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1、第二章医疗保险系统,本章内容医疗保险系统概述医疗保险机构医疗保险的参保人医疗服务的提供方政府与医疗保险,美国医改争论,私营保险机构：影响营利空间。医院、制药企业和医生团体：根据计划，奥巴马将挪用一部分本来分配给医院的经费用于医保项目，医生和制药公司也担心保费的降低会影响自己的收入。美国人：担心纳更高的税；医保覆盖范围扩大后，医保服务质量可能降低。美国政府：可能导致财政状况的恶化。,奥巴马医改三大目标，即“全覆盖、控成本、多样化”,第一节医疗保险系统概述medical insurance system,一、医疗保险系统的含义医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种
2、要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。,医疗保险系统的构成要素：医疗保险机构被保险人医疗服务的提供者政府.,二、医疗保险系统的构成,（一）早期的医疗保险系统 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统,（一）早期的医疗保险系统,2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统,2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统,1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固定缴纳2美元就能享受罗斯劳斯诊所的医疗福利。阿肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。
3、德州贝勒大学的经营者贾斯汀福德金博则为全市的教师设计了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了当地的报业和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康医疗保险组织蓝十字协会。-沙迪医生的战争美国医疗体系的百年之辩,（二）近代医疗保险系统,医疗保险机构,被保险人,医疗服务提供者,支付费用,提供服务,付保险金,支付费用,支付费用,支付费用,医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费.,医疗保险形式的基础结构,（三）现代医疗保险系统,四方三角关系,被保险人,医疗保险机构,医疗服务提供者,政府,报销,交费,补贴,税收,分配,补偿,选择服务,提供
4、服务,付费,管理与服务,监督与管理,委托代理,三、医疗保险系统与社会其他系统,1.与医疗卫生系统的关系,医疗保险系统,医疗卫生系统,两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。,2.与社会保障系统的关系,第二节医疗保险组织机构,一、医疗保险机构的概念与地位1.医疗保险组织机构含义指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（insurer）。2.医疗保险组织机构的地位,一是通过国家政府资金管理系统；另一类是社会保障机构拥有自己的资金管理系统对社会保障基金进行管理。,（1）是医疗保险资金的控制者。筹集、支付、管理、运营（2）
5、是医疗保险活动的监督和管理者。,参与制定相关政策法规定点医疗机构（医院、药店）；参保人员与参保单位,二、医疗保险机构的性质和类型,1.性质,具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构不以营利为目的国家法规的执行机构/国家的代理机构,（二）医疗保险机构类型,1政府主导型保险机构2独立经营型保险机构 3中间型保险机构,(加拿大英国),(美国、荷兰),中国医疗保险机构的类型？,（二）医疗保险机构类型,英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的服务；,美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公司在提供健康保险方面基本一致。,德国，医疗保险机构不隶属于政府
6、的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏观调控。,三、医疗保险组织机构的职能,1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划2.筹集医疗保险资金3.保证医疗服务的提供4.支付被保险人的医疗费用5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。6.对医疗保险基金的管理。,深圳市社保局“暗访”被称“钓鱼”,深圳社保局聘请监督员假扮患者，持别人的医保卡到医保定点医疗机构“看病”，通过“暗访调查”,对核卡不严的医疗机构作出处罚,多家医保定点机构因”不核卡”被处罚,包括取消定点资格。,深圳市社保局:为确保医保基金
7、使用安全，帮助公众看紧“钱袋子”。“明察”和“暗访”是管理和监督的两条重要渠道，社保工作人员“暗访”取证也在正常范畴。律师:社保局工作人员持他人的医保卡取证，行为本身不能说是合法取证，不能“用一个错误的行为去纠正另一个错误”。居民:不该采取暂停其社保定点资格方式。给医保患者带来不便。,四、医疗保险组织机构的设置,1医疗保险机构的设置和分布,（1）以地区为单位设置医疗保险机构(2)以行业为单位设置医疗保险机构（3）倾向市场需求设置医疗保险机构,日本500人以上的企业、3000人以上的行业协会韩国企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险,广州市医疗保险服务管理局,海珠,荔湾,天河,白云,黄埔,南
8、沙,萝岗,越秀,将承担广州市1300多万参保人的就医管理、待遇支付及1172家定点医药机构医疗费用的结算、监督管理,管理性职能为主,履行经办、服务性职能为主，负责参保人个人账户建立、医保卡发放等,德国医疗保险机构的设置和分布,德国法定医疗保险公司,地区性的保险公司,行会性的保险公司,全国性的保险公司,企业的医疗保险公司,可在全德开展业务的一些行业性的或综合性的保险机构，如海员医疗保险公司、矿工医疗保险公司,根据所从事的行业，在一定范围内组成独立的医疗保险公司。目前德国约有100个此医保公司,一般是某一企业的职工投保形成。目前仍有300多家大企业的医疗保险公司。,一般以州为单位，对没参加上述医保
