中建三局安全资料表格.doc

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1、中建三局第二建设工程有限责任公司安全专项资料标准表格 安全生产监督管理部 2011-发布目 录一、安全策划1安全生产标化策划书审批表2危险源辨识清单3重大危险源及其控制计划4环境因素识别与评价清单5重要环境因素及其控制计划清单6法律法规和其他要求一览表7企业安全生产费用投入计划表8工程项目安全生产费用投入计划表9二、安全交底10安全技术交底汇总表11安全技术交底表12三、安全验收13基坑支护验收表14落地式（悬挑）脚手架搭设验收表15工具式脚手架安装验收表17落地式卸料平台搭设验收表19悬挑钢平台安装验收表20临边洞口防护验收表21模板支撑系统验收表22高大模板工程混凝土浇筑核准表23施工现场

2、临时用电验收表24电动吊篮检查验收表26施工机械安装验收表（龙门架及井字架物料提升机）28施工机具安装验收表（其他中小型）29四、安全检查30项目安全检查记录表31安全员监理日志32五、整改反馈33安全隐患整改通知单34在建工程重大安全隐患局部停工整改令35安全罚款通知单36六、教育培训37安全培训教育记录表38班前安全活动记录39七、应急管理40应急预案审批表41应急预案传达（培训、演习、评价）记录表42职工伤亡事故快报表43工人职员伤亡事故登记表44八、分包管理45工程分包单位名录46特种作业人员登记表47九、消防管理48施工现场动火证49十、责任考核50安全生产责任制考核表51项目经理安

3、全生产责任制考核表52项目书记安全生产责任制考核表54生产经理安全生产责任制考核表55技术负责人安全生产责任制考核表56商务经理安全生产责任制考核表57安全总监安全生产责任制考核表58安全管理人员安全生产责任制考核表59现场责任工程师安全生产责任制考核表60材料工程师安全生产责任制考核表61十一、各类报表62工伤事故月报表63危险性较大的分部分项工程安全监管台帐64中建总公司施工企业节能减排工作统计表（试行）65分支机构项目安全标化实施情况 年 季度统计表68编制说明 为了推进公司安全管理资料标准化、规范化、同质化，结合总公司、局、公司手册相关文件，现将安全资料表格汇编成册，并作出如下说明：1

4、、地方政府主管部门有规定表格的以当地表格为准2、地方政府主管部门无表格的，以本手册表格为准本手册是公司企业标准，解释权归公司安全生产监督管理部。9一、安全策划序号表格编号1安全生产标化策划书审批表表A1-12危险源清单表A1-23重大危险源及其控制计划表A1-34环境因素识别与评价清单表A1-45重要环境因素及其控制计划清单表A1-56法律法规和其它要求一览表表A1-67企业安全生产费用投入计划表表A1-78工程项目安全生产费用投入计划表表A1-8安全生产标化策划书审批表表A1-1工程名称编制人（项目经理）编制日期年 月 日评审意见评审部门负责人企业审批部门工程部门技术部门质量安全部门人力资源

5、部门财务资金部门审核企业安全总监：审批企业主管生产领导：危险源辨识清单表A1-2序号作业活动危险源可能导致的事故风险级别计划控制措施（af）备注注：控制措施中，a 为制定目标、指标及管理方案；b 为制定管理程序；c 为培训与教育；d 为应急预案与响应；e 为加强现场监督检查；f 为保持现有措施。编制/日期： 审核/日期： 批准/日期：重大危险源及其控制计划表A1-3序号作业活动危险源可能导致的事故风险级别计划控制措施（af）备注注：控制措施中，a 为制定目标、指标及管理方案；b 为制定管理程序；c 为培训与教育；d 为应急预案与响应；e 为加强现场监督检查；f 为保持现有措施。编制/日期： 审

