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1、福建省三级眼科专科医院评审标准实施细则一、 功能与任务 , 50 四、医院管理 , 131 （3）重点科室 20（一）医疗服务 17 （一）组织管理 20 （4）护理 60（二）教学科研 15 （二）信息管理 20 六、教学、科研（三）业务技术指导 10 （三）设备管理 15 管理与水平 , 80（四）预防保健 8 （四）财务管理 15 （一）教学、科研管理 40二、科室设置 , 27 （五）总务管理 20 （二）教学、科研水平 40（一）临床科室 17 （六）建筑管理 8 七、思想政治工作（1）专业科室 9 （七）安全管理 15 与医德医风 , 50（2）重点专科 6 （八）环境管理 18
2、八、统计指标 , 120（3）专科重症加强监护室 2 五、医疗管理与技术水平 , 515（二）医技及其他业务科室 10 （一）医疗管理 70三、人员配备 , 27 （二）护理管理 45（一）护理人员比例 8 （三）“三基”、“三严”培训与管理 45（二）四级医师比例 7 （四）医院感染管理 40（三）科主任职称要求 7 （五）技术水平 315（四）营养人员比例 1 （1）临床科室 155（五）在职人员培训 4 （2）医技科室 801标 准分值考评要 点 方 法评审结果三级眼科专科医院是省或全国的眼科专科医疗、教学、科研和预防相结合的技术中心， 是国家高层次的医疗机构。一、医院功能与任务50（一
3、）医疗服务17能提供全面连续的眼科专科医疗、护理、预防保健和康复医疗服务。 1提供高水平的眼科专科服务。 8 1听汇报，查阅科室设置资料，住院、门诊医师排班表。承担眼科急危重症和疑难病症诊（1）每周门诊医师中，副主任医师以上职称应占出诊医治任务。师的 50%，达不到扣 2 分。（2）临床科室设置不少于 8 个。每少一个，扣 1 分。2查看临床科室疑难病例讨论记录。临床科室每月至少应进行一次疑难病例讨论，有疑难病例无讨论，酌情扣分。3了解临床诊疗技术项目开展情况，完成数低于应开展的 80%，扣 2 分。2有足够的医疗服务辐射能力， 3查出院病人登记簿，计算外地病人比例，外地病人所占比年出院病人中
4、应有一定比例来自 例应 30%，每降低 1%，扣 0.5 分（医院所在地指医院所在医院所在地以外的地区或省。 城市的所有市辖区）。 3按国家有关规定，参加当地 6 1听取汇报，了解是否参加当地“ 120”急救网。无参加，急救医疗网。 在卫生行政部门领导扣 2 分。下，能配合急救中心迅速做出应急 2查看医院制订的灾害事故急救预案、院前急救预案。2标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果反应，承担灾害事故的紧急救援任上述二个预案，缺一个，扣 1 分。3实地查看院内急救务并能接受成批眼科病人进行院 组织、人员、运作方式等，无组织或人员配备不符合要求或内急救。运作方式不能适应急救工作，各扣 1分。（
5、二）教学科研151承担高等医学院校的临床教 8 1查阅医院教学工作计划及带教人员花名册，实地察看学和见习， 能培养高级临床医学人 教学设施，以明确医院是否开展教学工作。未开展高等医学才，并承担其他医院眼科专业技术院校的临床教学工作扣 4 分。骨干的临床专业进修任务。 2查阅有关资料，明确医院能否培养硕士研究生等高级临床医学人才。未开展硕士研究生教育，扣 2 分。 3查阅进修人员花名册，计算中级以上进修人员的比例。中级以上进修人员比例达不到 30%，每降低 1%扣 0.2 分直至 扣 2 分。2承担国家、省级科研课题。 7查看近三年来科研课题申报表、审批表或批文（属独立承担或牵头单位）。与国外研
6、究机构项目与省级项目同等。未承担省级以上科研课题扣 3 分，未承担地（市）级科研课题2 项以上，少一项扣 2 分。（三）业务技术指导履行对下级医疗机构专业卫生10 1查阅此项工作的年度计划、工作总结。技术人员业务技术指导是医院的 2未开展此项工作，不得分。没有年度工作计划扣 2 分，职责和义务， 建立经常性技术指导没有年度工作总结扣 2 分。未开展新技术、新项目扣 2 分。与合作，帮助开展新技术、 新项目，解决疑难问题，培养卫生技术人才。完成当地卫生行政部门规定的卫生支农工作。3标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果（四）预防保健 81开展健康教育 5 1查看医院及病区健康教育专栏及每期稿
