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1、阑尾炎（appendicitis）,解剖生理概要,位于右髂窝，呈蚯蚓状，长约5-10 cm，直径0.5-0.7cm.其位于盲肠根部，附于盲肠后内侧，三条结肠带的交汇点.体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3处，又称麦氏点（McBurney）.尖端解剖位置：盲肠前位；盆位；盲肠后位；盲肠下位；盲肠外侧位；回盲后位.,解剖生理概要,动脉：系回结肠动脉的终末分支动脉，无侧支循环，当血运障碍时易导致阑尾坏死.静脉：与动脉伴行，回流入门静脉，阑尾炎的菌栓脱落后沿静脉可引起门静脉炎、肝脓肿.,解剖生理概要,神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节，故急性阑尾炎发病开
2、始时，常表现为脐周的牵扯痛，属内脏性疼痛.,解剖生理概要,功能:阑尾的结构与结肠相似，黏膜下含丰富的淋巴组织，参与B淋巴细胞的产生和成熟.,急性阑尾炎病因：阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因.(淋巴滤泡增生，粪石，异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等).阑尾腔被阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧.,细菌入侵：阑尾腔阻塞，腔内细菌繁殖，分泌的内毒素和外毒素，损伤并引起阑尾黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡并进入阑尾肌层。肌间压力增高，血流障碍引起阑尾缺血，造成阑尾梗死和坏死.神经反射：胃肠道功能紊乱，反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。,临床病理分型,急
3、性单纯性阑尾炎：阑尾炎的早期或轻型阑尾炎；炎性病变仅限于黏膜和黏膜下层。外观：阑尾轻度水肿，浆膜充血、失去光泽，表面有少量纤维素样渗出。显微镜下：阑尾黏膜表面有小溃疡和出血点，各层均有水肿和中性粒细胞浸润。临床症状和体征均较轻微。,临床病理分型,急性化脓性阑尾炎：亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由急性单纯性阑尾炎发展而来.外观：阑尾肿胀明显，浆膜面高度充血，表面覆以纤维素样或脓性渗出物.显微镜下：阑尾黏膜表面的溃疡增大加深可深达肌层和浆膜层，阑尾腔内积脓，各壁层均可形成小脓肿.右下腹有稀薄脓性渗液，表现为局限性腹膜炎。,临床病理分型,坏疽性及穿孔性阑尾炎：外观表现：阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色
4、或黑色或穿孔破裂.腔内积脓，穿孔多位于阑尾的根部或尖端.如穿孔未能被包裹，感染广泛扩散，则表现为急性弥漫性腹膜炎.,临床病理分型,阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓或穿孔，病程发展较为缓慢时，大网膜移至右下腹包裹阑尾，并与周围形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿.,急性阑尾炎的转归：,炎症消退：部分急性单纯性阑尾炎经及时抗感染治疗炎症可以完全消退.大部分急性单纯性阑尾炎将转化为慢性阑尾炎，可随时急性发作.,急性阑尾炎的转归：,炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜所包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿.炎症扩散：急性重症阑尾炎，未能及时手术，又未能被大网膜所包裹局限，炎症扩散，成为弥漫性腹膜炎
5、、化脓性门静脉炎、感染性休克等.,急性阑尾炎临床表现：,症状：腹痛：典型的转移性右下腹痛，6-8小时，70-80%患者存在此特点.部分患者可起病即为右下腹痛.腹痛的程度与临床病理分型关系密切.腹痛的位置与阑尾的位置关系密切.,急性阑尾炎临床表现：,腹痛突然减轻的意义：1.梗阻缓解，病情好转2.阑尾穿孔，腹痛再次加重,急性阑尾炎临床表现,胃肠道症状：恶心、呕吐最常见，早期为反射性呕吐，晚期与腹膜炎有关。个别患者可有腹泻.盆腔位阑尾发炎时，炎症刺激直肠，可引起便频、里急后重表现.发生弥漫性腹膜炎时，可有麻痹性肠梗阻的表现.全身症状：乏力，发热，程度与炎症的轻重有关.并发门静脉炎时，发生寒战、高热、
6、轻度黄疸。,急性阑尾炎临床表现,体征：右下腹压痛：是诊断急性阑尾炎最重要的依据.压痛点多位于麦氏点，可随阑尾的位置改变，但压痛点位置固定.压痛的程度与临床病理分型关系密切.压痛的范围与腹膜炎的范围有关，但仍以阑尾所在位置压痛最为明显.,急性阑尾炎临床表现,反跳痛，肌紧张，（为炎症刺激壁层腹膜的表现）多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体的一种不受意识支配的防御性反应。特殊情况如小儿、老人、孕妇、过度肥胖、体虚或盲肠后位阑尾，刺激征不明显.,急性阑尾炎临床表现,右下腹包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管的炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾炎可相互粘连形成团块；阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，均可以右
7、下腹触到包块。视诊见右下腹饱满，触诊可扪及压痛性包块，包块边界不清，不能活动.,急性阑尾炎临床表现,特殊体怔：1)结肠充气试验:结肠内气体冲击盲肠及阑尾.2)腰大肌试验:阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后.,急性阑尾炎临床表现,3)闭孔内肌试验:阳性提示阑尾靠近闭孔内肌.4)经肛门直肠指诊:直肠右侧壁触痛.,腰大肌试验,闭孔内肌试验,皮肤敏感区,急性阑尾炎临床表现,实验室检查：白细胞计数增高、中性粒细胞比例增高；尿液检查可有少数红细胞.影像学检查：腹部立位X平片可见盲肠扩张、盲肠内气液平面，偶可见阑尾结石.B超检查可见肿大的阑尾或阑尾周围脓肿.CT检查.,鉴别诊断,1)胃十二指肠溃疡穿孔：溢
