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1、股骨头缺血性坏死 护理查房,骨科,一般病例资料汇报,姓名：杨洪福 出生地:江津区朱杨镇 性别：男 职业：农民年龄：60岁 民族：汉文化程度：小学婚姻：已婚（2儿）入院时间：2012年4月 07日主诉：左髋关节疼痛2-3年，加重1周.,现病史：患者于10年前无明显诱因出现双手双膝肿痛活动受限，晨僵。曾到大医院确诊：类风湿关节炎，不正规服药（具体用药不祥），3年前出现左髋关节疼痛，活动受限行走活动是加重，休息时减轻，自行服药可缓解。近1周，疼痛尤甚，服药休息均不缓解，明显活动障碍，行走跛行，明显肢体缩短。患者到当地医院就诊，行X片检查提示：左股骨头改变，提示股骨头缺血性坏死。今患者为进一步治疗来我
2、院就诊，门诊查骨盆X片示：左侧股骨头坏死可能性大。今以“左侧股骨头缺血性坏死”收入我科。过敏史：否认药物，食物，金属等过敏。,既往史：患者平素健康状况良好。否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认食物、药物过敏史。否认手外伤史，否认输血史。个人史：出生并生长江津区朱杨镇。有吸烟史30年，每日约20支。有饮酒史30年，每日约500ml。否认放射性物质及化学毒物接触史。家族史：家人体健，否认家族传染病史。否认糖尿病、血友病家族遗传病史。辅助检查：DR片示：左侧股骨头缺血性坏死可能性大CT示：左侧股骨头坏死 诊断：（中医）痹症（行痹）（西医）左侧股骨头缺血性坏死（Ficat）,正常的骨盆
3、X片,杨洪福的X片,左,典型表现,术前生化检查白细胞：10.4109/L（4.0010109/L）红细胞：2.981012/L（3.55.51012/L）血小板：523X109/L（100-300X109/L）血红蛋白：78.2g/L（110160g/L)红细胞比容：24.6%（34.550.8%）中性粒细胞百分比：8.07109/L（2.07.0）钠：133.01mmol/L（135145mmol/L）D-2聚体：0.6mg/L（00.3）,治疗过程：,4.07,4.084.15,4.16,入 院,完善相关术前检查完善术前宣教、准备，治疗,在全麻下行左侧全髋关节置换术,术后康复锻炼出 院,4
4、.17,专科检查：视:左髋部皮肤无破损、肿胀，无皮下瘀点瘀斑。触：左侧腹股沟深压痛。动：行走呈跛行。左髋关节活动度：活动范围明显受限，屈曲，外展范围较右侧明显减小，托马斯征（+），4字实验（+），膝关节活动可，左小腿，足趾活动自如，血循环可。双手双脚足趾肿大畸形，多个类风湿结节，活动度减小，活动时疼痛加重。叩：左髋关节无明显叩击痛，双下肢无纵向叩击痛。量：左下肢较右侧缩短约2CM。,术后患者精神睡眠情况良好，饮食欠佳，伤口敷料保持干燥，切口愈合良好，无明显红肿渗血，左下肢肢端血供好，感觉及皮温正常，左足踝关节功能活动良好。穿“丁”字鞋置于外展中立位（外展30），两腿间夹一软枕。伤口引流管通畅，
5、引流出暗红色不凝血性液体。持续抗生素预防感染，低分子肝素和气压治疗预防下肢深静脉血栓，气垫床预防骶尾部皮肤受损。,杨洪福术后X片,查血结果：术后：白细胞总数：14.2109/L（4.0010109/L）血红蛋白：97.5g/L（110160g/L)红细胞比容：31%（38.050.8%）中性粒细胞百分比：72.6%（5070.0%）D-二聚体：0.6mg/L（0.00.3mg/L）钠：135.98mmol/L(136145mmol/L),护理问题 术前护理问题 P1：知识缺乏：缺乏术前相关知识 术后护理问题 P2：疼痛 P3：潜在并发症：关节脱位 P4：潜在并发症：下肢深静脉血栓 P5：潜在并