6、核/日期： 批准/日期：环境因素识别与评价清单表A1-4填表部门： 填表人： 填表日期： 年 月 日序号活动/产品/服务环境因素环境影响排放去向数量/频率时态状态现有控制方式评价方法评价分值是否重要环境因素abcdeM1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.：直接定性判断法 ：多因素评分法 ：等标污染负荷法频率法审核： 批准： 批准日期： 年 月 日重要环境因素及其控制计划清单表A1-5填表部门： 填表人： 序号作 业 活 动环境因素环境影响显著程度控制措施（af）备 注123456控制措施（af）a：制定目标、指标管理方案； b：运行控制； c：培训与教育； d：应急预案；e：加强现场监督

7、检查； f：保持现有措施。编 制： 审 核： 批准： 批准日期： 法律法规和其他要求一览表 表A1-6序号法律法规及标准名称编 号实施时间获取渠道适用条款适用重要环境因素/重大危险源管理部门12345678910负责人： 填报人：企业安全生产费用投入计划表表A1-7序号项目计划投入时间合计1234567891011121安全生产宣传教育培训费用2安全检测设备购置、更新、维护费用3重大事故隐患的评估、监控、治理费用4事故应急救援器材、物资、设备投入及维护保养和事故应急救援演练费用5安全保证体系、安全评价及检验检测支出6保障安全生产的施工工艺与技术的研发支出7安全奖励经费等合计工程项目安全生产费用

8、投入计划表表A1-8序号项目计划投入时间合计1234567891011121个人安全防护用品、用具2临边、洞口安全防护设施3临时用电安全防护4脚手架安全防护5机械设备安全防护设施6消防设施、器材7施工现场文明施工措施费8安全教育培训费用9安全标志、标语等标牌费用10安全评优费用11专家论证费用12与现场安全隐患整改等有关的费用支出13季节性安全费用14施工现场急救器材及药品15其它安全专项活动费用合计二、安全交底序号表格编号1安全技术交底汇总表表A2-12安全技术交底表表A2-2安全技术交底汇总表表A2-1安全技术交底汇总表编号工程名称施工单位序号编号安全技术交底名称交底人交底日期备 注填表人

9、：日期：安全技术交底表表A2-2安全技术交底表编号工程名称：施工单位交底部位工种安全技术交底内容针对性交底：交底人签名职务交底时间接受交底人签名注：1.项目对操作人员进行安全技术交底时填写此表；2.签名处不够时，应将签到表附后。三、安全验收序号表格编号1基坑支护验收表表A3-12落地式（悬挑）脚手架搭设验收表表A3-23工具式脚手架安装验收表表A3-34落地式卸料平台搭设验收表表A3-45悬挑钢平台安装验收表表A3-56临边洞口防护验收表表A3-67模板支撑系统验收表表A3-78高大模板工程混凝土浇筑核准表表A3-89施工现场临时用电验收表表A3-910电动吊篮检查验收表表A3-1011施工机

10、械安装验收表（龙门架及井字架物料提升机）表A3-1112施工机具安装验收表（其它中小型）表A3-12基坑支护验收表 表A3-1基坑支护验收表编号工程名称总包单位基坑支护工程施工单位序号检查项目检查内容验收结果1各类管线保护基础施工前建设单位必须以书面形式向施工企业提供详细的地上（下）管线及毗邻区域内建(构)筑物资料，施工企业应采取保护措施。2基坑支护开挖深度超过1.5 米，应根据土质和深度情况按规定放坡或加可靠支撑，边坡设置应符合要求；基坑深度超过5 米或不到5 米但情况复杂的，必须编制安全专项施工方案，并组织专家进行论证，经企业技术负责人和总监理工程师签字后，方可施工。3临边防护及排水措施开

