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1、附件1黑龙江省医疗机构申请定点协议管理申请表（参考样表）申请日期：年月B医疗机构名称统一社会信用代码注册地址建筑面积500米内有无其他定点医疗机构Iooo米内有无其他定点医疗机构用房性质用房租赁合同期限法人代表姓名联系方式身份证号主要负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号联系人姓名联系人电话医疗机构成立时间医疗机构等级医疗机构经营性质医疗机构类别医疗机构执业许可证发证机关变更记录（近三年）医疗机构执业许可证登记号医疗机构执业许可证许可证有效期开始曰期发证日期许可证有效期截止日期执业地址行政区划执业地址执业范围银行账号银行开户行人员构成人数高级职称中线职称初级职称其他医师其中：
2、主要执业点医师护士医技人员药学人员其他人员稳定工作关系人数参加社会保睑人数编器床位数实际开放床位数配备药品种数其中医保药品种数已开展医疗服务项目数其中医保范国内医疗服务项目数50万元以上大型医用仪器设备数量50万元以上大型医用仪器设备名称医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人有无失信行为同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录是否已经安装医保结算监控设备是否承诺提供医保结算监控信息单位承诺本单位承诺:所有申报的材料全部真实完整、合法有效，违反上述承诺造成的任何后果，本单位自行承担责任。自愿按医保部门要求
3、安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监控系统。法定代表人签字，单位公章：年月B黑龙江省医疗保障定点医药机构变更申请表申请时间：年月日定点医药机构名称统一社会信用代码定点医药机构编码法定代表人（负责人）证件号码联系电话经办人证件号码联系电话申请变更内容变更前信息变更后信息基础信息变更银行账户信息变更账户名称银行账号开户行名称银行行号变更申请（变更原因或理由）（申请单位盖章）法定代表人签字：年月日医保经办机构审批意见盖章：经办人：业务负责人：年月日备注：申请变更的定点医药机构需提供变更信息相关的证明材料。黑龙江省医疗机构综合评估表（综合类医疗机构）（参考样表）医疗机构名称：总分：120分年分：序
4、号评估项目过估标准单项分凝自谛得分自可说明Wei得分1运营时间正式运营3个月得3分，每增加1个月加1分，最高5分。52场所稳定性自有房户或租货5年以上的得5分，租结3-4年得4分，租盘2年以内潺2分。53场所面积符合品院的功髭定位、满是品疗服务和医院感染管理的必要条件。建魂面租200平米及以下得I分，200平米以上至500平米得2分，建筑面积500平米以上至IOOO平米得3分，IOOo平米以上得6分。54场所布司与相近定均医疗机构的最小行径间距大于IOoO米的得1分，大于2000米的得3分。35科室设置科室设舌与医疗机构推北许可证诊疗科目内容一致的得5分，缺一项储1分。56仪SS设备情况仪器设
5、备能与医疗机构的业许可证诊疗科目及服务相适应，得5分，未达要求不得分。57常一执北点医师人数连续在本单位签保及箱三个月以上，第一执1批点注册于本医疗机构的医师达到1人的得2分；每增加一名加0.2分，最高不超过10分。108医疗保险相关制度建立包括医保办工作制度、医保人员职责、医保病历处方审核制度、医保相美审批管瞠制度、医保独策宣传制度等医保管理制度。制度健全得10分；制度不健全抵少一个制度扪2分。109医保制度建设叽备专（*）职医保管理人员得2分，未球奇不得分；其中IOO张床位及以上的医疗机构应设医疗保险办公室，有专职工作人员，否则扣2分。210医保服务与KI第宣传预费医保服费站或医保咨调台的
6、空间得2分，未预留不得分。能够使用大屏港、灯箱、亘传册等宣传医保政策得1分，否则不得分。组然工作人员学习医保效萧得2分，否则不得分。511医疗坏烧医疔机构就诊环度整吉，医疗流程和功能分区合1里，各类证照、奴章、收费项目及标址等在显著位置公示，得2分I否则不得分。212职工替保情况全部在职职工均每加7基本医疗保险和养老保险，并及时级药得5分，否则不得分。513财分管理制度有健全和完善的财务管理制度，包括票据管理期定、医保费用申报及结算管理扳定、药品器械耗材进消存管理规定等，有完整的财芬原册得5分；否则不得分。514财努人员根据医疗机构规模，设置相应拽立的财会机构，取奋相应的合计、出纳人员得2分J
7、否则不得分。215财务结算能如实出具财务里抠、费用单掰得3分；出具不齐全不溥分。316进消存管理具备送消存管理的制度、配苗相关的工作人员、进请存账目音晰准循，可追溯，每10分。缺少一项扣3.5分，缺少三项不得分O1017医保信息标准化做好医保信息契标工作，包括疾病诊断和手术分类漏码、药品、医用耗材和医疗服务项目洞码、医师、护士和医疗机性编码基班信息的维护工作得1。分，一啖不合格J52分。1018医疗质里安全核心制度根据卫生法律法规和医疗核心制度要求，结合实际，建立完生本机构的核心制度、配套文件和工作流程。制度宾里得10分I制度不健全扣5分；制度出行不到位，扣5分。1019计茸机配备使用按照要求
8、配置必要的电脑设备和熟练的操作人员的得2分i否则不得分。220医疗信息化建设具备后合医保货标要求的信息系统和屐网结政能:力得4分，否则不得分。421对医保基金影IR的低则性分析纳入定点后对医保基金能响的预测性分析报告应客也、正隔,符合医疗机构规馍、经营收入和医保基全利用等实际情况得5分；否则不得分。522社会信用情况书面承诺近3年内本医疗机构法人、主要负责人（或实际控制入）均无信用不宾记录得7分；否则取消申报关格。7总分120合计：120分，自评90分以上，进行航址。黑龙江省医疗机构综合评估表（门诊类医疗机构）（参考样表）医疗机构名称：总分：120分序号评估项目评估标淮单项分Sj自评得分自评员
