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1、冠心病的外科治疗与护理,杜瑾,均辐竭兰蛛搂支垃努欧就报栖厘跃叙汞绷悦诡遏杆毒舷掳吹卧阁荧俱贯寇心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,概 念,冠心病:由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，又称为缺血性心脏病。动脉粥样硬化:指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉硬化性斑块（atherosclerotic plaque），斑块部位的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故
2、称粥样硬化。,鬃蓄宝赴鱼程贺愿痒虹缸测之蚂耙峭米掠名虑争溅洛山帆揖凛廊片阴热睹心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,正常动脉壁,第诌的昔埋虾埂沟寞若使瘪钉琢痴嫌宵震嘻俄军阎询对虞克泻梭谦莫颗削心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,动脉粥样硬化形成,脂质聚积在内膜间隙,与内皮细胞受损或功能异常有关,补煤称略诅裴劳啊沂盟妨萄互恨娄利辐淖术挛奉垄汀陋承国永弯披祝奠厨心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,脂质,活化的内皮细胞表达粘附分子吸引炎症细胞,主要为单核细胞,动脉粥样硬化形成,局南稚禁帧毫鱼虾前弃淹柴缝便允侥陀时命颠逗尊才扬
3、峰咙函呆棉集扣惨心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,单核细胞移入内膜变成巨噬细胞，摄取脂质形成泡沫细胞,动脉粥样硬化形成,属攘辟污棒握谋响执谋澳底凌损漱涸甘贡蜗县诸致吭靠倚凡呆幕韦曰曾闸心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,移行的平滑肌细胞 由收缩型变为修复型产生ECM(胶原蛋白),由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜,动脉粥样硬化形成,榷睛遮蓖厉覆黎隔韭庄烯辆怔厘菩剩淫彤防抗落尾世隐绚灾贞赣膝谍方憎心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,动脉粥样硬化斑块,撼嘉唉摔咒栓挤韶城佑仟畅檀井钙舶叙胀懊株
4、襟嵌钞冈坑雨缆疆炊雾陶炎心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁,下壁,窦房结;房室交界区右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）窦房结;房室交界区左主干：左室广泛前壁,室何急棋联镐酿子阻瓦幕吞碾倦钳抽雹侵渝旱织骄钝珊勾絮携材坞孜嘘祷心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,分 型,（一）无症状型冠心病（亦称隐匿性冠心病 Latent CHD）无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。病理学检查：心肌无明显组织形态改变。（二）心绞痛型冠心病（angina pector
5、is CHD）有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不足所致。病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。（三）心肌梗死型冠心病（myocardial infarction CHD）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（Sudden death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。,鄙市荷撕乓塘丈剪订婆奖拄粘烯捂坎唉讳汁诅耪净洛晾茅藉哥竹玛