7、件 （或影印件）。每季度至少刊出一期。无，扣 1 分。少 1 期，扣 0.5 分。 2查健康教育处方，全院应有 5 个病种以上。每少一个病种，扣 0.5 分。2承担当地卫生行政部门交办 3 1查肿瘤及传染病登记报告资料，报告率应为 100%，发的预防保健、 眼科近视眼的临床流现漏报，扣 2 分。行病学调查和防治工作。 2查卫生行政部门交办的眼病的流调及防治工作记录。有交办，无登记，不得分。二、科室设置 27医院科室设置应与其功能、 任务和规模相适应。 职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在医疗机构设置规划 指导下和整体发展的基础上加强专科建设， 突出专科优势。（
8、一）临床科室17 1查阅医院科室分布图，各种有关资料（床位数、人员1专业科室 9花名册、工作制度等） ，并现场考察，以明确各科室是否具（1）白内障 备建科条件：（1）床位比例适当。（2）人员配备适当。（2）青光眼 2应设科室缺一科扣 2 分。（3）角膜病 3一个科室不符合建科条件扣 0.5 分。（4）眼底病（5）眼外伤（6）眼视光学（7）小儿眼科及眼肌学4标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果（8）眼整形及肿瘤专科（9）麻醉科（10）预防保健科2重点专科 6 1无重点专科不得分。（1）全院应有重点专科。 2重点专科床位不到 20 张，扣 1 分。评审中达不到重点（2）重点专科有 20张以上
9、病床。 专科要求，扣 6 分。3设专科重症加强监护病室。 2 1未设立不得分。2床位比例、人员配备及专科设备不能满足专科需要，酌情扣分。(二)临床检查科及其它业务科室 10 1查阅各科有关资料（人员名册、工作制度等）及功能设检验科、放射科、病理科、药 发挥，工作运作情况。剂科、消毒供应室、手术室、临床 2缺一科（室）扣 1 分。检查科（包括视野室、超声波室、 3一个科室不符合建科要求（人员配备、基本设施）扣眼底血管造影室、激光室、电生理 0.5分。室、眼压室、角膜内皮镜检查室、角膜地形图室） 、器械科、信息统计室（病案室、图书馆） 。三、人员配备 27医院应配备与其功能、 任务和规模相适应的卫
10、生技术人员及其他专业技术人员，除应符合医疗机构基本标准外，还应满足下列条件。5标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果（一）实际从事临床护理工作的 8 1护理人员数应占卫技人员总数的 50%。每降低 2%扣 1在编护理人员数不少于卫技人员 分。总数的 50%；病房床位与病房护士 2病房床位与护士之比为 1：0.4，护士每降低 0.02 扣 1之比不少于 1：0.4；具有大专以上分。护理专业文凭者， 不少于护士总数 3具有中专以上护理专业文凭者占护士总数 20%以下，的20%；护理部正、副主任及重点 扣 2分。科室护士长应具有副主任护师技 4标准规定的护理部正、副主任和重点科室护士长应具术职称
11、， 其他科室护士长具备高年副主任护师以上职称，缺一人，扣 0.5 分。资主管护师技术职称；主管护师、 5三级护理人员结构符合宝塔形。不符合，扣 2 分。护师、护士结构合理。（二）主任、副主任医师、主治 7 四级医师比例应接近 1：3：5：7 为合理，出现倒置不得医师、住院医师结构合理。 分，未倒置比例不合理，可酌情扣分。（三）临床专业科室科主任或学 7 科主任职称不符合要求，一个科室扣 0.5 分。科带头人应具有主任医师职称， 其他科室应具有副主任医师以上技术职称（四）营养人员与床位比为 1： 1达不到要求，不得分。200。（五）加强对在职人员的培训，4 1无培训计划扣 1 分。有培训计划和经
