全省医疗机构医院感染管理技能竞赛.doc

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1、全省医疗机构医院感染管理技能竞赛理论测试试题（A卷）一、单项选择（40题，每题0.5分）1、艾滋病暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型，以下属于轻度的是（ ） A 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床 症状、CD4计数正常者 B 经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床 症状、CD4计数低者 C 不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者 D 上述都不对2、接触传染病患者后刷洗双手，正确的顺序是（ ）A 前臂，腕部，手背，手掌，手指，指缝，指甲B 手指，指缝，指甲，手背，手掌，腕部，前臂C 前臂，腕部，手指，指甲，指缝，手背，手掌

2、D 腕部，手掌，手背，手指，指甲，指缝，前臂3、流动人员中的传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人的传染病报告、处理由( )负责。A 出发地B 目的地C 诊治地D 户口所在地4、消毒产品生产企业卫生许可证有效期为几年？（ ）A 3年 B 4年 C 2年 D 5年5、埃博拉出血热的主要传染源是_。（ ）A 潜伏期患者B 患者C 大猩猩D 黑猩猩6、飞沫传播是一种近距离传播,近距离是（ ） A 1米以内 B 1.2米以内 C 1.5米以内 D 2米以内7、隔离衣的使用，正确的做法是（ ）A 每周更换1次B 保持袖口内外面清洁C 隔离衣潮湿后立即晾干D 隔离衣必须全部盖住工作服8、亚胺培南、美罗培南

3、等青霉烯类抗菌药主要用于（ ) A 革兰氏阴性产酶菌 B 革兰氏阳性产酶菌 C 真菌 D 支原体 9、对结构复杂、缝隙多的口腔科器械，应当采用下列哪种方法清洗（ ） A 酶洗 B 流水手洗 C 浸泡后毛刷刷洗 D 超声清洗加酶洗10、 支气管镜采用2%碱性戊二醛浸泡消毒时间不少于多少分钟（ ） A 30分钟 B 15分钟 C 20分钟D 10分钟11、发生艾滋病职业暴露时，以下那种情况下需要使用强化用药程序：（ ） A 暴露源的病毒载量水平不明时 B 发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度 C 发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时 D 发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三

4、级暴露且暴露源 的病毒载量水平为轻度或者重度时12、透析器复用用水内毒素含量不得超过 EU/ml。（ ） A 1 EU/ml B 2 EU/ml C 3 EU/ml D 4 EU/ml13、 血液透析复用用水的水质细菌学、内毒素最初检测时间应为 检测1次。（ ） A 每天 B 每周 C 每月 D 每季14、新建的腹膜透析室（中心）应向 卫生行政部门提出申请，并经该级 卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后经卫生行政部门审批后开业。（ ）A 乡镇及以上 B 县级及以上 C 市级及以上D 省级及以上15、医疗机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾属于什么 废物？（ ） A 病理性废物

5、 B 严重污染性废物 C 生活垃圾 D 感染性废物16、对病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，处理正确的是 哪一项？（ ） A 首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物 收集处理 B 按感染性废物收集处理 C 置于专用包装容器内，密封送医疗废物处置单位 D 在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理后倒入生活垃圾中17、医院发现5例以上疑似医院感染暴发情形时，应当于多长时间内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（ ） A 2小时 B 6小时 C 12小时 D 24小时18、床位总数在多少张以上的医院应当设立医院感染管理委员会

6、和独立的医院感染管理部门。（ ） A 50张以上 B 100张以上 C 150张以上 D 200张以上 19、医院开展目标性监测时，持续时间应连续多长时间以上。（ ） A 3个月 B 6个月 C 12个月 D 24个月20、关于医院感染的概念错误的是（ ） A 入院时处于潜伏期的感染不是医院感染 B 医院感染是指在医院内获得的感染 C 慢性感染急性发作是医院感染 D 与上次住院有关的感染是医院感染21、预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器灭菌时，为避免小装量效应物品装载不得小于柜室容积的（ ） A 5%和10% B 10%和5% C 10%和15% D 15%和10%22、下列哪种灭菌方式要求每批次