11、挖深度超过2 米的，必须设立两道防护栏杆，用密目网封闭，夜间应设红色标志灯；雨季施工期间必须有良好的排水措施。4其他坑边堆物、堆料、停置机具等符合有关规定；马道或爬梯设置应符合要求；应定期对基坑支护变形情况、毗邻建筑物沉降情况等进行监测。5其他增加的验收项目6验收结论：年 月 日验收人员： 总包项目技术负责人：基坑施工单位项目负责人：其他验收人员：年 月 日落地式（悬挑）脚手架搭设验收表 表A3-2落地式（或悬挑）脚手架搭设验收表编号工程名称总包单位作业队伍总包负责人验收部位搭设高度验收时间序号检查项目检查内容验收结果1施工方案符合建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范(JGJ130-2011)

12、规范要求悬挑式脚手架和高度20 米以上的落地式脚手架搭设前必须编制安全专项施工方案，附设计计算书，审批手续齐全。搭设前需有技术交底。特殊脚手架应有专家论证。2立杆基础脚手架基础必须平整坚实，有排水措施，架体必须支搭在底座(托)或通长脚手板上。纵、横向扫地杆应符合要求。3钢管、扣件要求钢管、扣件有复试检测报告。应采用外径48-51mm，壁厚3-3.5mm的钢管。钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀。4架体与建筑结构拉结脚手架必须按楼层与结构拉结牢固，拉结点垂直、水平距离符合要求，拉结必须使用钢性材料。20米以上的高大脚手架须有卸荷措施。5剪刀撑设置脚手架必须设置连续剪刀撑，宽度及角度符合要求。搭接方式应

13、符合规范要求。6立杆、大横杆、小横杆的设置要求立杆间距应符合要求；立杆对接必须符合要求。大横杆宜设置在立杆内侧，其间距及固定方式应符合要求；对接须符合有关规定。小横杆的间距、固定方式、搭接方式等应符合要求。序号检查项目检查内容验收结果7脚手板及密目网的设置操作面脚手板铺设必须符合规范要求。操作面护身栏杆和挡脚板的设置符合要求。操作面下方净空超3 米时须设一道水平网。架体须用密目网沿内侧进行封闭，并固定牢固。8悬挑设置情况悬挑梁设置应符合设计要求; 外挑杆件与建筑结构连接牢固；悬挑梁无变形; 立杆底部应固定牢固。9其他卸料平台、泵管、缆风绳等不能固定在脚手架上；脚手架与外电架空线之间的距离应符合

14、规范要求，特殊情况须采取防护措施；马道搭设符合要求；门洞口的搭设符合要求。10其他增加的验收项目11验收结论：验收人签名项目技术负责人项目生产经理搭设单位负责人项目安全负责人搭设班组其他验收人员工具式脚手架安装验收表表A3-3工具式脚手架安装验收表编号工程名称总包单位搭设（安装）单位总包负责人验收部位验收时间序号检查项目检查内容验收结果1施工方案应有安全专项施工方案及设计计算书，审批手续齐全。2外挂脚手架架体制作与组装应符合设计要求；悬挂点部件材质和制作、埋设应符合设计要求；采用穿墙螺栓的，其材质、强度必须满足要求；悬挂点强度必须满足要求。3吊篮脚手架吊篮组装应符合设计要求；挑梁锚固或配重等抗

15、倾覆装置应符合要求；锚固点建筑物强度必须满足要求；吊篮应设置独立的保险绳及锁绳器，绳径不小于12.5mm；4附着式升降脚手架产品须通过省级以上建设行政主管部门组织的鉴定；产品应有详细的安装及使用说明书；须有防坠落、防外倾安全装置；穿墙螺栓的强度必须满足要求；悬挂点结构强度必须满足要求；吊具、索具符合要求；安装单位必须具备相应资质，安装应符合说明书要求；5卸料平台卸料平台应有安全专项方案；应有最大载荷标志；其搭设应符合设计要求；卸料平台周边防护应符合要求；锚固点设置符合“一锚一绳”要求。6其它脚手架外侧应使用密目网封闭; 操作层应设防护栏杆及挡脚板；施工负荷符合或设计书的要求；脚手板应符合有关要

