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1、附件1连云港市干线公路建设项目基本表格及用表说明连云港市公路管理处二六年二月前 言连云港市干线公路工程项目基本表格是按照交通部公路工程施工监理规范、公路工程国内招标文件范本、公路工程质量检验评定标准和相关招投标专用文件编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。本基本用表是按二级监理体系制定的用表。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与干线公路工程各项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及相应干线公路工程项目招标文件中相关条款的规
2、定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。总 目 录一、 工程监理文书签批程序（1）二、 承包人用表（编号A）（3）三、 监理工程师用表（编号B）（41）四、 道路工程质量检验单（编号C1）（61）五、 桥梁工程质量检验单（编号C2）（97）六、 交通工程设施项目质量检验单（编号C3）（135）七、 试验检查记录表（编号D）（149）八、 财务支付月报（编号E）（163）九、 房建工程项目用表（编号F） （171）十、 工程质量检验评定表（编号H）（275）十一、 检测记录表 （329）连云港市干线公路工程项目工程监理文书签批程序编号名 称报 送 范 围份数备 注驻地监理工程
3、师副总监总监承包人A-1施工组织设计报审表4A-2动员预付款支付申请表4A-3施工技术方案报审表4A-4施工放样报验单3A-5建筑材料报验单3A-6进场设备报验单3A-7分包申请4A-8工程开工申请单3A-9承包人每旬工作计划3A-10中间检验申请单3A-11工程报验单3A-12-1一般变更单价申报表4A-12-2重大变更单价申报表4A-13计日工单价申报表A-14材料价格调整申报表4A-15工程计量表4A-16计量支付数量汇总表5A-17合同外工程月计量申报表4A-18合同工程月计量申报表4A-19计日工月计量申报表A-20索赔申报表5重大索赔申报表5A-21复工申请4A-22设计变更报审表
4、（一般变更）或5设计变更报审表 (重大变更)5A-23事故报告单4重大事故报告单4A-24延长工期申报表4A-25竣工报验单4A-26缺陷责任期终止工程报验单4A-27承包人申报表（通用）或或3A-28承包人回复单3说明：1.承包人发出的文件主送驻地监理工程师。 2.表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，总监确认。连云港市干线公路工程项目工程监理文书签批程序编号名 称报 送 范 围份数备 注驻地监理工程师副总监总监承包人B-2合同外工程通知单4B-3计日工通知单B-4设计变更通知（一般变更）3设计变更通知（重大变更）3B-5工程检验认可书4B-6移交证书4报业主1份B-7缺陷责任期终止证书3
5、B-8索赔审批书4重大索赔审批书4B-9工程暂时停工指令3重大工程暂时停工指令4B-10复工指令4B-11现场指令3驻地监理签发B-12工地指示3驻地监理签发B-13变更指令（一般变更）4总监签发变更指令（重大变更）4总监批准B-14工程监理报告单2驻地监理签发E-1工程进度表5E-2中期支付证书5E-3付款申请5E-4清单支付月报表5E-5计日工支付报表E-6工程变更一览表5E-7合同材料价格调整费汇总表5E-8单价变更一览表5E-9合同材料月底到达现场计量表5E-10合同人工及主要设备报表5E-11扣回动员预付款一览表5E-12扣回材料预付款一览表5E-13中间计量表5E-14中间计量支付
6、汇总表5说明：1.承包人发出的文件主送驻地监理工程师。 2.表中符号：发件，审查，审批，报备，收件，总监助理确认。承 包 人 用 表(编号A)目 录1、用表说明2、施工组织设计报审表A13、动员预付款支付申请表A24、施工技术方案报审表A35、施工放样报验单A46、建筑材料报验单A57、进场设备报验单A68、分包申请A79、工程开工申请单A810、承包人每旬工作计划A911、中间检验申请单A1012、工程报验单A1113、一般变更单价申报表A12114、重大变更单价申报表A12215、计日工单价申报表A1316、材料价格调整申报表A1417、工程计量表A1518、计量支付数量汇总表A1619、
7、合同工程月计量申报表A1720、合同外工程月计量申报表A1821、计日工月计量申报表A1922、索赔申报表A2023、复工申请A2124、设计变更报审表A2225、事故报告单A2326、延长工期申报表A2427、竣工报验单A2528、缺陷责任期终止工程报验单A2629、承包人申报表（通用）A2730、承包人回复单A28承包人用表说明1、A1施工组织设计报审表按合同通用条款和专用条款第14.1款规定，承包人在合同签订后的28天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由副总监理工程师审批。报审表由承包人报给驻地监理工程师审查，由副总监理工程师审批后报备总监理工程师。关键控制性工程由副总监理工程师
8、审核确认后报总监理工程师批准。2、A2动员预付款申请表此表由承包人按合同通用条款和专用条款第60.5条款填写，报总监理工程师审批后，作为支付凭证。3、A3施工技术方案报审表技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有作出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由副总监理工程师审批，报备总监理工程师，对复杂工程的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，由副总监理工程师审批后总监理工程师批准。4、A4施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报驻地监理工程师验证；
9、以至发现差错得到纠正。5、A5建筑材料报验单进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由驻地监理工程师检查测试后，签署证明，未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。6、A6进场设备报验单某项工程开工前，承包人按合同通用条款36.1款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向驻地监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。7、A7分包申请承包人在施工期间的分包中请应符合合同条款第4款的规定。此表承包人提出推荐