6、发症：骶尾部皮肤受损 P6：生活自理能力下降,相关因素：与从未经历过类似手术有关。主要表现：多疑、多问及曲解信息。护理目标：*病人能说出对手术常规准备项目的理解。*病人能正确地掌握术前准备技巧，如有效咳嗽、深呼吸，饮食等。护理措施：1、向病人解释术前准备的重要性2、训练床上大小便。3、说明术前备皮、饮食、试敏、配血的目的4、指导病人进行有效呼吸：膈肌呼吸，缩拢嘴呼吸5，提供骨科中医护理常规，嘱病人畅情志，防寒保暖等护理评价：1、病人能正确说出有关术前准备的内容。2、病人能正确地运用术前准备技巧。3、病人能积极配合完成术前准备工作。,P1：知识缺乏：缺乏术前相关知识,P2：疼痛,相关因素：与术中
7、牵拉、术后切口及被迫体位有关。主要表现：疼痛、痛苦表情及强迫体位。护理目标：1、病人主诉疼痛减轻。2、病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。护理措施:1、评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。2、评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。3、在疼痛的过程中，解释工作尽可能简单，鼓励病人表达疼痛感受。4、遵医嘱使用止痛剂，如氯诺昔康，曲马多等，并密切观察其副反应。5、给予心理指导，嘱畅情志，进行适当的背部按摩以分散注意力。6.术后予以中药“八珍汤”活血化瘀，生血,行气止痛。护理评价：措施落实后，病人主诉疼
8、痛有所减轻。无痛苦面容，生命体征平稳。,P3：潜在并发症：关节脱位,相关因素：与关节置换术后假体关节不稳定有关。主要表现：患者突感关节活动性疼痛，主动、被动活动均受限制，有异常性固定性内外旋畸形和肢体短缩护理目标：病人能掌握并落实预防关节脱位的相关知识护理措施:1、向患者说明预防脱位的重要性，使之从思想上提高认识，并告诉患者有关具体注意事项，以加强防范意识。2、术后应保持患肢于外展30中立位，患侧可穿丁字鞋，两大腿之间可放置软枕以防患肢外旋、内收。3、指导患者平卧位，抬高床头不宜超过60，不能自行翻身。4、卧床期间不能使用便盆。5、一旦发生脱位，应立即制动，以减轻疼痛和防止发生血管、神经损伤，
9、然后再作进一步处理。护理评价：病人能复述并掌握落实预防脱位的相关知识，住院期间未发生关节脱位,P4：潜在并发症：下肢深静脉血栓,相关因素：与关节置换术后患肢不活动有关。主要表现：肢体无明原因出现肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高，单侧肢体增粗、肿胀护理目标：病人住院期间未发生下肢深静脉血栓。护理措施:1、入院后对患者经进行全身评估，建立深静脉血栓评估表。术后密切观察患肢肢端血供情况和肿胀情况。2、术后鼓励患者主动活动，尽早下床。指导患者卧床期间加强患肢股四头肌和踝泵运动。3、术中和术后积极补液，多饮水。进食低脂、富含纤维素的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。