16、求。7其他增加的验收项目8验收结论：验收人签名项目技术负责人项目生产经理搭设单位负责人项目安全负责人搭设班组其他验收人员落地式卸料平台搭设验收表 表A3-4落地式卸料平台搭设验收表编号工程名称总包负责人作业队伍搭设部位验收时间平台面积搭设高度容许荷载Kg序号检查项目检查内容验收结果1施工方案应有安全专项施工方案及设计计算书，审批手续齐全2材质钢管扣件材质符合要求，无弯曲、变形，扣件无裂纹3立杆基础基础平整坚实，符合专项方案要求，不积水4架体搭设架体横平竖直，立杆间距，横杆步距符合方案规定，扣件紧固5剪刀撑设置剪刀撑搭设，间距、角度、设置符合要求，扣件紧固，整体稳定牢固6防护及其它平台面铺设材料

17、符合要求，无空隙平台四周防护严密平台不与外架相连进入平台通道搭设符合要求设置限载标志7增加的验收项目8验收结论：验收人签名项目技术负责人项目生产经理搭设单位负责人项目安全负责人搭设班组其他验收人员悬挑钢平台安装验收表 表A3-5悬挑钢平台安装验收表编号工程名称总包负责人安装队伍安装部位验收时间容许荷载Kg序号检查项目检查内容验收结果1施工方案应有安全专项施工方案及设计计算书，审批手续齐全2制作按规范设计和制作加工3锚固与吊环锚固端U型环与上部吊环必须埋设在建筑物上。U型环每侧双道锚固，每侧埋设两个吊环。4斜拉钢丝绳每侧两道钢丝绳，钢丝绳直径符合方案要求，斜拉角度45-60。5绳卡钢丝绳采用绳卡

18、时每端不得少于3个，间距不得小于6倍钢丝绳直径，设安全弯，且绳卡方向要正确。6平台安装安装时，建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略低于内口，U型环加垫木楔，平台左右不得晃动。悬挂限载牌。7防护平台底部铺设牢固，密封，不得使用竹笆，三侧面设不低于1m围护，刷油漆，三侧面底部设踢脚板。8增加的验收项目9验收结论：验收人签名项目技术负责人项目生产经理安装单位负责人项目安全负责人安装班组其他验收人员临边洞口防护验收表表A3-6临边洞口防护验收表编号工程名称总包负责人施工单位验收层数验收时间序号检查项目检查内容验收结果1施工方案应有安全专项安全防护方案，审批手续齐全2楼梯口防护符合图册要

19、求。设置防护栏杆，立柱间距不超过2m，保证上杆任何方向能承受1000N外力3电梯井口防护符合图册要求。设置1.6m高井道防护门，防护门网格间距不大于15cm。下部设20cm踢脚板挂标志牌水平防护上下间距不少于10m设一道4预留洞口防护符合图册要求。500mm以下采用木枋楔紧及硬质盖板防护，0.5m-1.5m采用钢管、木枋及硬质盖板防护，1.5m以上还需搭设防护栏杆5通道口防护防护棚至少采用双层防护防护棚长度至少大于坠落半径，超高层建筑防护棚还应适当增长防护棚上严禁堆放材料按图册要求设置条幅、踢脚板、安全网等6临边防护工作面边沿无防护栏杆或围护设施（如女儿墙）低于80cm时，都要设防护栏杆符合图

20、册规定7增加的验收项目8验收结论：验收人签名项目技术负责人项目生产经理施工单位负责人项目安全负责人其他验收人员模板支撑系统验收表表A3-7模板支撑系统验收单编号工程名称总包负责人施工单位验收部位验收时间序号检查项目检查内容验收结果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行技术交底，交底资料完整2材质钢管无严重锈蚀、裂纹、变形；扣件无裂纹3立柱稳定立柱底部的垫块材料，应符合专项方案要求，不得用砖块垫高4按专项方案要求，支撑高度为（ ）m时，立柱间水平撑设（ ）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（ ）m。立柱间距符合设计要求，纵向（ ）m，横向（ ）m5立柱接长杆件严禁搭接，