10、意见一式四份，经副总监理工程师批准和总监理工程师确认后，退一份给承包人据此执行。8、A8工程开工申请单承包人在做好单位工程的开工准备后，应提出单位工程开工申请，经驻地监理工程师审查，报总监审批；对于承包人提出的分部工程和分项工程的开工申请，由驻地监理工程师审批，并报备总监。9、A9承包人每旬工作计划承包人必须在每旬第八天下午向驻地监理工程师报告下一旬的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地工程师在24小时内签发。此表白承包人填写一式三份，批准后退承包人一份。10、A10中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款第38.1款，报驻地监理工
11、程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式三份，由驻地监理工程师签发后，报备总监，退承包人一份。11、A11工程报验单承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经驻地监理工程师查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见。12、A121一般变更单价申报表13、A122 重大变更单价申报表14、A13计日工单价申报表15、A14材料价格调整申报表16、A15工程计量表承包人在接到驻地监理工程师批准的中间检验申请单或工程检验认可书后，通知监理组进行现场计
12、量，按本表填写，报总监批准。此表作为月计量支付的依据。17、A16计量支付数量汇总表承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报驻地监理工程师审批，作为合同工程月计量申报的附件。18、A17合同工程月计量申报表19、A18合同外工程月计量申报表20、A19计日工月计量申报表21、A20索赔申报表承包人根据合同通用条款第53.1、53.2、53.3款认为有理由的，在与索赔有关情况发生21天内提出，报送副总监理工程师批准和总监理工程师确认。索赔包括金额和工期的索赔。22、A21复工申请本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3款规定提出，总监理工程师在认为复
13、工条件具备时批准，并签发复工指令。23、A22设计变更报审表本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监，由总监理工程师签发变更令。影响工程规模、标准的重大变更设计由总监理工程师批准。24、A23事故报告单在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师，同时采取必须的应急措施，并报送事故报告单三份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师。25、A24延长工期申报表承包人根据合同通用条款44.1、44.2条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生14
14、天内提出，报送总监理工程师代表。26、A25竣工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师进行复查认为已符合合同要求后报副总监工程师批准和总监理工程师确认后，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。27、A26缺陷责任期终止工程报验单缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经驻地监理工程师查验合格后，由总监理工程师签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。28、A27承包人申报表（通用）本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申请，报审、报批、请示、申报和报告等。29、 A28
15、承包人回复单当收到“现场指令”或“工地指示”，承包人必须按指令或指示进行处理，并作出书面回复。连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号施工组织设计报审表致（总监理工程师）： 现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：、施工组织计划、网络图条形图 、详细施工方法、顺序、时间 、材料、设备、人员进场计划、资源的安排 、资金流动计划 、项目管理组织设置及人员分工 、施工安排和方法总说明 、质量控制方法和手段 、重点工程施工措施 承包人： 年 月 日驻地监理工程师审查意见：同意 修改后再报 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师审批意见：同意修改后再报
16、 不同意 总监理工程师： 年 月 日业主（代表）审定意见：同意修改后再报 不同意 业主（代表）： 年 月 日附注：关键控制性工程由总监理工程师批准，一般由驻地监理工程师审批。连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号动员预付款支付申请表2致（总监理工程师）：我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申请支付动员与付款总额的 的预付款 元，请予审核批准。附件： 、履约保函 、预付款保函 、投标书附件 承包人： 年 月 日总监理工程师审核意见：经审核，同意支付动员预付款 元。 副总监理工程师： 年 月 日业主（代表）意见： 同意 不同意 业主（代表）：
17、 年 月 日连云港市干线公路 310国道东海改线段 工程项目承包单位：江苏捷达交通工程集团有限公司 合同号LM监理单位：江苏燕宁工程咨询有限公司 编号施工技术方案报审表3致（总监理工程师肖必勇（先生）： 现报上水泥混凝土施工 工程的技术、工艺方案，方案详细说明见附件，请予审查和批准。 附件：技术、工艺方案。 承包人： 年 月 日驻地监理工程师审查意见：同意修改后再报 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师审定意见： 同意修改后再报 不同意 总监理工程师：年 月 日附注：特殊技术、工艺方案由总监理工程师批准，一般的由驻地监理工程师审批。连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号监理单位
