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1、职业病诊断机构备案表机构名称（公章）:填表日期:浙江省卫生健康委员会制职业病诊断机构备案表机构名称机构地址机构社会统一信用代码医疗机构执业许可证发证机关法定代表人法定代表人身份证号码联系人电话传真邮政编码备案诊断类别（按照职业病分类和目录，在相对应职业病类别后面的括号内打4”,并明确具体病种名称）（可多选）一、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病口病种名称：二、职业性皮肤病口病种名称：三、职业性眼病口病种名称：四、职业性耳鼻喉口腔疾病口病种名称：五、职业性化学中毒口病种名称：六、物理因素所致职业病口病种名称：七、职业性放射性疾病口病种名称：八、职业性传染病口病种名称：九、职业性肿瘤口病种名称：十、其
2、他职业病口病种名称：所附资料清单（1）持有效医疗机构执业许可证，并设有与职业病诊断相关的科目。口是否（2）具有专门科室承担职业病诊断的组织工作，设立职业病诊断办公室，设主任、联络秘书各一名，并明确相应的岗位职责；成立职业病诊断组，由取得职业病诊断医师资格证的医师组成。口是否（3）有用于职业病诊断所需的办公和档案存放场所与设施。是否（4）具有与备案开展的职业病诊断类别相适应的医师、检验、放射等医（技）师人员（附表1、3）。是否（5）具有与备案开展的职业病诊断类别相适应的仪器、设备。（附表2、3）口是否（6）建立职业病诊断质量管理体系以及相关规章制度。是否（7）具有与职业病诊断信息报告相关的信息报
3、送条件。口是否本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日备注：1.备案诊断类别，按照职业病分类和目录，在相对应职业病类别后面的括号内打2 .备案所需资料，资料齐备的在相对应括号内打J3 .相关表格可通过浙江政务服务网或浙里办下载。附表1职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员情况表序号姓名性别身份证号码职称/职务所在科室从事专业相关工作年限医师/护士执业证书编号职业病诊断医师资格证书号取得职业病诊断医师资格证书日期备注备注：请在从事专业栏注明职业病诊断医师类别、技术负责人、质量负责人、网络直报员等专业人员。职业病诊断仪器、设备清
4、单序号仪器、设备名称型号&格数量用途工作状态购置日期计量检定时间备注附表3职业病诊断机构诊断医师类别和仪器设备基本要求申请类别职业病诊断医师类别和人数仪器设备1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病第一注册点职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病医师1名或以上心电图机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，满足高千伏摄片条件的X射线摄片机，肺功能仪，3000CD三联式以上观片灯2.职业性皮肤病第一注册点其他类诊断医师1名或以上X射线摄片机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，心电图机，B超机，免疫功能测定所需仪器3.职业性眼病第一注册点其他类诊断医师和职业性放射性疾病诊断医师各1名或以上X射线摄片机，血球计数
5、仪，尿液分析仪，生化分析仪，心电图机，B超机，裂隙灯，眼底镜4.职业性耳鼻喉口腔疾病第一注册点其他类诊断医师1名或以上X射线摄片机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，心电图机，B超机，符合条件的隔音室，纯音电测听仪、听力客观检查所需仪器5.职业性化学中毒第一注册点职业性化学中毒诊断医师1名或以上X射线摄片机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，心电图机，B超机，裂隙灯，眼底镜，血、尿等生物样品中铅、汞等重金属检测所需仪器6.物理因素所致职业病第一注册点其他类诊断医师1名或以上X射线摄片机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，心电图机，B超机7.职业性放射性疾病第一注册点职业性放射性疾病诊断医
6、师1名或以上X射线摄片机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，心电图机，B超机，裂隙灯，眼底镜，染色体崎变和微核试验所需仪器8.职业性传染病第一注册点其他类诊断医师1名或以上X射线摄片机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，心电图机，B超机，免疫功能测定所需仪器9.职业性肿瘤第一注册点其他类诊断医师1名或以上X射线摄片机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，心电图机，B超机，肿瘤标志物测定所需仪器10.其他职业病第一注册点其他类诊断医师1名或以上X射线摄片机，血球计数仪，尿液分析仪，生化分析仪，心电图机，B超机，肺功能仪，免疫功能测定所需仪器职业病诊断机构备案回执备案编号:机构名称:机构社会统
7、一信用代码:机构地址:备案的职业病诊断类别（包括病种）：职业病诊断机构备案变更表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日浙江省卫生健康委员会制职业病诊断机构备案变更表机构名称机构地址机构社会统一信用代码医疗机构执业许可证发证机关法定代表人法定代表人身份证号码联系人电话传真邮政编码执业情况是否继续开展职业病诊断工作是口否口变更日期年月日变更事项项目变更前变更后机构名称机构地址诊断类别（包括病种）所附资料清单1 .医疗机构执业许可证及副本复印件；2 .原职.业病诊断机构备案回执（原件）；3 .增加诊断类别和病种的，请详细说明具备开展工作所需的工作场所、专业技术人员和仪器设备等条件。本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日备注：相关表格可通过浙江政务服务网或浙里办下载。职业病诊断机构备案变更回执原备案编号:机构名称:机构社会统一信用代码:机构地址:备案变更事项:
