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1、 山东金钥匙工程监理有限公司记录表格样式汇编文件编号：JYS-ZH-06-20072007年3月01200703版本日期说 明编制审核批准说 明根据管理体系记录控制程序的规定，综合部组织有关人员对适用于为证明监理服务过程和体系符合要求及质量职业健康安全环境有效运行的记录，依据各类监理资料、监理月报、监理工作总结等进行了整理、评审，并汇编成记录表格样式汇编作为质量职业健康安全环境管理体系的附录文件进行受控管理。各部门（项目部）要按照记录表格样式汇编中所规定的名称、编号、保存期进行记录保存。根据工程实际情况，如许要增加记录，可列入部门（项目部）记录清单中，并报综合部备案。各部门（项目部）要对记录使
2、用情况进行定期检查。关于记录及编号的说明：1记录编号的构成：质量职业健康安全环境管理体系手册中的条款号-顺序号；例如： 5.601，表示在质量职业健康安全环境管理体系手册中第5.6条管理评审中的第1个记录表格。2新增记录表格的编号：由各部门报记录表格样式，综合部给出新的编号。3记录的保存：记录由使用部门保存。记录号:4.2.4-01记 录 清 单部门：综合部 序号:001序号记 录 名 称编 号保存期（年）保存部门备注（页码）1A1工程开工/复工报审表A1- - -项目部72A2施工组织设计（方案）报审表A2- - -项目部83A3分包单位资格报审表A3- - -项目部94A4 报验申请表A4
3、- - -项目部105A5工程款支付申请表A5- - -项目部116A6监理工程师通知回复单A6- - -项目部127A7工程临时延期申请表A7- - -项目部138A8费用索赔申请表A8- - -项目部149A9工程材料/构配件/设备报审表 A9- - -项目部1510A10工程竣工报验申请单 A10- - -项目部1611A11混凝土浇筑令 A11- - -项目部1712A12拆模审批表A12- - -项目部1813B1监理工程师通知单 B1- - -项目部1914B2工程暂停令 B2- - -项目部2015B3工程款支付证书B3- - -项目部2116B4工程临时延期审批表B4- - -
4、项目部2217B5工期最终延期审批表B5- - -项目部2318B6费用索赔审批表B6- - -项目部2419B7不合格项处置纪录B7- - -项目部2520C1监理工作联系单C1- - -项目部2621C2工程变更单C2- - -项目部2722受控文件清单4.2.3-01综合部2923文件发放、回收记录4.2.3-02综合部3024文件借阅、复制记录4.2.3-03综合部3125文件更改申请记录4.2.3-04综合部3226文件销毁申请及销毁记录4.2.3-05综合部3327文 件 传 阅 卡4.2.3-06各部门3428记录清单4.2.4-01综合部3529法律法规和其它要求清单4.3-0
5、1各部门3630目标管理台帐5.4.1-01各部门3731目标实施情况检查表5.4.1-02综合部3832信息联络单5.5.3-01各部门3933日常信息交流登记表5.5.3-02各部门4034管理评审计划5.6-01综合部4135管理评审报告5.6-02综合部4236会议记录5.6-03各部门4337会议签到表5.6-04各部门4438培训计划6.2-01综合部4539培训记录表6.2-02综合部4640员工业绩档案6.2-03综合部4741监理人员聘用计划表6.2-04综合部4842聘用人员面试记录6.2-05综合部4943聘用人员履历表6.2-06综合部5044试用期评定表6.2-07各
6、部门5145基础设施一览表6.3-01各部门5246合同、招投标文件评审记录表7.2-01综合部5347年度工程回访计划7.2-02综合部5448工程回访单7.2-03各部门5549季度工程回访情况一览表7.2-04各部门5650合格供方名录7.4-01项目部5751供方评定记录表7.4-02项目部5852参建单位资质登记表7.4-03项目部5953监理月报7.5-01项目部6054顾客资料登记表7.5-02项目部7055监视和测量装置台账7.6-01项目部7156计量校准计划7.6-02综合部7257危险因素识别与危险评价表7.7-01各部门7358重大（或主要）危险因素清单7.7-02各部
7、门7459环境因素清单7.7-03各部门7560环境因素汇总评价表7.7-04各部门7661重大（或主要）环境因素清单7.7-05各部门7762（ ）项目风险汇总表7.7-06各部门7863（ ）项目重大风险一览表7.7-07各部门7964管理方案7.7-08综合部8065安全环保活动记录7.7-09各部门8166消防器材登记表7.7-10各部门8267劳保用品发放记录7.7-11综合部8368废弃物处理记录表7.7-12各部门8469应急演练计划7.7-13各部门8570应急演练记录7.7-14各部门8671应急预案评价表7.7-15各部门8772相关方意见反馈表8.2.1-01各部门887
8、3内审计划8.2.2-01综合部8974内审检查表8.2.2-02综合部9075内部审核不合格项通知单8.2.2-03综合部9176内部审核报告8.2.2-04综合部9277内审不合格项分布表8.2.2-05综合部9378日常工作检查表(适用于对内部及对施工方)8.2.3-01各部门9479项目部季度检查情况记录表8.2.3-02各部门9580项目部季度考核结果一览表8.2.3-03各部门9681法律法规及其它要求符合性评价表8.2.5-01综合部9782职工健康档案8.2.5-02各部门9883办公能源消耗统计表8.2.5-03各部门9984不合格服务台帐8.3-01各部门10085伤亡事故
9、调查报告8.3-02各部门10186事故台帐8.3-03各部门10287纠正和预防措施处理单8.5-01各部门10388旁 站 记 录项目部10589平行检验记录项目部10690标准规范借阅登记各部门10791图纸收发记录项目部10892监测设备借用记录综合部109监理规范ABC类表A1 工程开工/复工报审表工程名称： 编号：A1 致： (监理单位)我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发工程开工/复工指令。附： 开工报告（证明文件） 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A2 施工组织设计（方案