12、费。 2培训经费应占业务支出总数（扣除药品）的 2%以上，医学院校附属医院以及教学医达不到或不落扣 2 分。院，适当增加人员比例。6标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果四、医院管理131（一）组织管理201医院应有健全的科学管理体 2必备职能科室为：院办、医务处（科） 、护理部、人事、系，各项管理工作均需有专职或兼 总务、财务、设备、保卫、信息科、党办、门诊办公室。均职人员负责。有专职人员，设科长（主任） 。缺一科扣 1 分。无专（兼）职人员，每科扣 1 分；无科长（主任） ，每科扣 1 分。2认真贯彻执行国家有关法律、 4查阅医疗机构执业许可证 及医疗机构登记、 注册情况、法规和国务院
13、发布的 医疗机构管 医院工作制度、各类人员岗位职责，以及贯彻执行情况的书理条例及卫生部发布的医疗机 面汇报材料（含具体实施措施、评价总结、改进意见） 。了构管理条例实施细则 、省政府发 解各项制度及岗位职责执行情况。布的医疗机构管理办法 、全国 1制度、职责不完善，酌情扣分。医院工作条例、医院工作制度 2抽查贯彻执行医疗机构法律、法规及工作制度的有关与医院工作人员职责 ，并结合 情况（如岗前教育、交接班制度等） 。执行不力，酌情扣分。医院实际， 认真制定和不断完善医院工作制度各级各类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。3医院实行目标管理，应制定 3 1查阅医院中、长期（ 3
14、 年-5 年）发展规划和年度计划。中、长期发展规划和年度计划。做无规划，扣 2 分，规划不完善，酌情扣分。无年度计划，扣好执行计划的协调、 检查考核与评 2 分，计划不完善，酌情扣分。价。 2听取医院汇报、查阅有关计划进展情况的检查考核记录和评价总结，了解计划的执行情况。对年度计划的执行情况未进行检查考核或评价总结，扣 2分。7标 准分值考评要 点 方 法评审结果4建立健全院内、外的监督制 3查监督制度及有关文字资料（如会议记录、工作总结、评度，定期对医院工作和医疗服务质 价及改进意见等），听取汇报，明确：量进行评价。 1医院是否定期召开职代会，对医院工作进行评价；2是否聘请社会监督员，对医院
15、工作进行评价；2是否开展病员对医院满意度的调查。3缺一项扣 2 分。 5院长应全面掌握医院管理知 4 1听取正职院长关于国内、外医院管理现状及实践的报识和技能， 了解国内外医院管理动告（10-15分钟），回答评审员提出的有关问题，以此了解院态，强化科学管理意识；医院领导长对医院管理知识、国内、外动态的掌握情况。不能掌握基必须接受国家和省（自治区、直辖本知识及动态，扣 2 分；有所了解，但不能全面掌握，扣 1市）卫生行政部门组织的管理专业 分。岗位培训并获得结业证书。职能科 2查培训证书或出题考试（以医院管理学第三版为室的领导也要接受岗位培训。 主要参考书出题） 。无证书或考核不及格，院领导每人
16、扣 1分；职能科室主要负责人，每人扣 0.5 分，扣完为止。6有在职人员培训计划和经费。 2 1查行政管理、 医护及后勤人员培训计划及实施情况 （含措施、评价、总结、改进意见等，见书面材料） 。无计划或无实施，扣 1 分。2查经费预算与决算情况。培训经费（含进修、学术交流、培训、函授、在职硕士生、博士生培养等）应占业务支出（扣除药品支出）的 2%以上。 7医院职工对院领导班子结构、 2 抽查50 名医院各级各类工作人员进行问卷调查，了解职合作和工作满意度 80%。 工对院领导班子的满意度。满意度 80%，不得分。8标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果 （二）信息管理 查信息科是否具备病案
17、统计管理、图书管理和计算机管理 1有健全的信息管理组织和有 3 功能及相应的工作制度。无信息科，扣 3 分，功能不齐全，关工作制度。20职责不明确，扣 2 分。工作制度不完善，扣 1 分。2图书馆的中、外文医学图书 2查中、外文医学图书和期刊数量及种类，订阅现期眼科期和期刊能满足医教研需要。刊6 种。缺眼科专业的中、外文医学图书或期刊扣 2 分。3档案管理按科技事业单位 2根据福建省贯彻执行科学技术事业单位升级办法实档案管理升级办法 （国家二级） 施细则，本周期医院档案管理应达到福建省科学技术事标准执行。 业单位档案管理省级标准及考核方法（试行） （见附件）标准。查达标证明资料，无资料，不得分