18、 编号施 工 放 样 报 验 单4致（测量监理工程师）： 根据合同要求，我们已完成 （起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予审查验。附件：、测量及放样资料、导线点、水准点调整情况及一览表、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图 承包人：年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注查验结果： 测量员： 年 月 日测量监理工程师意见： 合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格 测量监理工程师： 年 月 日 连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号建 筑 材 料 报 验 单5致（试验监理工程师）： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：、材
19、料出厂质量保证书 、材料自检试验报告 承包人：年 月 日材料名称材料来源、产地材料规格用途（用在何工程或部位）本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人试验结果预计材料进场日期致（承包人） ： 我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，在指定工程部位上使用。 试验监理工程师： 年 月 日连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号进 场 设 备 报 验 单6致（道路、结构监理工程师）：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。 承包人
20、： 年 月 日设备名称规格型号数 量进场日期技术状况拟用何处备 注 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致承包人 ：以上设备，经查验 1、性能数量能满足施工需要的设备： （准予进场的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备）请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需的设备。 道路/结构监理工程师： 年 月 日连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号进 场 人 员 报 验 单7致（总监理工程师）： 根据合同要求，本项目部下列主要人员已到岗，请予审查批准上岗。 承包人： 年 月 日姓 名本工程拟担任职务职
21、称毕业学校、专业、时间专业工作年限附件人员相关证件复印件：1、人员简历表2、身份证、毕业证、职称证、资格证（如有）驻地监理工程师意见：驻地监理工程师： 年 月 日总监理工程师意见：总监理工程师： 年 月 日连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号分 包 申 请 8致（总监理工程师）： 我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证将按合同文件的规定进行。附件：1、分包单位资质、经验、能力、信誉、财务 2、主要人员经历等资料 承包人： 年 月 日分包单位名称分包人姓名项目号分包工程名称单 位数量单价分包金额占合同价的%合 计分包工程开工日期：分
22、包工程预计竣工日期：驻地监理工程师建议：同意分包：不同意分包：签字： 年 月 日总监理工程师审批意见：批准分包：不准分包：签字： 年 月 日业主（代表）确认：批准分包：不准分包：签字： 年 月 日连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号XT-1监理单位 编号工 程 开 工 申 请 单 9致（总监理工程师） ：根据合同要求，我们已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件：1、施工组织设计报审表 2、施工技术方案报审表 3、施工放样报验单 4、建筑材料报验单 5、进场设备报验单 6、分项工程月进度计划 承包人
23、： 年 月 日道路、结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日 同意开工 不同意开工 签字： 年 月 日驻地监理工程师意见总监理工程师意见业主（代表）意见本项工程可以/不可以开工签 字： 年 月 日本项工程可以/不可以开工签字： 年 月 日本项工程可以/不可以开工签字： 年 月 日连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号承包人每旬（每周）工作计划10致（驻地监理工程师）：现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。 承包人： 年 月 日计划施工项目施工项目说明要求监理安排桩 号部 位检
24、 查试 验测 量上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施工/不可以按此计划施工，需按总进度计划修改。 同意 修改后再报 不同意 驻地监理工程师： 年 月 日连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号中间检验申请单11致（驻地监理工程师）：下列作业已按合同要求完成，请予检验。工程项目检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备 注 承包人： 年 月 日现场监理意见 附件：检验资料道路、结构工程师试验工程师测量工程师签字： 年 月 日 签字： 年 月 日签字： 年 月 日以上工作内容按要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。 驻地监理工程师： 年 月 日连云港市干线公路 工程项目承包单位 合同号监理单位 编号工 程 报 验 单12