7、均进行生物监测（ ） A 干热灭菌 B 环氧乙烷灭菌 C 低温甲醛蒸汽灭菌 D 过氧化氢等离子灭菌23、选择避光、密闭室温下储存酸性氧化电位水不应超过（ ） A 1天 B 2天 C 3天 D 4天24、消毒后直接使用的物品应 监测一次?（ ） A 每月 B 每季度 C 每半年 D 每年25、下列哪些物品不可用干热灭菌（ ） A 玻璃类制品 B 粉质物品 C 塑料类制品 D 油剂26、消毒供应中心对光的要求，下列哪项错误（ ） A 普通检查 500-1000, 平均750照度单位 B 精细检查 1000 -2000, 平均1500照度单位 C 清洗池 500 -1500 ,平均750照度单位 D

8、 无菌物品存放区域200 -500, 平均300照度单位27、洁净手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养皿在空气中暴露时间为（ ） A 5min B 10min C 15min D 30min28、手术器械、敷料首选哪种方法灭菌（ ）A 压力蒸汽灭菌 B 2%戊二醛10小时C 环氧乙烷D等离子体29、下列哪种环境的空气细菌菌落总数应4CFU/（15min直径9cm平皿）？（ ） A 烧伤病房 B 人流室 C 感染性疾病科 D 消毒供应中心30、空气洁净技术的新风机组中效过滤器多长时间更换为宜？（ ）A 1个月 B 3个月 C 6个月 D 12个月31、紫外线灯消毒室内空气时，房间内

9、应减少尘埃和水雾，下列哪种说法不正确？（ ）A 温度20时，应延长照射时间 B温度40时，应延长照射时间 C相对湿度40%时，应延长照射时间 D 相对湿度60%时，应延长照射时间32、医院应对感染高风险部门的空气净化效果定期进行监测，频次为（ ）A 每周 B 每月 C 每季度 D 每年33、关于医院各类环境物体表面菌落总数卫生标准，下列哪种说法是错误的？（ ）A 类环境5.0 CFU/m2B 类环境5.0 CFU/m2C 类环境10.0 CFU/m2D 类环境15.0 CFU/m234、发生医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害重大事故 时，县级、省级卫生行政主管部门逐级上报的时

10、限是多少？（ ） A 6小时 B 12小时 C 24小时D 48小时35、洁净度万级的手术室，手术区和周边区以沉降法测细菌平均浓度，分别不得超过多少？（ ）A 5个/30min90皿，10个/30min90皿B 2个/30min90皿，4个/30min90皿C 1个/30min90皿，2个/30min90皿D 0.2个/30min90皿，0.4个/30min90皿36、关于医疗用品卫生要求，下列哪种说法不正确？（ ）A 高度危险性医疗器材应无菌B 中度危险性医疗器材的菌落总数应20CFU/件C 低度危险性医疗器材的菌落总数应100CFU/件D 使用中消毒液的菌落总数应100CFU/mL37、埃

11、博拉病毒感染最主要的传播途径是什么？（ ）A 接触传播B 空气传播C 性传播D 母婴传播38、以下多重耐药菌与代码不正确的是哪一个（ ）A 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）B 耐万古霉素肠球菌（VRE）C 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）D 多重耐药菌 （MRSA）39、关于消毒产品的使用，下列哪种说法是正确的？（ ）A 配制好的含氯消毒液在使用中应至少每周两次监测浓度B 不应采用戊二醛熏蒸法消毒灭菌管腔类医疗器械C 可以采用甲醛自然熏蒸法消毒医疗器材D 有特殊要求的传染病病原体污染的医疗器材应清洗后再进行消毒处理40、GB50333-2013明确规定级洁净手术室内的医护人员的设定人数为（

12、 ）？A 68人B 610人C 1012人D 1214人二、多项选择（30题，每题1分）1、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，如有伤口，以下做法正确的是：（ ） A 应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，可再用肥皂液和流 动水进行冲洗 B 进行伤口的局部挤压。 C 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行 消毒，并包扎伤口 D 被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净 E 以上都对2、感染性疾病科和分诊点应当采取( ) A 标准防护 B 严格消毒 C 按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物 D 监督检查传染病人 E 保护易感人群3、下列可以灭活肠道病毒的

13、有（ ） A 75%酒精 B 植物消毒剂 C 紫外线及干燥敏感 D 过氧乙酸 E 碘酒 4、医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施（ ） A 首选单间隔离 B 可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间 C 可以同其他非多重耐药菌感染患者安置在同一房间D 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 E 不必单独安置5、各种诊疗活动所致的医院感染的传播，常见有以下几种（ ） A 血液及血制品 B 输液制品 C 药品及药液 D 诊疗器械和设备 E 一次性使用无菌医疗用品6、脱防护用品应遵循的程序正确的