21、接头应错开，扣件距离不得小于0.5m，立杆接长按设计要求6梁底纵横向支撑间距符合方案要求，并于板底立杆可靠连接7横杆连接及其它支撑横杆连接应采用符合要求的扣件紧固，不得采用铁丝、麻绳等绑扎扣件紧固力矩为4.55Nm 顶托伸出长度不大于20cm8作业环境2m以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善9增加的验收项目10验收结论：验收人签名项目技术负责人项目生产经理搭设单位负责人项目安全负责人搭设班组其他验收人员高大模板工程混凝土浇筑核准表表A3-8项目名称施工单位高支模情况部位高度最大总荷载跨度最大线荷载高支模方案情况编制人编制时间审核人审核时间专家是否论证论证时间批准人批准时间周

22、转料具材质钢管扣件其它料具砼浇筑安排开盘时间收盘时间浇筑方式支撑架验收情况验收子项现场实测方案要求验收子项现场实测方案要求基础及垫板立杆间距板下步距梁下扣件最小拧紧扭矩（抽样30%）立杆顶部自由高度可调顶托外伸长度水平剪刀撑竖向剪刀撑立杆接长方式水平安全网验收人项目生产经理项目质量总监项目总工项目安全总监项目经理验收时间核验人分公司总工分公司安全总监分公司质量部门分公司技术部门分公司安全部门核验时间核准人分公司总工批准时间分公司生产经理批准时间施工现场临时用电验收表表A3-9施工现场临时用电验收表编号工程名称总包单位临时用电工程作业电工序号检查项目检查内容验收结论1施工组织方案用电设备5 台以

23、上或设备总容量在50kw 以上者，应编制临时用电施工组织设计。2外电防护应采用TN-S 系统供电；重复接地符合要求，其电阻值应不大于10 欧；各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护。3接地与接零保护系统应采用TN-S 系统供电；重复接地符合要求，其电阻值应不大于10 欧；各种电气设备和施工机械的金属外壳、金属支架和底座必须按规定采取可靠的接零或接地保护。4三级配电配电室的设置应符合要求；现场实行三级配电，总配电箱应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表；总配电箱应装设总开关和分路开关，开关均采用自动空气开关。分配电箱应设总开关和分开关，总开关应采用

24、自动空气开关，分开关可采用漏电开关或刀闸开关并配备熔断器。开关箱内安装漏电开关、熔断器及插座。5漏电保护器须实行两级漏电保护；严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”；漏电保护装置应灵敏、有效，参数应匹配；在总、分配电箱上安装的漏电保护开关的漏电动作电流应为50 至100mA,开关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不大于30mA, 额定漏电动作时间0.1S。序号检查项目检查内容验收结果6配电箱设置配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板或优质绝缘材料制作，不得使用木质材料制作，箱体应牢固、防雨；箱内电器安装板应为绝缘材料；金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零；进线口和出线口应设在箱体的下面，并

25、加护套保护；工作零线、保护零线应分设接线端子板，并通过端子板接线；箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露；闸具、容断器参数与设备容量应匹配，安装应符合要求；不得用其他导线替代熔丝；箱内应设有线路图。7配电线路电缆架设或埋设符合规定要求；须使用五芯线电缆，电缆完好，无老化、破皮现象。8其他照明灯具金属外壳须作保护接零，使用行灯和低压照明灯具，其电源电压不应超过36 伏；行灯和低压灯的变压器应装设在电箱内，符合户外电气安装要求；交流电焊机须装设专用防触电保护装置、电焊把线应双线到位、电缆线应绝缘无破损。9其他增加的验收项目10验收结论：验收人签名总包单位分包单位作业队伍专业工程师：