18、。4对医疗、病案统计、财务、 8 1必须建立医疗管理系统、病案统计管理系统、财务管人事、药库和图书情报等信息实行 理系统、人事管理系统、药库管理系统和图书管理系统，实电子计算机管理。行电子计算机管理， 并尽可能全院联网。 缺一个系统扣 1 分。2上述系统应至少具备统计与检索功能，无，扣 2 分；不完善，扣 1 分。5各种统计、分析、编码及信 2 1查统计报表、分析资料和资料编码。未使用国家、部息都必须采取国家和部颁标准。颁和省卫生厅规定的统计报表，扣 1分。2查是否采取 ICD-9 或 ICD-10 编码。未采用，扣 1 分。6医院的各项信息必须真实、 3 1应及时完成卫生行政部门规定的各类统
19、计报表，未及完整、准确，并及时分析、反馈与时完成，每种扣 1 分。利用。 2抽查统计指标与其他有关信息是否真实、完整、准确。达不到要求，各扣 1 分。9标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果3抽查有关科室针对医疗质量、财务后勤、统计指标、医学情报等资料进行分析、提出改进意见的报告或文章，及时反馈院领导、职能及临床等科室，并了解是否被采纳、并采取措施取得实效的例子。无分析、无反馈、无利用，各扣1 分。（三）设备管理151有健全的设备管理和维修组 2 1查设备管理和维修组织。无，各扣 0.5 分。织，配备一定的工程技术人员。 2有一定数量的高级技工或工程师职称以上工程技术人员。无，扣 1 分。
20、3专职维修人员数与床位比例为 1：100。达不到，扣 1分。2设备实行计划管理，建立健 3 1查设备总帐、分户帐：做到帐与帐、帐与物相符。达全医疗设备定期采购、保养、维修不到要求，扣 1 分。与更新制度，保证医疗工作需要。 2查设备的申购、论证、验收、保养、维修更新、报废保证设备处于完好状态， 提高使用等制度的建立与执行情况。 缺一项 （含执行不严格） ，扣 0.25率，避免重复购置。 分。 3查设备使用率，一般设备使用率应达到 30 小时/周，达不到，扣 1 分。4查省卫生厅颁发的“计量达标合格证” 。无，扣 1 分。3医院应重点保证医疗机构 7 1查二个病区，了解是否按医疗机构基本标准三级
21、基本标准 规定达到的设备和其他 眼科专科医院规定配备，配备不达标，不完好，一个病区扣基本装备、急救设备、监护设备的 2 分。配备，购置贵重仪器要经过论证， 2查二个医技科室，了解配备是否适宜、完好。不适宜、有关大型医用设备按卫生部有关不完好，各扣 1 分。10标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果规定执行。 3查大型医用设备“三证” ：购置许可证、使用许可证、人员上岗合格证。“三证”不全，扣 3 分。4.重设备要建立档案， 专人管理。 3 1查 10 万元以上设备是否建立档案。档案内应有可行性论证报告、 有关技术资料、 使用保管记录、 维修记录等资料，资料必须符合规范、齐全的要求。2查专人
22、管理的有关资料。无专人管理，扣 2 分。（四）财务管理151严格执行国家的有关财会制 5 1凭证书写合法有效，无违反会计制度。抽查会计凭证、度，加强财经纪律。帐簿和报告，一项不符合要求，扣 1分。 2有健全的财务监督制度，查阅制度和检查记录。无监督，扣 1 分。 3建立会计档案，有完善的各项制度，未建档，扣 1 分，无完善的制度，扣 1 分。4查看违纪的记录或文件资料，并向有关部门了解近三 年是否有严重违纪现象。经查证确认为严重违纪，扣 5 分。2严格执行国家法定收费标准， 5 1有医疗收费管理组织、专（兼）职收费管理人员及收实行主要服务项目明码实价。费管理制度。达不到要求扣 1 分。 2医院