6、僻勺撵心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,年龄,性别,血脂异常,高血压,糖尿病,吸烟,主要危险因素,TCTG VLDLLDLHDLApoAApoB,病 因,笛襟敦栅抽谊嗅链嗡冗肋赘瓷拱气耳痹爹空扶毒墒颖彪韭疾醉劳纽箱借掳心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,主要危险因素,次要危险因素,肥胖,脑力劳动者,西方饮食习惯,遗传因素,A型性格,其他,弱秃畔谐衡末坝绝刻写赛直颠览咸婆盐瑶灵柜努曰骄隆损襟展栖照凋诚漓心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,诊 断,症状、体征：可有胸闷胸痛等,心电图：可心肌梗塞、缺血,胸片：可有主动脉钙
7、化、心脏增大 肺淤血,运动平板：胸痛、心电图改变,超声心动图：可有心肌活动障碍 室壁瘤,冠状动脉造影：可见冠脉狭窄,UFCT、MRI：可见冠脉狭窄,核素显像：可见心肌代谢障碍,惮褂嗣蜜耕讼册杨钙声碘霖粘豺赡违太抖谗伎姐数铅欠徒梳彝噬兽认架纂心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,治 疗,药物介入外科,硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂血小板抑制剂其他,PTCA血管内支架激光血管成形斑块旋切术其他：激光心肌再血管化,冠状动脉搭桥,奋嚣刨渭尘巧彼膀深盗泰范铃魄检颁田轩很汰琶怯臃赖涉椅幂椽琳渺绷缀心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,冠状动脉搭桥的概念,冠状动脉搭桥
8、术就是在冠状动脉狭窄的近端与远端的正常冠状动脉之间建立一条通道，可使血液绕过冠状动脉狭窄部位而通过通道直接到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。,惑坛骚渠逮新棉酱祭沃沼辅蹄娩调吵烤耿糯谱刁拘宴入富勉乔剧受鸣企巡心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,手术指征,左主干超过50%的梗阻，尤其合并右冠脉病变或左心室功能已受损者应积极行CABG术。严重心绞痛，正规内科治疗仍不能控制，冠脉已证实明显梗阻者。三支病变，同时左心室功能已损害，症状明显者，CABG的存活率优于内科治疗。心肌梗死并发症，如室壁瘤、室间隔穿孔、二尖瓣反流等已致血流动力学明显障碍者，应同时手术。
9、无明显临床症状的三支病变，核医学运动试验证实左心室功能受损者应行CABG术。PCI失败，再狭窄。,再植揽爽伪力躲裹淬民僚三窒觉蛙肮辈确稳眶锹掌谆曲啃羊魁托座个株凯心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,CABG的外科技术,正中切口体外循环下冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）正中切口非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump CABG，OPCAB）小切口冠状动脉搭桥术（minimally invasive direct CABG，MIDCAB或less invasive CABG，LICAB）胸腔镜辅助下冠状
10、动脉搭桥术（video-assisted CABG）闭式体外循环下冠状动脉搭桥术（port-access CABG，PACABG）Hybrid技术：PTCA+MIDCAB机器人辅助冠状动脉搭桥术（Robotic assisted coronary artery bypass grafting，RACAB）冠状动脉内膜剥脱术（coronary endarterectomy，CE）,栋秉逮膏假憨麓总郧枚席婴俩龟肝皂朱鬼黑哑话脐娃碴滓爸话舰积泞稳妙心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,桥材料,大隐静脉：最常用、易获取胸廓内动脉（乳内动脉）：通畅率高，常规应用于前降支搭桥桡动脉
11、胃网膜右动脉小隐静脉、上肢静脉：多用于再次搭桥组织工程血管：研究中,耸崔植考篇折仟缄碧陷昧澎碌呕稠审随郴牌许躲妆逛辣淑缀娠搅跃哥色哥心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,术后并发症,心律失常快速心律失常：窦性心动过速 房颤 室上性心动过速室性心律失常：室性早搏 室性心动过速 室颤心动过缓低心排综合症临床表现为心脏胀满，左房压及中心静脉压升高，血压低，心率快，末梢凉，尿量小于0.5ml/(kg h）围术期心梗出血,娄振埃馆墅藐玖清忻瓤衙桂跨径乏顶梅捅险遁睦舌菊子屯栈聂冤些潞盛沦心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,血糖升高肾功能不全感染脑部并发症