9、明评估存分1运营时间正式运营3个月得3分，年增加1个月加1分，最高5分。52场所程定性自有房产或租货5年以上的得5分，租赁3-4年得4分，租赁2年以内得2分。53场所面租建筑面租100平米及以下得1分，100平米以上至200平米得2分，200平米以上至300平米得3分，300平米以上得5分。54场所布局与相近定点医疗机构的最小行径间苑大于500米的得1分，大于IOOO米的得3分。35科室设置科室设置与医疗机构执北许可证诊疗科目内容一致的得5分,缺一项漳1分J56仪器设备情况慎舌谩皆能与医疗机构执11许可证诊疗科目及服务相适应得5分，未达要求不得分。57第一执It点医婶人数连续在本单位参保及茂三
10、个月以上，第一执北点注册于本医疗机构的医标达到1人的得2分J抵坞加一名加0.2分，最高不超过10分。108医疗保险相关制度建立包甘医保办工作制度、医保人员职责、医保病历处方审核制度、底保相关审批管理制度、医保政策宣传制度等医保管理制度。制度健全得10分；制度不健全,每少一个制度，109医保制度建设配备专（弟）眼医保管理人员律2分，未酉!爸不得分；210医保朋若与政策宣传粒鹫医保服芳站或医保咨询台的空间得2分，未现留不得分。能够使用大屏幕、灯箱、宣传册等宣传医保政策得1分，否则不得分。组致工作人员学习医保政策得2分，否则不得分。511医疗环境医疗机构就诊环境整洁，医疗流程和功能分区合理，各类证照
11、、娘章收费项目及标准等在显著位置公示，得2分；否则不因分。212职工参保情况全部在职员工均参加了基本医疗保险和养老保险，并及时缴费，得5分,否则不得分。513财务管理制度有健全和完善的财务管理制度，包括票据管理规定医保费用申报及结算管理规定药品器械耗材进消存管理规定等,得5分；否则不得分。514财务人员根据医疗机构规模，设孟相应独立的财会机构，以备相应的会计、出纳人员，得2分；只有会计人员或出纳人员，得1分，其余情况不得分。215财务结苴能如实出具财务票据、费用单据得3分；出具不齐全不保分。316进徜存管理具备龙请存管理的制度、配爸相关的工作人员、进倩存账目清晰；隹确，可追溯，得10分。被少一
12、项扣3.5分，最少三项不得分。1017医保信息标;隹化做好医保信息贡标工作，包括皮森诊IK和手术分类编码、药品、医用耗材和医疗服为项目墉码、医师护士和医疗机构编码基础信息的维护工作保IO分，一项不合格诚2分。1018医疗质里安全核心制度根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求，结台实际，建立完善本机构的核心制度、浮套文件和工作流程。制度完善得10分；一项不合格城2分。1019计算机配备使用技照要求配置必要的电脑设备和氯练的操作人员的得2分；否则不得分。220医疗信息化建设具备符合医保贯标要求的信息系统和联网结算能力得4分；否则不得分。421对医保基全别响的预则性分析纳入定点后对医保基金
13、影响的讪剜性分析报告应喜欢、正确，苻合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况得5分；否愿不得分。522社会信用情况书面承诺近3年内本医疗机构法人、主要负责人（或实际控制）均无信用不良记录得7分I否则取消申报奥格。7总分120合计：120分，自评90分以上，进行蛉址。承诺书黑龙江省医疗保障服务中心：XX医疗机构现申请加入省本级医疗保障定点医疗机构，并承诺不存在以下情况：（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围；（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策；（S）未依法履行行政处罚责任；（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3
14、年；（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任；（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任；（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年；（A）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单；（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。承诺人：签字承诺机构：盖公章XXXX年XX月XX日签订协议后注意事项一、评估合格后，医疗机构在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台（https：/code,）维护本机构（注意：医保区划选择为省本级）和医师、护士和药师相关信息。二、新申请医保的医疗机构，以签订省医保的协议范本联系通信运营商（移动、联通、电信三大运营商）办理医保专线。三、发生省医保费用的首月，携带加盖公章的银行信息表（含国家编码、账号、户名、开户行名称、12位开户行联行号信息项）到省医保中心三楼大厅维护银行账号信息。四、经办中心综合评估分数与医疗机构递交的综合评估表自评分数相差较大、且综合评估分数低于90分的，自告知不合格之日起，3个月后重新递交申请材料。