23、主要服务项目明码标价，公布于众，标志明显。未做到，扣 1 分。3抽查处方、检查申请单。发现有乱收费现象，酌情扣分。3贯彻“勤俭办院”的方针， 3 1有年度财务收支、年度预算及执行措施。查阅年度预加强经营管理逐步开展成本核算。算等有关资料，达不到要求，扣 1 分。11标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果 2组织合理收入，控制支出，加强管理。查阅财务分析资料，达不到要求，扣 1 分。3开展成本核算。查看成本核算资料，未开展，扣 2 分。4配备专（兼）职审计人员， 2 无专（兼）职人员扣 1 分；查审计报告，无报告扣 1 分，对院内财务收支等经济活动进行未改进扣 1 分。经常性审计监督。（五）
24、总务管理 201有健全的总务管理组织、岗 3查总务机构设置（见任命文件等资料） 、职责、制度等。缺位职责和工作制度。一项，扣 1 分。2一般物资实行定额管理，有 4 1查定额管理及执行情况。无，扣 2分。健全的采购、验收、入库、发放、 2抽查 1-2 个仓库，明确有无采购、验收、入库、发放、报废等制度。报废等制度以及执行情况。无制度或制度无执行，扣 2 分；不完善，酌情扣分。3主动、及时为医教研和职工 10 1查医院“三下” 、“三通”、“三不漏”的管理制度，现生活服务， 做到三下 （下收、 下送、场查看“三下”、“三通”、“三不漏”。无制度，扣 2 分，发下修），保证三通（水通、电通、现一项
25、未做到（如“三下”中的下收为一项） ，扣 1 分。气通），及时处理三漏（漏水、漏 2查总务科定期（一个季度至少一次） 、不定期征求职工气、漏电），做到两满意（职工、 （主要是病区医护人员）病人意见、汇总分析及改进措施等病人满意）。资料。无，扣 3 分。不完善，酌情扣分。 3抽查 20名职工、 20 名病员，了解对总务部门“三下、三通、三不漏“工作满意情况，满意度达不到 85%以上，扣2 分。12标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果4有意外情况下的供电措施， 3查看备用电源及应急照明措施，无双回路电源或自备发电确保应急需要。设备（必须完好），扣 1 分。楼梯过道、急诊室、重病室、检验、护理
26、站及其它一些重点部位是否备有照明灯（必须完好），发现一处未做到，每处扣 1 分。（六）建筑管理 81医院建筑要有总体规划，新 3查看总体规划、可行性论证以及资料保存完整性等，了解建、改建、扩建要进行可行性论证，是否符合规范。缺一项，扣 1 分，不完整，扣 0.5 分。资料保存完整，符合建筑规范。2医院的门诊部、住院部、医 3实地查看，发现一个部门（科、室）布局及人、物流向不技科室、消毒供应室、急诊室等部合理，扣 0.5 分；发现一个部门（科、室）室内采光、色彩门的建筑布局及人 、物流向合理。设计不符合卫生要求，扣 0.5 分。室内采光、 色彩设计符合卫生学要求。3医院旧建筑有定期维修计划， 2
27、 1查维修计划。无计划，不得分；有计划，无执行，扣 1并认真执行。 不得在危房中从事医 分。疗活动。 2现场查看，发现在危房中从事医疗活动，扣 2 分。（七）安全管理151有健全的医院安全保卫管理 2查管理组织（院安全保卫领导小组或委员会、保卫科） ，组织。 见人员名单、 任命书以及必要的设备。 无，不得分， 不完善，扣 1 分。2有健全的医院安全保卫管理 3查制度、措施、实施记录及评价等资料，并实地查看实施制度、措施及实施记录，并定期对情况，缺一项，扣 1 分；不完善，酌情扣分。13标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果安全管理进行评价。3对易发生危险的设备及部门 3 查看管理措施及落实
28、情况。缺一部门，扣 1 分。有特殊的管理措施，如高压系统、氧气供应室、 危险品仓库、 配电室、细菌室等。4消防设备齐全，标志醒目， 2实地查看， 设备不齐全， 标志不醒目， 无定期检查更换 （即定期检查更换，使用方便。失效），使用不方便，发现一项扣 0.5 分。5紧急状态时有与外界联络的 3实地查看所有的安全门、紧急出口、通道等，是否保持畅可靠方式和安全疏散路线， 保持路 通。发现阻塞，不得分。无紧急状态时与外界联络的可靠方线畅通。 式，不得分。6严格执行医疗用毒性药品、 2查制度和执行情况。无制度、不严格执行制度及规定或发麻醉药品、精神药品管理制度。 生偷盗事件均不得分。（八）环境管理 18