9、公司的雇员，根据其职业类型分别组成州一级的医保公司。如德国目前16个州都有州农民医疗保险公司和普通医疗保险公司。,2医疗保险机构的组织系统,中国社会医疗保险机构的组织网络图,人力资源和社会保障部,食品与药品监督管理局,卫生部,或许设立,3.医疗保险结构的部门设置,1.部门设置(1)办公室(2)保险办理部门(3)医疗服务管理部门(4)财务审计部门(5)基金营运部门(6)信息部门,河南新乡市社会医疗保险中心科室结构图,参保审理科,综合计划科,基金征缴科,计算机管理科,基金财务统计科,医疗服务管理科,审核结算科,补充医疗保险科,特殊人群服务科,工伤保险科,生育保险科,社会医疗保险中心,4.医疗保险机
10、构的人员配置管理人员经济师（精算师Actuaries）保险业务人员财会人员保险医师信息和计算机工程技术人员,4.医疗保险机构的人员配置医疗保险机构的从业人员应具有以下知识和能力：基础医学、临床医学的基本理论和知识卫生经济学、卫生事业管理学知识医疗保险、社会保险、人寿保险知识和保险营销能力医疗保险相关的方针政策、法律法规计算机应用能力和保险市场调研能力,广州市劳动保障信息网http:/http:/,第三节医疗被保险方,一、医疗被保险方的概念和地位 医疗保险系统的被保险方（Insured）是医疗保险参保人（applicant/applicant unit），也可称为投保人。二、医疗保险被保险方的构
11、成和分类,1按经济收入分类2按职业分类 3按年龄分类 4按健康状况分类,二、医疗保险被保险方的构成和分类,1按经济收入分类,二、医疗保险被保险方的构成和分类,2.按职业分类：（1）各类企业、事业单位、社会团体中的职工和雇员。（2）政府公务员、国家兴办机构的工作人员。（3）独立职业人群/自我雇佣者（4）农民（5）部分特殊人群,进城务工人员 下岗职工 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人等高校学生。,二、医疗保险被保险方的构成和分类,3按年龄分类（1）许多国家把65岁以上的老年人作为特殊保护对象（2）按不同年龄段收取不同的保险费,新加坡medisaveN35，本人工资6%；36 N44，本人
12、工资7%；N 45，本人工资8%新加坡medishieldN30，1新元/人月，30 N40,1.5新元/人月；41N50，3新元/人月；51N60，5新元/人月；61N65，8新元/人月；66N70，11新元/人月。,二、医疗保险被保险方的构成和分类,4按健康状况分类,(1)对一些特殊疾病的人群（如残疾人、癌症患者、艾滋病患者等），由国家出资负担保险费、医疗费。,(2)对社会医疗保险基本项目外的医疗保险或商业保险，常常按人群的健康状况进行分类，分别收取不同的保险金额；,对一些高危人群（如吸烟者、酗酒者等），须收取较高比例的保险费，“逆选择”（adverse selection)。,美国胖子吃
13、掉近一成医疗费,美国研究2009年发布报告，1998年至2006年的9年中，美国花在肥胖相关健康问题上的医疗费用几乎翻倍，由740亿美元增长到1470亿美元，占总医疗费用的比例从6.5%增长到9.1%。美国的肥胖人口比例在1998年至2006年间增长37%，肥胖引发的糖尿病、心脏病、关节炎等疾病治疗费用由此上升89%。,三、医疗被保险方的消费特点,（一）服务地点受到限制（二）服务范围、服务标准有明确规定（三）第三方付费（四）需要医疗保险政策的引导,广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日,选医院：参保人可选两家定点医院25专科医院不受选点限制参保人可选择2家定点医疗机构作为其
14、门诊就医选定定点医疗机构，其中1家为社区卫生服务机构或指定基层医疗机构，另1家为其他医疗机构（二、三级综合性医疗机构），俗称“一大一小”。但是，因为恶性肿瘤、精神分裂症等专科疾病，到指定专科医疗机构的普通门急诊，不受选点限制。选定医院后变更：选点确认后，在一个社保年度内原则上不予变更；但如参保人发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动，或者因定点医疗机构资格变化等情形需变更“选定医院”的，参保人可以持以上变动情形的有关证明资料、医疗保险卡、带登记卡的病历本，到市医疗保险经办机构办理变更手续。,广州医保参保人8月1日起可报销普通门诊2009年7月31日,待遇：每月最高能报销300元职工医保参保人在
15、社区机构或指定基层医疗机构看门诊，符合条件的医药费报销65%、其他医疗机构（含指定专科定点机构）则为50%；灵活就业医保、外来人员医保的参保人报销比例分别降10个百分点，每月最高报销限额300元。参保人享受普通门诊统筹待遇，时间上与享受基本医疗保险统筹待遇同步。参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的自付部分，普通门诊统筹基金不再支付。,关于2009医疗年度城镇职工基本医疗保险门诊规定病种参保人员变更定点医疗机构的通知,定点医疗机构的选择：自2009医疗年度开始，门诊规定病种定点医疗机构实施“单定点”管理，即门规参保人在一个医疗年度内选
16、择一家定点医疗机构（含医院和社区卫生服务机构）进行治疗。对患有恶性肿瘤、尿毒症的透析、慢性病毒性肝炎和肝硬化、精神病、结核病、眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）专科疾病的门规参保人，可选择一家专科医院治疗其专科疾病。若同时患有其他综合性疾病的，可再选择一家定点医疗机构治疗其综合性疾病。门规参保人选择定点社区卫生服务机构就医的，继续享受优惠政策：不负担门诊规定病种起付标准，在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，统筹基金在原负担比例基础上提高5个百分点，个人负担比例相应降低5个百分点。济南市职工医疗保险管理办公室文件济医险字20093号,四、对医疗被保险方/医疗服务需方行为的监督与管理,视频 今日说法 高价收药背后的秘密 http:/,医疗被保险方医疗服务需方行为的特点？如何进行监督与管理？在“高价收药”，“医保卡划现金”等存在的情况下，如何加强对医疗被保险方的监督与管理？,1.查阅高校学生医疗保险（第一组5.12）、进城务工人员医疗保险（第二组5.17）的相关资料，并对其相关办法进行总结评述。以小组形式完成；制作PPT，约20分钟；报告后将小组整理的相关资料(PPT，附小组成员名单、分工情况）发到邮箱；,