10、4、术后使用气压治疗，穿弹力袜等物理预防措施。5、术后遵医嘱使用低分子肝素钠注射液。护理评价：病人住院期间未发生下肢深静脉血栓。,P5：潜在并发症：骶尾部皮肤护理,相关因素：与局部皮肤长期受压、受潮、摩擦有关。主要表现：存在的高危因素有1）不能自行翻身；2）皮肤潮湿；3）发热使用冰敷。护理目标：病人皮肤完整，无破损。护理措施：1、保持床单平整、干燥、无皱褶，保持局部皮肤清洁、干燥，尤其是易出汗部位随时擦拭。2、病人大小便后用温水抹净，以保护局部皮肤清洁，减少刺激。3、术后为患者睡气垫床，经常按摩骨突处，特别是骶尾部皮肤。4、预防抓伤 勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的伤口皮肤可有痒感应避免搔抓
11、。护理评价：措施落实后，病人无压疮发生,P6：生活自理能力下降,相关因素：与手术有关。主要表现：患者术后基本生活无法自行得到满足，需护士和家属协助完成护理目标：患者住院期间基本生活得到满足。护理措施：1、评估患者术后生活自理能力。2、患者卧床期间加强基础护理和生活护理，协助家属满足患者的生理需要。3、鼓励患者自行完成漱口、洗脸等。将患者常用的东西放在患者能拿到的地方。护理评价：措施落实后，患者基本生活得到满足。,人工关节置换术的术前护理,功能锻炼指导 有氧运动 受累关节附近肌肉的力量训练 关节活动范围训练,人工关节置换术的术前护理,防止肺部感染,人工关节置换术的术前护理,心理护理,人工髋关节置
12、换术后的护理,持续心电监护,人工髋关节置换术后的护理,观察患肢敷料 及肿胀情况,人工髋关节置换术后的体位,外展30度中立位 膝关节屈曲15度,人工髋关节置换术后的护理,做好基础护理,人工髋关节置换术后的健康教育,指导功能锻炼术后1-3天,术后患肢保持外展中立位，穿“丁”字鞋，开始下肢所有肌肉的等长收缩练习。（1）股四头肌等长收缩运动。（2）脚趾屈曲与背伸运动。（3）臀收缩运动。,股四头肌练习：术后第一天，开始进行股四头肌练习以保持肌肉的张力。尽力背伸踝关节，伸直膝关节做抬腿动作，持续5秒，放松5秒后再重复，直至大腿肌肉感到疲劳为止。,踝泵动作：麻醉苏醒后即可开始做足和踝关节伸屈活动，每次23分
13、钟，每小时23次。,臀肌锻炼：收紧和放松臀部肌肉5-10秒，30次,人工髋关节置换术后的健康教育,指导功能锻炼 术后一周,人工髋关节置换术后的健康教育,术后二周,人工髋关节置换术后的健康教育,下床活动,人工关节置换术后的健康教育,术后13天 宜食,人工关节置换术后的健康教育,术后13天 不食,人工关节置换术后的健康教育,卧床期间 多食,全髋关节置换术后的健康教育,禁忌,拐杖,出左拐迈右脚,上下楼,出院指导,1.拄双拐行走6-8周，患肢部分负重。2.坚持功能锻炼。3.注意个人卫生，避免刀口感染。4.遇有炎症应及时应用抗生素，必要时来院复查。5.术后一个半月、三月、六月、一年、每年来院复查。,知识
14、拓展,什么叫股骨头缺血坏死？为什么会发生股骨头缺血坏死？全髋关节置换术后的护理？,2009年夏天，刘欢股骨头坏死的病情被公布，甚至有消息称他将面临瘫痪。2010年10月，刘欢扔掉拐杖，再次出现在公众面前。刘欢说，“其实自己一开始没把腿疾放在心上。这个病名称听起来挺吓人，实际上没那么严重，股骨头缺血性坏死，临床表现就是髋骨本来是突出来的，它却瘪了，跟槽有点合不上了，走路就疼。这种病可以保守治疗，也可以直接做个手术一次解决。”刘欢说：“一开始我也是想保守治疗，但是后来病情发展的比较严重，这才让我下定决心去做手术。”“腿部手术做完也有一年多了，现在身体很好，健步如飞。”刘欢现在看起来精神状态很好。,