29、1保持医院清洁卫生。 6 1查管理组织和人员的配备情况。2查管理制度及奖惩办法。3现场查看清洁卫生状况。医院内不清洁、不卫生，不得分。医院厕所（含病房卫生间）必须整洁、卫生、设施完好、无臭味，地面无积水、不打滑、不阻塞，卫生间座式便器应每日消毒并有标志。发现一个厕所（含卫生间）不符合上述要求，扣 3 分。14标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果2门诊、病房等医疗区禁止吸 4 1查看禁烟标志及处罚规定。现场查看发现有人吸烟或烟；保持整洁安静。烟头，一处扣 1 分，扣完为止。2查看保洁措施、设施及整洁状况。发现一处不整洁，扣 1 分。 3查看医疗区是否保持安静。用声级计测定，门诊噪音不高于
30、45分贝，病房不高于 38 分贝。3搞好院内绿化、美化和道路 4 1现场查看院内绿化面积：新建医院应占空地面积 40%，硬化。旧医院应占 35%。达不到，扣 2 分。2门诊、病房要搞好美化、绿化。现场查看，无美化绿化，扣 1 分。3现场查看道路硬化状况。不符合要求，扣 1 分。4污水、污物、放射性物质等 4 查达标合格证。不达标一项扣 1 分。处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定。五、医疗管理与技术水平 515（一）医疗管理 查阅医院组织机构设置表、人事任免通知、工作人员花名 册、工作制度、 工作人员职责及院领导分工情况等有关材料，70明确：1建立健全医疗管理组织，人 3 1是否建立医务处
31、（科） ，工作人员配备是否合理。无机员配备合理，有相应的工作制度。构，扣 3 分；工作人员配备不合理，扣 1 分。有一位副院长分管医疗工作。 2查工作制度、工作人员职责，医务处（科）主任应参与院职称评定、录用人员面试、科研课题申报论证、工作人员年度考核评定等项工作。无制度，扣 3 分；不完善，酌情扣分。 医务处 （科） 主任未参与上述 4 项工作， 每项扣 1 分。15标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果3无分管院长，扣 3 分。2制定切实可行的全院医疗建 4 查医疗建设规划 （35 年）、年度工作计划以及组织实施情设规划和工作计划。 况（含检查落实、总结评价）等资料，无规划，无年度计划
32、，各扣 2分。无组织实施，扣 4 分；无总结评价，扣 2 分。不完善，酌情扣分。3建立健全医疗工作制度、诊 4查阅制度、规范、规程、标准。疗技术规范、 操作规程和医疗质量 1抽查 2 个病区、各病区均应有相应的制度、规范、规标准，并组织实施。 程和标准。无，不得分。不完善，酌情扣分。2发现医疗责任事故，扣 4 分。3对部颁 102 种疾病中眼科 3 种疾病（原发性青光眼、孔源性视网膜脱离、老年性白内障）开展病种质量控制。未开展，不得分，缺一病种，扣 0.5 分。4建立健全医疗质量管理组织， 8 1查阅有关文件，明确是否建立必备的医疗质量管理组制定质量管理方案， 完善质量管理织。缺一个，扣 2
33、分。的内部约束机制， 进行全员质量教 2查各必备委员会的质量管理方案。 无方案一个组织扣 2育，提高质量意识，定期对医疗、分。方案中无全员教育内容、无奖惩办法等约束机制，扣 4护理、医技、药品、病案质量管理 分；不完善，酌情扣分。进行监督、检查、评价，提出改进 3查必务委员会的工作计划、工作记录、检查记录、评意见，必备的医疗质量管理组织 价总结等资料，有：医疗质量管理委员会、病案管无计划、记录、总结，各扣 2 分；计划不完善，扣 2 分；总理委员会 （可以与医疗质量管理委结无评价、无改进措施，扣 2 分。员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会。16标 准分值考 评 要 点 方 法 评审