8、出的胃内容物可沿升结肠旁沟流注至右下腹.易误认为是转移性右下腹痛.病史、上腹痛的体征、板状腹、膈下游离气体.,鉴别诊断,2)右侧输尿管结石：突发右下腹剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射.输尿管经路深压痛，尿中多量红细胞，B超或X线可发现阳性结石.,鉴别诊断：,3)妇科疾病：异位妊娠破裂:突发右下腹痛，急性出血和内出血症状，育龄、停经史、不规则的阴道出血.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂:排卵期或月经中后期突发右下腹痛，症状较异位妊娠破裂为轻.,鉴别诊断：,4)急性肠系膜淋巴结炎：儿童多见，上呼吸道感染史，腹痛范围不固定.,治 疗：,手术治疗：原则：绝大部分阑尾炎一旦确诊，应尽早施行阑尾切除术.,治 疗
9、,急性单纯性阑尾炎：开腹或腹腔镜阑尾切除术.急性化脓或坏疽性阑尾炎：切除阑尾，清除右下腹脓液.急性穿孔性阑尾炎：切除阑尾，冲洗右下腹及切口，必要时放置引流管.,治 疗：,阑尾周围脓肿：脓肿引流.需加强抗感染和支持.3个月后切除阑尾；,非手术治疗：,适应症：单纯性阑尾炎；化脓性阑尾炎的早期；已经局限了的阑尾周围脓肿；,非手术治疗：,适应症：患者不接受手术或客观条件不允许；其他脏器存在严重器质性病变不能耐受手术者.方法：补液，抗感染,对症处理.,阑尾切除术后并发症；,出血:术后1-2 d原因：多因阑尾系膜止血不完善而或血管结扎线松脱所致。表现：腹腔内出血的症状如腹痛、腹胀、休克和贫血等，处理：立即
10、输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。,阑尾切除术后并发症；,切口感染：术后 2-3 d表现：切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。处理:立即拆除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经敷料交换促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。,阑尾切除术后并发症；,腹腔感染或脓肿：穿孔性阑尾炎术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。盆腔脓肿最常见，大多发生在术后710 天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松驰，直肠前壁隆起。应及时抗炎，理疗，无效时切开引流。,阑尾切除术后并发症；,粘连性肠梗阻：较为常见.原因:
11、与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。预防：术后早期下床活动；促进肠功能早日恢复.处理:一般先行综合的保守治疗，无效时应可行粘连松解术.,阑尾切除术后并发症；,阑尾残株炎：原因：阑尾残端保留过长，或阑尾根部粪石残留.表现：阑尾炎症状.确诊方法：钡剂灌肠.处理：再次手术.,阑尾切除术后并发症；,粪瘘原因：可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。表现：伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。处理：可先行保守治疗，多数病人粪瘘可自行愈合，如病程超过了3 个月仍未愈合，应按排手术。,特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎：,
12、发病率低，临床表现无特殊性，可能仅有厌食、恶心、呕吐、轻度发热、腹泻、腹胀、右下腹拒按等表现；诊断较为困难，易发生穿孔80%，死亡率较高.一旦确诊应尽快手术.,小儿急性阑尾炎：,临床特点：病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐等症状；右下腹体征不典型，一旦有压痛、肌紧张即可确诊，查体中力争取得患儿的配合；穿孔率高，炎症不易局限，并发症多；应早期手术；,妊娠期急性阑尾炎：,由于妊娠期子宫的不断增大，盲肠和阑尾向右上腹移位，阑尾排空不畅，发病较高；位置深，局部体征不太典型，大网膜不易局限炎症，炎症易全腹扩散；,妊娠期急性阑尾炎：,可威胁母子生命；应早期手术，切口随阑尾的位置而定，轻柔操作，减少对子宫
13、的刺激.术后应用广谱抗菌素，但应注意对胎儿的影响；,老年人急性阑尾炎：,症状和体征不典型，体温、白细胞升高可不明显；阑尾的病理改变与临床表现不一致，易发生穿孔，弥漫性腹膜炎；确诊后应手术治疗，但应注意其他系统疾病的存在；,护理措施,（一）术前护理 1一般护理 急性阑尾炎发作期应卧床休息，取半卧位；禁食，以减少肠蠕动，有利于 炎症局限，禁食期间静脉补液维持体液平衡；应用有效抗生素控制感染；禁用吗啡或哌替啶；禁服泻药及灌肠。2观察病情 观察生命体征、腹部症状和体征的变化，如病人腹痛加重、高热、出现腹 膜刺激征，应及早通知医生并协助处理。,护理措施,术后护理1.一般护理 病人回病房后取平卧位，待血压
14、平稳后，采取半卧位，早期下床活动，预防肠粘连。2.术后12天禁食，静脉输液并遵医嘱使用抗生素，待肠鸣音恢复、肛门排气后进饮食。3切口和引流管的护理 有腹腔引流管者应保持通畅，观察引流液的性质和量；保持伤口敷料清洁、干燥不脱落。,慢性阑尾炎chronic appendicitis,病因:由急性阑尾炎转变而来.起病即为慢性炎症过程.病理:阑尾壁的纤维化及慢性炎性细胞浸润.阑尾管壁增厚、管腔狭窄、闭塞.阑尾扭曲、粘连.部分患者阑尾腔内可见粪石.,慢性阑尾炎,临床表现:既往的急性阑尾炎病史.经常性的右下腹痛.间歇性的右下腹隐痛、不适.剧烈活动后或饮食不当后的右下腹痛.反复急性发作的阑尾炎病史.,慢性阑尾炎,体征:位置固定的局限性的腹部压痛.钡剂灌肠,可见不充盈、不显影、充盈不全、成分节状.诊断:病史、症状、体征、钡灌.治疗:手术切除.病理检查.,