14、是 ( ) A 医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手摘护日镜/防护面屏脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或手消毒进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。 B 从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒脱工作服摘医用防护口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区 C 离开清洁区：沐浴、更衣离开清洁区 D 离开清洁区：更衣、沐浴离开清洁区 E 从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒摘医用防护口罩脱工作服摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区 7、抗菌药物的选择应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，包括（ ）A 选用品种B 剂量C 给药次数D 给药途径、疗

15、程E 联合用药8、在设备什么情况下应当进行灭菌效果确认性生物监测（ ） A 灭菌操作程序 B 灭菌物品重量发生改变时 C 灭菌物品包装形式 D 一件灭菌物品潮湿 E 以上都是9、 下列哪些内镜必须灭菌（ ） A 腹腔镜 B 气管镜 C 膀胱镜 D 关节镜 E 喉镜10、手消毒指征 ( ) A 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后 B 接触特殊感染病原体后 C 接触血液、体液和被污染的物品后 D 接触消毒物品后E 无菌操作前 11、血液透析室的工作区域应当达到以下要求：（ ） A患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换 B透析治疗区、治疗室等区域应当达到类环境的要求 C透析治疗区、治疗室

16、等区域应当达到类环境的要求 D患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗区 E 以上都是12、血液透析器外壳处理：（ ） A 使用与血液透析器外部材料相适应的低浓度消毒液（如0.05%次氯酸纳） 浸泡 B 清洗血液透析器外部的血迹及污物 C 使用与血液透析器外部材料相适应的高浓度消毒液（如0.5%次氯酸纳） 浸泡 D 戊二醛浸泡 E 碘伏擦拭 13、下列哪种患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检 查？ （ ）A 连续透析超过10次的B 连续透析时间超过3个月的C 由其它中心转入的D 第一次开始透析的患者 E 以上都是14、医疗废物管理条例中对医疗卫生机构和医疗废

17、物集中处置单位的要求有（ ） A 禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物 B 禁止邮寄医疗废物 C 禁止在运送过程中丢弃医疗废物 D 禁止在饮用水源保护区的水体上运输医疗废物 E 禁止水路运输医疗废物15、医疗卫生机构发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构应当将调查 处理结果向何部门报告？（ ）A 所在地的县级人民政府卫生行政主管部门B 所在地的市级人民政府卫生行政主管部门C 所在地的县级人民政府工商行政管理部门D 所在地的县级人民政府环境保护行政主管部门E 所在地的市级人民政府环境保护行政主管部门16、省级卫生行政部门确认发生以下哪些情形时，应当于24小时内上报至卫生 部？（ ） A 1

18、0例以上医院感染暴发 B 5例以上疑似医院感染暴发 C 5例以上医院感染暴发 D 由于医院感染暴发直接导致患者死亡 E 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果17、制定医院感染管理办法的目的包括以下哪些？（ ） A 加强医院感染管理 B 有效预防和控制医院感染 C 提高医疗质量 D 保证医疗安全 E 加强职业卫生防护18、下面的定义中，哪些是正确的？（ ） A 患者日医院感染发病率：单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用100个患者住院日表示 B 患者日医院感染发病率：单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率， 单位住院时间通常用1000个患者住院日表示 C 抗菌药物使

19、用率：出院患者中使用抗菌药物的比率 D 抗菌药物使用剂量：住院患者住院期间抗菌药物的使用量 E DDD频数：某一抗菌药物的总消耗量与该药的规定日剂量之比19、减少免疫功能低下者发生医院感染的措施正确的是（ ） A 尽量减少侵入性操作 B 大量应用广谱抗菌药物预防感染 C 积极发现和治疗局部病灶 D 采取保护性隔离措施，切断感染途径 E 不必特殊处理 20、环氧乙烷灭菌效果取决于下列哪几项因素（ ）A 环氧乙烷的浓度B 灭菌温度C 相对湿度D 物品的厚度E 灭菌时间21、下列哪项属于酸性清洁剂的特点( )A pH值6.5 B 对各种有机物有较好的去除作用C 对无机固体粒子有较好的溶解去除作用 D