10、）报审表工程名称：儋州中兴大街电信大楼段穿越东干渠箱涵 致：山东金钥匙工程监理有限公司我方已根据施工合同的有关规定完成了 儋州中兴大街电信大楼段穿越东干渠箱涵 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A3 分包单位资格报审表 工程名称： 编号：A3 致： （监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包
11、后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附： 分包单位资质材料： 分包单位业绩材料： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A4 报验申请表 工程名称： 编号：A4 致： (监理单位)我单位已完成了 工作，现报上该工程 报验申请表， 请予以审查和验收。附件： 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A5 工程款支付申请表工程名称： 编号：A5- 致： (监理单位)我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月
12、 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件： 工程量清单 计算方法 承包单位（章） 项目经理 日 期 A6 监理工程师通知回复单工程名称： 编号：A6 致： (监理单位)我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A7 工程临时延期申请表工程名称： 编号：A7 致： (监理单位)根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件： 工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请
13、延长竣工日期： 证明材料 承包单位： 项目经理： 日 期： A8 费用索赔申请表工程名称： 编号：A8 致： (监理单位)根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料 承包单位： 项目经理： 日 期： A9 工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号：A9 致： (监理单位)我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。附件： 数量清单 质量证明文件 自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：经检查上述工程材料
14、/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 A10 工程竣工报验单工程名称： 编号：A10 致： (监理单位)我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：经初步验收，该工程 符合/不符合我国现行法律、法规要求； 符合/不符合我国现行工程建设标准； 符合/不符合设计文件要求； 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 A11 混凝土浇注令 工程名称：
15、编号:浇注部位混凝土等级配合比材料供应保证情况机械设备完好情况水电保证情况自 检专 检备 注钢筋验收模板验收水暖专业电器专业现场负责人年 月 日项目经理年 月 日监理工程师意见电气专业：水暖专业：土建专业：年 月 日总监理工程师意见（或总监代表） 项目部年 月 日A12拆 模 审 批 表工程名称： 编号：A12 致：事由：关于拆除 模板的申请报告内容： 2003年 月 日浇注的现场混凝土同条件养护试块，经试压达到设计强度的 %,申请拆模附件：混凝土同条件养护试块试压报告 份。 承包单位 技术负责人 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 B1监理工程师通知单工程名称： 编号：B1
16、 致： (施工单位)内容：项 目 监 理 机 构： 总/专业监理工程师： 日 期： B2工 程 暂 停 令 工程名称： 编号：B2 致： (承包单位)由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B3工程款支付证书工程名称： 编号：B3 致： (建设单位)根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。其中： 承包单位申报款为： 万元。 经审核承包单位应得款为： 万元。 本期应扣款为： 本期应付款为：附件
17、： 承包单位的工程付款申请表及附件； 项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B4工程临时延期审批表工程名称： 编号：B4 致： (监理单位)我方承担的 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B5工期最终延期审批表工程名称： 编号：B5 致： (承包单位)根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号
18、）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日，请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 B6费用索赔审批表工程名称： 编号：B6 致： (承包单位)根据施工合同条款 条的规定，你方提出的费用索赔申请（第 号），索赔（大写） 经我方审核评估： 不同意此项索赔： 同意此项索赔，金额为（大写） 。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构 总监理工程师 日 期 B7不合格项处置记录工程名称： 编号：B7 不合格项发生部位与原因：致： (单位)：由于以下情况的发生，使你单位在 发生严重/一般不合格项，请及时采取措施予以整改。具体情况： 自行整改 整改后报我方验收签发单位名称： 签发人： 日期： 年 月 日不合格项改正措施：整改日期：整改责任人（签字）： 单位负责人（签字）： 不合格项整改结果：致： （签发单位）根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。单位负责人（签字）： 日期： 年 月 日整改结论： 同意验收 继续整改 验收单位名称： 验收人（签字）： 日期： 年 月 日C1监理工作联系单工程名称： 编号：C1 致：事由： 内容： 单 位： 负责人： 日 期： C2 工 程 变 更 单工程名称：
