高度 m钢结构安装跨度 m网架结构安装跨度 m预应力梁（板）跨度 m地下暗挖、顶管工程深度 m长度 m采用四新技术工程 危险性较大的分部分项工程范围表A2.2基坑支护降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的
13、基坑（槽）支护、降水工程土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）土方开挖工程模板工程及支撑体系1. 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程2. 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设高度10m及以上；施工总荷载10 kN/及以上；集中线荷载15 kN /m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程3. 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系起重吊装及安装拆卸工程1. 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程2. 采用起重机械进行安装的工程3. 起重机械设备自身的安装、拆卸脚手架工程1. 搭设高度24
14、m及以上的落地式钢管脚手架工程2. 附着式整体和分片提升脚手架工程3. 悬挑式脚手架工程4. 吊篮脚手架工程5. 自制卸料平台、移动操作平台工程6. 新型及异型脚手架工程拆除爆破工程1. 建筑物、构筑物拆除工程2. 采用爆破拆除的工程其 他1. 建筑幕墙安装工程2. 钢结构、网架和索膜结构安装工程3. 人工挖扩孔桩工程4. 地下暗挖、顶管及水下作业工程5. 预应力工程6. 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程超过一定规模的危险性较大分部分项工程范围表A2.3深基坑工程1. 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程2. 开挖深度虽
15、未超过5m，但地质条件、周边环境复杂和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程模板工程及支撑体系1. 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程2. 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/及以上；集中线荷载20 kN /m及以上3. 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上起重吊装及安拆工程1. 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程2. 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程脚手架工程1. 搭设高度5
16、0m及以上落地式钢管脚手架工程2. 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程3. 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程拆除爆破工程1. 采用爆破拆除的工程2. 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程3. 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程4. 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程其 他1. 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程2. 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程3. 开挖深度超过16m的人工挖孔
17、桩工程4. 地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程5. 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程危险性较大的分部分项工程专家论证报告 表A2.4 工程名称 总承包单位 项目负责人于红监理单位呼伦贝尔建威工程监理有限责任公司项目负责人 德刚 分包单位项目负责人危险性较大的分部分项工程名称专 家 一 览 表姓 名年龄工 作 单 位职 务职 称专 业专家论证意见： 年 月 日专家签名组长：专家：总承包单位（盖章）: 年 月 日论证会参会人员（单位）签到表 表A2.5 工程名称 会议日期施工单位 项目负责人序号姓 名单 位职 务职 称专 业审 批 表表A2.6工程名
