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1、半肝血流完全阻断下无血切肝术,杨甲梅第二军医大学东方肝胆外科医院,切肝时理想的控制肝创面出血的血流阻断方法应具备以下条件：,1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞2.残肝无缺血再灌注损伤3.不影响其他脏器的血液循环4.保持全身血液循环稳定,肝切除时常用的肝血流阻断方法,4.半肝入肝血流阻断同侧肝静脉阻断,1.全肝入肝血流阻断(第一肝门阻断),2.全肝血流阻断,3.半肝入肝血流阻断,全肝入肝血流阻断（第一肝门阻断）,肝静脉出血、空气栓塞,全肝入肝血流阻断,优 点操作简单控制出血效果明显,不 足残肝缺血再灌注损伤肝门阻断时间严格受限胃肠道瘀血，粘膜屏障功能受损，可导致菌血症和内毒素血症，这与多脏器功能
2、衰竭的发生关系密切可发生肝静脉、下腔静脉出血和气栓,全肝血流阻断,胃肠道、肾脏淤血，血液动力学易被干扰,全肝血流阻断,优 点控制出血效果显著，切肝时基本无出血,不 足除有全肝入肝血流阻断的不足外，对全身血流动力学影响较大，易引起心、肺、肾功能障碍，增加严重并发症的发生手术操作有一定难度,半肝入肝血流阻断,半肝入肝血流阻断,优 点不影响残肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制保证了胃肠道血流通畅，避免了粘膜屏障受损半肝分界清晰对其他脏器干扰小,不 足残肝侧肝切面的的出血得不到控制肝静脉系统出血、气栓,半肝入肝血流阻断+同侧肝静脉阻断,半肝入肝血流阻断+同侧肝静脉阻断,优 点不影响残
3、肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制保证了胃肠道血流通畅，避免了粘膜屏障受损避免了肝静脉出血和气栓半肝分界清晰对其他脏器干扰小,不 足未阻断肝短静脉，肝切面仍可出现大量出血和发生气栓残肝侧肝切面的的出血得不到控制在肝外分离显露肝静脉有较大难度和风险,能否建立一种可保留上述各方法优点，又可避免每种方法不足的肝血流阻断方法呢？,肝后隧道的解剖学观察,B.TROTOVSEK,E.M.GADZIJEV,D.RAVNIK 8:35-37,受上述解剖研究的启发和作者本人在采用前述各种肝血流阻断方法下，施行近万例肝切除的基础上，设计了一种半肝血流完全阻断方法用于肝切除术。经初步应用获得了较理
4、想的结果。,半肝血流完全阻断法步骤：,1.游离患侧半肝，于第二肝门处显露右肝静脉与中肝静脉之间的间隙；2.打开肝下下腔静脉前壁腹膜，用长弯钳沿腔静脉前壁中线在腔静脉前壁与肝脏间向上盲性分离，直至钳尖从右肝静脉和中肝静脉根部之间穿出；3.夹住一60cm长的脐带线中点，穿过肝后隧道，将其在中点剪断成两根；4.一根用于绕置于肝预切线处阻断来自对侧肝脏的出血，另一根用于阻断患侧肝静脉和肝短静脉；5.于横沟上缘在患侧Glisson氏鞘外钝性分离置阻断带，阻断患侧入肝血流；6.阻断顺序：患侧肝动脉、门静脉肝切面交通支血管患侧肝静脉、肝短静脉。,半肝血流完全阻断,临床对比研究,2006年2月至2006年5月
5、行半肝血流完全阻断切肝术14例（A组），全肝入肝血流阻断切肝术14例（B组）。,两组一般情况比较,以上各项指标P值均0.05,两组手术方式情况,两组肝切除体积比较,A组418cm31792cm3，平均924.95 431.70 cm3B组430cm31478cm3，平均792.73395.22cm3P0.05,两组病例术中生命体征平稳，有创动脉压监测收缩压均保持在90mmHg以上，血氧饱和度均为100。术中无气栓发生，无手术死亡。,术中肝血流阻断时间,A组10分钟48分钟，平均27.078.69分钟，均阻断一次B组13分钟32分钟，平均23.386.04分钟，均阻断一次P0.05,两组术中出血
6、情况,A组出血主要发生在肝脏游离和解剖血管时，断肝时肝创面几乎没有出血B组出血主要发生在断肝时肝创面肝静脉系统,两组术中出血量比较,A组50ml850ml，平均296.14239.88mlB组100ml2300ml，平均582.14497.44mlP0.05,术毕至次日晨腹液引流情况,A组10ml850ml，平均240.71 206.82mlB组15ml800ml，平均268.39 211.10mlP0.05,根据上述观察结果，初步将该方法定为：半肝血流完全阻断下无血切肝术,两组术后肝功能情况比较,*两组术后第1、3、7天前白蛋白比较有显著差异（P0.05）,两组术后血清总胆红素比较,两组术后
7、前白蛋白比较,两组术后谷丙转氨酶比较,术后两组并发症发生率比较,半肝血流完全阻断下无血切肝术的优 点,1.切肝时创面基本无出血2.可保证健侧半肝血供，肝功能损害轻3.阻断时间无需严格控制，手术从容4.不需解剖第一、二、三肝门，操作步骤简化5.胃肠道无瘀血，粘膜屏障功能不受破坏，避免了菌血症和内毒素血症的发生6.肝静脉、肝短静脉、半肝间血管的阻断既避免了气栓发生，又降低了医源性肿瘤肝内外转移7.循环稳定，对其他脏器功能影响小,各种肝血流阻断方法的适用范围,全肝入肝血流阻断：手术操作简单、断肝时间短的距肝门和下腔静脉有一定距离的肿瘤切除。全肝血流阻断：中央型肿瘤切除，如发生肝静脉、腔静脉损伤可安全地进行修补，保证手术的安全性。半肝入肝血流阻断：肝硬化较重，未侵犯第一肝门且局限于半肝的肿瘤切除。半肝入肝血流阻断+同侧肝静脉阻断：肝硬化较重，未侵犯第一、第二肝门且局限于半肝的肿瘤切除。半肝血流完全阻断：肝硬化较重，未侵犯第一、第二肝门、下腔静脉的肿瘤的肝叶切除。,结 论,半肝血流完全阻断无血切肝术集中了当前主要血流阻断法的优点，极大地避免了各种方法的不足，更有可能降低术后恶性肿瘤的转移和复发率。随着该方法的逐步成熟和更多病例的积累，其优势可能会在临床应用中越来越显现。,谢谢！,