34、结果5坚持三级医师查房及各种病 8抽查二个病区：例讨论制度。 建立健全病案质量检 1查阅三级医师查房制度、病例讨论制度、病历质量检查考核制度，加强院、科主治医师 查制度。了解病案质量控制是否实行院、科、主治三级检查三级的检查考核。 病案书写要求清制度。无上述制度，各扣 2 分。晰规范、完整、准确、及时，有要制度不完善，酌情扣分。未实行三级检查制度，扣 1 分。点、有分析，注重内涵质量，完整 2全年病案质量检查 4 次，查阅检查记录和评价总结。地记录各级医师查房、 抢救、会诊、次数不足，缺一次扣 1 分，无记录和总结，各扣 2 分，无反讨论意见，不得弄虚作假。馈，扣 2 分。 3抽查病案 10
35、份，了解是否按规定实行三级医师查房，一份不符合要求，扣 1 分。4按照有关制度和福建省病案书写规范要求，查阅病例讨论记录本及相关病案，了解病例讨论制度实施情况 。不规范，不完善，扣 2 分。6高度重视医疗安全，增强全 7 1查医疗安全教育组织、制度和管理措施，以及检查督院人员医疗安全意识。 加强医疗缺 促、提出改进意见等有关资料。无指定负责医疗安全教育的陷管理，制定措施加以防范，及时 组织、 无制度、 无管理措施、 未开展医疗安全教育、 无检查、发现和纠正差错事故苗头。 对已发未能提出改进意见，各扣 2 分；不完善，各扣 1 分。生的差错、事故要及时上报，正确 2查医疗差错、事故登记、讨论、上
36、报等有关资料：处理，吸取教训，总结经验，改进 （1）发生差错、事故应按省卫生厅规定及时上报；发生工作。医疗事故和较大事件，应在 24 小时内上报，并及时鉴定处理提出改进意见和防范措施，同时要做好家属的说服工作和书面答复。（2）差错无登记，扣 1 分。发生医疗事故不上报，扣 3分。发生一级医疗事故不上报，扣 7 分；不及时处理、不能提出改进措施，扣 3 分。17标 准分值考评要 点 方 法评审结果7加强医务人员的技术培训、 3查阅10名各类医务人员技术档案，了解培训和考核情况。考核，建立医务人员技术档案。 未建立技术档案，不得分；不完善，酌情扣分。8加强门诊管理，改善服务态 8 1查门诊管理制度
37、和措施。门诊各科室标志应明显，有度，简化手续，方便群众，努力消导诊，有候诊椅及适量的轮椅，候诊室应井然有序，诊病应除“三长一短” （挂号、收费、取 做到“一医一患”。达不到，每项扣 2 分，不完善，酌情扣药时间长，就诊时间短）现象，并 分。有相应措施。 每天应有副主任医师2抽查门诊高峰时间，跟踪 10名病人，计算平均时间。以上人员出门诊， 承担指导低年资应达到挂号 5 分钟，交费 10 分钟，取药 12分钟，就诊医师及帮助解决疑难问题的任务。 10 分钟。达不到上述要求，每项扣 3 分。本院医师出门诊应占在岗门诊医 3查排班表，抽查日上岗人员情况，副主任医师以上人师总人数的 65%以上。员出门
38、诊应达到标准要求，缺一个，扣 2 分；本院医师出门诊人数 65%，扣 3 分。9加强急诊室建设，执行急诊6按福建省医院急诊科建设与评定标准（修订） 进行检首诊负责制。按卫生部和各省、自查，主要检查人员、设备、药品、器械、通讯设备及车辆情治区、直辖市规定，在组织领导、 况。总分未达到 75 分，扣 6 分，其他按比例扣分。布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。1 0坚持危重抢救病人床旁交班 5 1查两个病区床旁交班制度。制度，严密观察病情变化，坚守岗2查交接班内容是否齐全，是否连续，直至脱离危险。位。 如生命征记录、重要治疗措施、
39、注意事项、交接班人员双签名等。3查工作人员在岗情况。18标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果无制度或无交班本或工作人员擅离岗位，均不得分。交班本记录内容不全，酌情扣分。1 1医技科室树立和坚持为临床 10 1查医技各科室质量保证方案、质量控制措施、奖惩办第一线服务的思想，加强管理，保法。无方案、措施、办法，各扣 2 分，不完善，酌情扣分。证质量，提高工作效率，缩短预约 2查超声波室、眼底荧光造影室、激光室、验光视野室和发报告的时间。 检验科必须建立等科室预约登记本，预约时间比评审前 1 年应有较大缩短，室内质量控制系统， 并参加卫生部无较大缩短，每科室扣 1 分。临床检验中心或本地区临床