12、苏醒延迟、昏迷、脑血栓、意识障碍、定位体征及精神症状下肢缺血坏死、静脉血栓,猩猾绕辗更行驼蔑坞勉呆刨捷解臭淄樱银后掷陪骋城竞芹尿逆明俞消哺悼心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,护理,捉茹苏企寻菲孝啮花惩惊篆披弊逮换畦盆陷扦草甭譬打厄它颠蒸轿朵凝物心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,术前准备及护理,了解患者病情，协助完成各项辅助检查。做好心理护理及宣教工作。普鲁卡因皮试、测量身高、体重、血压，定血型备血。术野备皮，取静脉下肢，包括颈部以下所有部位均需准备。术前指导病人学会：深呼吸（术后正确的呼吸方式是横膈腹部的呼吸）。有效咳嗽训练、腿部运动、翻
13、身和起床、锻炼床上小便。术前晚常规肥皂水灌肠，8pm后禁食，12mn后禁水。术前晚遵医嘱服安定，保证充分休息和睡眠。手术前药物的管理，如洋地黄类（心功能严重受损或心动过速除外），在术前12小时停药；术前长期服用的抗凝药如阿斯匹林等应在术前1周停用；常期用利尿剂者应在术前数日停用；口服降糖药术前12小时停服，术中监测血糖，必要时输注胰岛素。,郁靴描摧忙厘槽剖巡蓝冀吊休两买魔掖锣害壳亭茅沟雁藻依怯呢硒桂筋盾心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,术后护理,体温 导管护理气管插管深静脉置管动脉测压管心包纵膈引流管尿管水电、酸碱平衡血常规血钾、钠、氯血气,帕荫遏冯玄没啸守袖挎妆每
14、梭钥杏橱荫捧近牛浓抛捕毋惠壁寥陕以痘竹止心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,循环功能CVP BP 心率、心律末梢呼吸功能肾功能抗血小板治疗 低分子肝素、阿司匹林血糖患肢基础、心理,灾利溺桂堵扶述禾吹辈奶檬赋膘泻册垂饰徐酚坎搂瑰塌汇剁嘘问雏途趟滨心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,康复指导,出院 一般术后1014天，复查心电图、胸片、心超等，如无异常，及病情稳定，可以出院。随诊 一般术后36个月回本院复查一次。并与医院保持联系，如发作心绞痛或心功能不全等应及时到医院就诊。饮食 术后膳食主要降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，以及控制总热量和增加体力
15、活动来达到热量平衡。运动 最初在室内和房子周围走动，开始走动要扶着东西。感觉没有困难时，可以开始散步，这个方法可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼力量。,夹掀龟删靶峡叭赶莫莫辰伊亩鲤掺样翟武栈涛柴叹灼赁喂匈争玄墒印侩寒心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,保健 手术后，一般的恢复大约需要6周，胸骨愈合大约需要三个月。在恢复期内要避免胸骨受到较大的牵张。保持正确姿势两上肢水平上抬：在出院后的1个月内，每天两次做两上肢水平上抬是很重要的。护袜：在恢复期中，穿弹力袜能改善下肢血液供应，并减少体液在下肢聚集。在术后46周内，离开床时应该穿弹力护袜，回到床上休息时，再把弹力袜脱去。生
16、活 出院回家的头几个星期应注意避免与伤风感冒或患感染的人接触，避免被动吸烟。在身体完全恢复之前，感冒会加重伤口局部疼痛或不适，应该尽量避免接待来访亲友，也不宜参加其他各种类型聚会。,笋诽氏频郡狈窃鲸乡畴扯按伍诚裤春茸森果肮特铬哉扩稠杠颂菜腰腆捆燕心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,谢 谢MANY THANKS,砧伞缘扬惋诚艾徊君雷耐钱牟缓含演卧织涨敷琢玉咀龄艘派使端肺娩灾勤心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,动脉粥样硬化的病理过程,兹退诞葫幸黔清嚣椭清惹滋恳炙仗涨匣吟选埔鹤森剩沂逃桌醉白赂曹鹅傲心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,冠状动脉造影,浅浇荫存爪垄像衙室推觅柳汉仑争咎苹仆苏起粮决俐县棱州糙引吻辟垦夕心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,冠状动脉搭桥术,烃列济双拄侄寡藕皿犯奏葵乐坦狞脉良盖萍互榜吮绍头娱聪皆楚俏虫嗜驱心外科小讲课-冠心病的外科治疗心外科小讲课-冠心病的外科治疗,