18、称 施工组织设计或专项施工方案施工组织设计施工单位 编 制 人监理单位 申 报 日 期施工单位项目部意见项目技术负责人： 项目负责人（签章）： （项目部章） 年 月 日审核意见企业技术部门：企业安全部门： 年 月 日审批意见（公章）企业技术负责人： 年 月 日监理单位审批意见监理工程师: 年 月 日 总监理工程师: （监理公司章）（签章） 年 月 日安全技术资料管理规程A卷编号：A3 安 全 技 术 交 底工程名称 施工单位 安全技术资料管理规程A卷编号：A4 安 全 检 查工程名称 施工单位 安全隐患整改通知（回复）单登记表表A4.1序号检 查 单 位整改通知（回复）单编号检查结论安 全 隐
19、 患 整 改 通 知 单编号： 表A4.2 工程名称形象进度受检单位负 责 人检查单位负 责 人存在问题：检查意见：受检单位负责人： 年 月 日检查人员：年 月 日安 全 隐 患 整 改 回 复 单 表A4.3 工程名称整改通知单编号受检单位负责人检查单位负责人整改内容及措施：整改结果： 实施负责人： 安全员： 年 月 日复查意见：复查人员： 年 月 日安 全 隐 患 整 改 回 复 单编号： 表A4.4 工程名称整改通知单编号检查单位签 收 人整改内容及措施：整改结果：项目负责人（签章）： 安全员： （公章） 年 月 日 监理复查意见： （公章）总监理工程师（签章）： 年 月 日工程项目建筑
20、安全隐患排查统计表工程项目： 填报单位： 填报日期： 表A4.5隐 患 排 查整 改 处 理 情 况公司排查项目部排查一般隐患重大隐患其 中罚 款其他处理（人数）基坑工程模板支撑脚手架高处作业临时用电塔吊施工升降机(人货两用)施工升降机(货用)起重吊装吊篮施工机具消 防临时设施次次个已整改整改率个已整改整改率项项项项项项项项项项项项项人金额安全教育辞退注：统计表数据每月应进行统计汇总，并于下月5日前将此表和项目部建筑安全隐患排查报告同时上报安监站。工程项目安全奖励登记台账 表A4.6 序号日 期受 奖 励 者受 奖 情 况奖 励 单 位备 注注：在该登记台账后附奖励凭证。工程项目安全惩罚登记台
21、账 表A4.7序号日 期受 惩 罚 者惩 罚 情 况惩 罚 单 位备 注注：在该登记台账后附惩罚凭证。安全技术资料管理规程A卷编号：A5 安 全 教 育工程名称 施工单位 安全教育培训教案表A5.1工程名称教案名称施工单位项目负责人主讲人培训对象培训学时教案内容：项目部作业人员三级安全教育考核登记表表A5.2序号工种姓 名性别年龄身份证号进场日期考核情况退场日期123456789101112131415161718192021项目部作业人员三级安全教育记录卡表A5.3身份证复印件工种 进场日期 从业年限 文化程度 单位 班组 身份证号 三级安全教育内容受教育人公 司教 育1. 国家和地方有关安
22、全生产法律法规、标准规范2. 企业概况、建筑安全生产形势3. 建筑业特点4. 企业内外部典型事故案例及教训5. 发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场，及时上报事故的程序6. 其他签名：年 月 日项目部教 育1. 工程项目施工特点及建筑安全基本知识2. 安全生产规章制度及安全注意事项3. 本工种安全技术操作规程4. 高处作业、机械设备、临时用电安全基础知识5. 防坍塌、防高处坠落、防起重及机械伤害、防物体打击、防触电、防火、防爆知识及应急救援安全措施6. 防护用品、用具发放标准及使用基本知识7. 历年来本单位发生的事故、教训及预防措施8. 其他签名：年 月 日班 组教 育1. 本班组作业特点、
23、安全技术操作规程2. 正确操作和使用安全防护装置（设备）及安全防护用品3. 本岗位作业环境及使用的施工机具，操作要领（可示范操作）和安全要求4. 本岗位易发生事故的安全隐患及防范措施5. 本岗位曾发生事故的案例、教训及应急措施6. 其他签名： 年 月 日1. 新工人必须进行入公司安全教育。新工人包括：新进公司的合同工、临时工、实习和代培人员、脱岗六个月又重新上岗的职工。2. 三级安全教育记录卡是一人一卡，是对职工进行三级安全教育的主要原始记录凭证，也是发生伤亡事故后分析事故责任的重要资料之一。各有关单位或部门应按要求认真填写并妥善保存。3. 本表应由本人签名，不得代签。项目部管理人员年度安全教育培训考核登记表 表A5.4序号姓 名职务或岗位培训起止日 期主要培训内容培训单位成绩考核情况1234567现场特种作业人员年度安全教育培训考核登记表表A5.5 序号姓 名性别年龄工种教育培训内容培训起止日 期成绩考核情况123456适时性及经常性安全教育登记表表A5.6序号姓 名性别年龄工种教育日期本人签名安全技术资料管理规程A卷编号：A6 应 急 救 援工程名称 施工单位 施工现场重大危险源记录清单表A6.1工程名称地址施工单位项目负责人监理单位项目负责人建设单位项目负责人序号重大危险源可能导致的事故主要预控措施和专项应急救援预案责任人