40、检验 3抽查当天病人 20 例，应达到：（1）放射科普通平片出中心的室间质评活动 （甲等医院必报告时间：急诊 30 分钟内，平诊 2 小时内。（2）B 超平诊当须参加卫生部临床检验中心的室日出报告。（3）检验出报告时间：急诊 2 小时内，门诊一般间质评活动）。项目当天下午 2 时前，病房当天下午 3 时前，并分送至各病区。（4）视电生理检查平诊当日出报告。 （5）视野检查平诊2 小时内。特殊检查项目除外。 上述要求，一项达不到，扣 2 分。发现报告单质量不符合要求，每份扣 2 分，不完善扣 1 分。4查检验科（生化、细菌、免疫、临检等四类）室内质量控制资料（如质控图）等和室间（省和卫生部）质评
41、成绩 报告单等。室内质控未开展，每类扣 2 分，不完善，酌情扣分。未参加省和卫生部的室间质检，每缺一次，扣 4 分，年室间质评平均分低于 90分，扣 2 分，低于 80 分，扣 3 分，不合格，扣 4 分。1 2开展临床药学研究和临床用 4 1查开展临床药学研究资料和临床用药指导工作，未开药的监督与指导。展，扣 3 分。不完善，酌情扣分。2查有关资料，了解医院是否开展抗生素使用的监督管19标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果理工作，未开展，扣 2 分，工作不得力、不落实，酌情扣分。 3查有关资料，了解医院是否开展药品不良反应的监测工作。未开展，扣 2 分，工作不落实，酌情扣分。（二）护理
42、管理451贯彻卫生部关于加强护理工 12 1应设有护理副院长兼护理部主任或有一名副院长分管作管理的有关规定， 建立健全护理护理工作。 无，扣 1 分。护理部人员配备齐全 （不少于 2 人），管理体制。不齐全，扣 1 分。 2实行护理部主任、科护士长、护士长三级或护理部主任、护士长二级管理。做不到扣 1 分。3护理部主任由院长聘任（必须从主管护师以上技术职称的护士长中选拔） ，副主任由主任提名院长聘任；护士长由护理部主任聘任。实行逐级聘任并由院办公会研究决定。做不到扣 1 分。 4护理部主任应能行使下列职权： （1）负责护理质量管理、护理人员培养、护理人员院内调配。 （2）对新分配、新 调入人员
43、应有征求护理部意见。 （3）参加院长行政查房及办公会议。不能行使职权，每项扣 0.5 分。5病房护理管理实行护士长负责制：护士长应具备护师以上技术职称并。经过岗位培训。查证书或管理论文，一个达不到，扣 0.5 分6护士长例会每月至少 2 次，见记录。 少一次，扣 0.5 分。 7有护士长夜查房，每周至少 3 次，见记录。缺一次，扣 0.5 分。8护理查房： 病区每月一次， 护理部每季度一次 (见记录)。无，扣 1 分，不完善扣 0.5 分。9有差错、事故登记报告制度。无，扣 1 分。发现隐瞒20标 准分值考 评 要 点 方 法 评审结果不登记报告，扣 2 分；有差错、事故登记分析（见记录） 。
44、无，扣 1 分，不完善扣 0.5 分。2切实落实卫生部医院工作 5 按照护理人员工作职责条款进行考核，缺一项扣 0.5 分。人员职责的有关规定，充分发挥 查护理人员职称证书及花名册。 中级以上职称人员 80%应中级以上技术职务人员在护理工在临床护理岗位，并参与护理科研与教学。少于 80%，每降作中的作用， 各级人员按技术职务低 2%扣 0.5 分。上岗。3完善各种眼科护理常规和护 10 1查 2 个病区的眼病护理常规及技术操作规程落实情况，理技术操作规程，并认真执行。发现一人不正规扣 0.5 分。 2按照医学临床“三基”训练护理分册 ，抽查 1015名护理人员进行护理技术操作考核， 一人不及格 （合格线 80 分）扣 0.5 分。4制定并完善护理质量管理方 10 1查护理质量管理组织人员名单，无，扣 0.5 分。案，加强护理质量管理。 2有护理管理目标。 年计划目标达标率 95%，每降低 5%，扣 0.5 分。80%扣 2 分。 3有护理工作发展规划、年工作计划、季安