26、方案编制人：安全负责人：其他人员：技术负责人：责任工程师：安全负责人：其他人员：电动吊篮检查验收表表A3-10施工机械检查验收表（电动吊篮）编号工程名称设备型号总包单位项目负责人使用单位额定荷载租赁单位安全锁编号统一编号提升机编号标定日期验收日期验收项目验收结果技术资料经过审批合格的安装技术方案出租单位营业执照、产品合格证齐全安全锁的标定证书安装、使用维护保养说明书齐全安装人员的操作证件产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）吊篮平台防护吊篮主构件有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀吊蓝平台使用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规

27、定长度吊蓝平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊蓝平台底板是否有防滑措施,三面用密目网封闭提升机构提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置提升机的连接螺母是否紧固电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效。安全装置上、下行程限位装置是否灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端 80cm 处固定安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离100mm，摆臂防倾38锁绳独立设置保险绳，直径不小于16mm 的锦纶绳，锁绳器符合要求钢丝绳钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀，无沙砾、灰尘附着，符合吊蓝安全使用要求钢丝绳的固定是否符合要求钢丝绳坠重应距地15cm 垂直绷紧悬挂机构悬挂机构的零部件是否齐全正确，安

28、装是否符合要求，钢结构有无开焊、变形、裂纹、破损配重应固定牢固,重量及块数（是否符合要求）悬挂机构挑梁外伸长度（1.5M),两根挑梁之间的距离是，悬挂机构前高后低设置，纤绳张紧度为前端上翘2-3cm，抗倾覆系数符合安全使用要求（2）行走轮用木方垫起脱离地面电气系统电动吊蓝专用箱必须达到一机、一闸、一漏配电箱外壳的绝缘电阻不小于0.5 兆欧电线、电缆有无破损，供电电压38010%电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠电气元件是否灵敏可靠验收结论验收人签名总包单位分包单位租赁单位安装单位施工机械安装验收表（龙门架及井字架物料提升机）表A3-11施工机械安装验收表（龙门架及井子架物料提升机）编号工程

29、名称设备编号总包单位分包单位租赁单位安装单位验收项目验收结果验收项目验收结果管理安装方案吊盘两侧防护安全技术交底导轨间隙基础基础承载能力安全装置安全停留装置水平偏差超高（低）限位装置架体标准节连接信号装置断绳保护装置垂直度限重装置架体防护制动装置缆风和拉接防护门进料门自由高度出料门防雷装置吊盘防护门卷扬机锚固首层防护护头棚与定滑轮距离周边防护机棚及栏杆其 他钢丝绳钢丝绳过路保护持证上岗钢丝绳验收结论验收人签字总包单位分包单位租赁单位安装单位施工机具安装验收表（其他中小型）表A3-12施工机具安装验收表（其他中小型）编号工程名称设备名称及型号总包单位分包单位租赁单位验收日期验收项目验收结果验收项

30、目验收结果状况机架、机座电源部分开关箱动力、传动部分一（二）次线长度附件漏（触）点保护防护装置防护罩接零保护轴盖绝缘保护刃口防护操作场所空间、安装情况挡板阀验收结论验收人签字总包单位分包单位出租单位其他人员四、安全检查序号表格编号1项目安全检查记录表表A4-12安全监理日志表A4-2项目安全检查记录表检查类型： 表A4-1工程名称检查时间检查内容或 部 位参 加检查人员检查记录： 记录人：检查结论： 检查负责人：复查情况： 检查负责人： 年 月 日安全员监理日志表A4-2日期： 年 月 日（星期 ）；天气： ；温度 ；风力 项目工作情况安全隐患排查及处理设备、设施用品、施工用电、安全防护验收情况其他五、整改反馈序号表格编号1安全隐患整改通知单表A5-12在建工程重大安全隐患局部停工整改令表A5-23安全罚款通知单表A5-3安全隐患整改通知单表A5-1受检查单位检查单位存在隐患描述：检查人/日期： 受检查单位确认/日期：整改要求：检查人/日期：整改措施：定措施人/日期： 受检单位负责人/日期：整改结果验证：验证人/日期：在建工程重大安全隐患局部停工整改令表A5-2工程名称项目经理由于 部位（工序）存在