20、 对金属物品的腐蚀性小E 对金属无腐蚀22、关于洁净手术室的空气净化系统，下列说法错误的是（ ）A 新风可采用集中系统B 排风宜采用集中系统C 新风口宜设置在高于地面4米，水平方向距排气口2米以上并在排气口上风侧D 排风管出口不得设在技术夹层内，应直接通向室外E 新风口不应设在机房内，应设在排气口上方23、以下处理气性坏疽污染的器械、器具和物品的流程符合规定 的是（ ） A 先采用含氯或含溴消毒剂1000mg/L2000mg/L浸泡30min45min. B 有明显污染物时应采用含氯消毒剂2500mg/L5000mg/L浸泡至少 60min. C 有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L

21、10000mg/L浸泡至少 60min. D 先采用含氯或含溴消毒剂500mg/L1000mg/L浸泡30min45min. E 以上都不对24、洁净手术室静态监测时，监测项目包括下列哪几项（ ）A 截面风速和压差B 洁净度C 温湿度 D 沉降菌细菌菌落数E 换气次数25、下列哪些环境的空气细菌菌落总数应4CFU/（15min直径9cm平皿）？（ ）A 产房B 新生儿室 C母婴同室 D 血液病房E 烧伤病房26、下列哪些说法是错误的的？（ ）A 空气洁净技术中，新风机组粗效滤网宜每周清洁一次 B 空气洁净技术中，新风机组粗效过滤器宜每1-2月更换一次 C 空气洁净技术中，新风机组中效过滤器宜每

22、周检查 D 空气洁净技术中，新风机组亚高效过滤器宜每2年更换一次 E 空气洁净技术中，新风机组亚高效过滤器宜每年更换一次27、呼吸道传染病患者出院或死亡后病室可选用以下方法净化空气，除了（ ）A 自然通风 B 机械通风 C 紫外线灯照射消毒 D 化学消毒 E 空气消毒器28、关于洁净手术室的布局，下列说法错误的是（ ）A 洁净手术部在医院内的位置，应位于所在城市或地区的最多风向的上风侧B 手术台长向应沿手术室横轴布置C 洁净手术室的净高应在2.5-3.5mD 缓冲间的面积不应小于4m2E 人、物用电梯均不应设置在洁净区29、化学指示胶带的用途（ ） A 主要用于每个包裹的包外 B 区分已灭菌和

23、待灭菌物品 C 可作为记录和封包之用 D 可指示包裹内的灭菌技术参数 E 合格可作为提前放行的标志30、关于埃博拉病毒，下列说法正确的是（ ）A 属于肠道病毒B 属于丝状病毒C 60 1小时可灭活病毒D 酚类消毒剂可灭活病毒E 对紫外线不敏感三、填空题（20题，每题1分）1、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴 、具有 的口罩、 。2、突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的 、 、 以及其他严重影响公众健康的事件。3、传染病防治实行的方针和原则是预防为主的方针 、 、 、 。4、手消毒剂的出液器宜采用 。消毒剂宜采用一次

24、性包装，重复使用的消毒剂容器应 清洁与消毒。5、隔离的实施应遵循“ ” 和“ ”的原则。6、经空气传播疾病的隔离病区，应设置 病室，病室的气压宜为 ，缓冲间的气压宜为-15Pa。7、抗菌药物的治疗方案应根据 、 、 以及 来制定。8、为了减少手机回吸污染，有条件医院可配备 或使用 。9、消毒后的内镜应当 进行生物学监测并做好监测记录，灭菌后的内镜应当 进行生物学监测并做好监测记录。10、手卫生为医务人员 、 和 的总称。11、透析用水细菌培养频次为每 1 次，要求细菌数 。12、医疗废物包括感染性废物、损伤性废物、 废物、 废物、 废物。13、医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现

25、场 、 以及有关的标本采集、病原学检查等工作。14、洁净手术部洁净用房应按 或 条件下进行的细菌浓度分级。15、呼吸道感染包括 、 和 。16、穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用 或 进行干燥处理。17、百级洁净手术室进行空气采样时，手术区应布 点，周边区应布 点。进行空气采样布点时，应在距地面 高的平面上，当手术台已固定时，测点高度应在 台面之上 。18、灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过 ，一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过 。19、循环风紫外线空气消毒器是由 和 组成，可以有效杀灭进入消毒器空气中的微生物。20、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时