15、股骨头缺血性坏死,股骨头缺血性坏死,股骨头缺血性坏死：（）也称为股骨头无菌性坏死，是多种原因引起的股骨头区缺血、细胞坏死，进而出现骨结构和力学功能改变，在负重区出现软骨下骨折、股骨头塌陷，最终导致严重的关节炎，引起髋关节疼痛和功能障碍的疾病。患者多为青壮年，男性居多，通常会在五十岁之前发病，6080病人会累及双侧髋关节。许多病人早期没有症状，随病情的加重而出现疼痛、活动受限等症状，如果不能及时诊治，病情将逐渐进展，最终发生关节破坏而需要行人工全髋关节置换术（THA）治疗。,股骨头、颈的血液供应：股骨头、颈的血循环来自股骨头圆韧带动脉、支持带血管、股骨干滋养动脉。其中旋股内侧动脉所发出的后上、后
16、下支持带动脉为股骨头供血的主要来源。,病 因：,明确致病原因,可能致病原因,股骨颈骨折外伤性髋脱位髋臼骨折转子间骨折先天髋内翻,使用激素治疗疾病脂肪代谢紊乱（酒精中毒）髋发育不良结缔组织疾病（全身性红斑狼疮）辐射减压病血液系统疾病,检查方法：,体格检查：观察病人的步态、髋关节运动、肌力检查、特殊检查。X线检查：X线是诊断股骨头坏死最常见的方法。X线检查可将股骨头缺血分为四期。CT检查MRI检查骨的血流动力学检查动脉造影放射性核素扫描,1期（软骨下溶解）,2期（股骨头修复期）,3期（股骨头塌陷期）,4期（股骨头脱位期）,股骨头外形完整，关节间隙正常，但在股骨头负重区关节软骨下骨的骨质中，可见12
17、cm宽的弧形透明带，构成“新月征”。,股骨头外形完整，关节间隙正常，但在股骨头负重区关节软骨下骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区阴影及囊性改变。病变周围常见一密度增高的硬化带包绕着上述病变区。,股骨头负重区的软骨下骨质呈不同程度的变平、碎裂、塌陷，股骨头失去了圆而光滑的外形，软骨下骨质密度增高。关节间隙仍保持正常的宽度。,股骨头负重区（内上方）严重塌陷，股骨头变扁平，而股骨头内下方骨质一般均无塌陷。股骨头向外上方移位，关节间隙可以变窄，髋臼外上缘常有骨刺形成。,Ficat分类法,二期患者,三期患者,四期患者,临床表现：股骨头缺血性坏死的四大特点：髋关节疼痛、塌陷、跛行、功能受限。股骨
18、头缺血性坏死早期可以没有临床症状，而最先出现的症状为髋关节或膝关节疼痛。疼痛可呈持续性或间歇性，如果是双侧病变可呈交替性疼痛。疼痛早期多不严重，但逐渐加剧。也可在受到轻微外伤后骤然疼痛。经过保守治疗后症状可以暂时缓解，但过一段时间疼痛会再度发作。可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。体格检查早期髋关节活动可无明显受限，随着疾病的发展可有内收肌压痛，髋关节活动受限，其中以内收及外展活动受限最为明显。,治疗：1、非手术治疗：适用于1期，对单侧髋关节病变，病变侧应严格避免持重，可扶拐、带坐骨支架，用助行器行走；如双髋同时受累，应卧床或坐轮椅；如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引常可缓解症状。2、股骨头钻孔及植骨术：适用于股骨头缺血坏死2期，有助于股骨头重建血供。3、多条血管束或带血供髂骨移植术：对于2期或3期的股骨头缺血性坏死，可将缺血坏死区病灶清除，采用带旋髂深血管髂骨、缝匠肌髂骨瓣等方法来填充于股骨头内，以改善股骨头的血供，促使塌陷的股骨头尽可能恢复原来的形状。临床亦常采用旋股外侧血管的三个分支组成多条血管束，经过钻孔植入缺血的股骨头里，以改变股骨头的血供。4、经转子间旋转截骨术：经转子间旋转截骨术适用于2期病人，可以改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力。5、人工关节置换术：全髋关节置换术适用于3期、4期病人。人工髋关节置换术的优点是消除疼痛、改善功能。,谢 谢！,