26、，严格执行注射器 。四、判断题（20题，每题0.5分）1、中华人民共和国传染病防治法的执行中，外交人员应享有豁免权。( )2、灭菌是指杀灭或清除传播媒介物上的病原微生物，使其达到无害化的过程。（ ）3、医院通风系统应区域化，防止区域间空气交叉污染。（ ）4、医务人员接触多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。( )5、局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等可局部应用。氨基糖苷类等可局部滴耳。（ ）6、 采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌裸露器械，灭菌后存放于无菌容器中，一 经打开使用，有效期是24小时。（ ）7、 吸引瓶、吸引管经清洗后，用

27、有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或2000 mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。( )8、洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每周清洁与消毒。（ ）9、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。（ ）10、县级以上各级人民政府卫生行政主管部门，对医疗废物收集、运送、贮存、 处置活动中的疾病防治工作实施统一监督管理。（ ）11、省级卫生行政部门接到医院感染暴发报告后组织专家进行调查，确认发生3例以上医院感染暴发的，应当于24小时内上报至卫生部。（ ）12、凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必

28、须达到消毒或灭菌水 平。（ ）13、医院感染患病率调查应至少每2年开展一次。（ ）14、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疮诊病毒、结核杆菌等的感染，属于医院感染。( )15、灭菌包装材料应符合要求，开放式的储槽可用于灭菌物品的包装。（ ）16、无菌物品存放区工作人员上岗时必须戴圆帽、口罩、专用鞋。（ ）17、酸性氧化电位水长时间排放可造成排水管路的腐蚀，故应每次排放后在排放少量碱性还原电位水或自来水。（ ）18、2%戊二醛灭菌时间必须达到10小时。（ ）19、机械送风与机械排风适用于室内空气污染较重的场所。（ ）20、埃博拉病毒对热有中度抵抗力，60灭活病毒需要1小时。（ ）五、简答题（4题，

29、10分）1、清洁手术仅在哪些情况时可考虑预防用药？（2分）2、简述NISS分级？（2分）3、定点医院如何做好埃博拉出血热医院感染预防与控制工作？（3分）4、基层医疗机构中安全注射的管理基本要求？（3分）六、病例分析（10分）患者男，66岁，因“大便黏液带血1月余”于2014年4月15日入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。入院诊断为结肠多发息肉（癌变）。入院后第7天（4月22日），给予结肠癌根治术，术后予以静脉营养、补液、头孢替安联合奥硝唑预防感染（3天）等治疗。患者术后恢复良好，4月28日拔除导尿管。4月30日，患者术后8天，导尿管拔除后2天，开始发热，体温高达39.2度，伴寒

30、战，自诉排尿疼痛。查血常规：WBC 13.41109/L，N84.6%；尿常规：WBC 3+，亚硝酸盐2+，镜检WBC 200-250/HP。遂送检血培养，并应用头孢唑肟抗感染治疗及其它对症处理。5月2日，患者热退，无明显排尿疼痛。5月4日，血培养结果报产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌，对头孢唑肟耐药。考虑到目前治疗有效，没有更换抗菌药物。5月6日，患者体温正常，无尿频尿痛等不适，尿常规：WBC微量，亚硝酸盐阴性；血常规WBC 7.49109/L，N57.0%。无感染征象，遂停抗菌药物。5月14日，患者再次出现发热，诉尿痛，伴有寒战，尿色发红，无咳嗽咳痰，急查血常规：WBC 10.7109/L，N8.1%；尿常规：WBC 3+，亚硝酸盐2+，镜检WBC 70-80/HP，RBC 15-20/HP。再次予以头孢唑肟并联合奥硝唑抗感染治疗，并送检尿及血培养。3日后患者仍有发热，尿痛症状好转，尿培养结果报产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌，对头孢唑肟耐药，遂改为亚胺培南抗感染治疗。5月19日，血培养结果报与尿培养为同一种菌。5月21日，患者完全热退，无尿痛等症状，血尿常规无异常，停用亚胺培南，改为头孢替安巩固治疗2天，痊愈出院。问题：1、 何时发生何种医院感染？（2分）2、你认为有哪些原因导致了该患者医院感染的发生？（3分）3、结合本病例，简要谈谈如何预防该感染？（5分）20