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1、,右颈内静脉穿刺置管术,一、穿刺目的及适应症,1、迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。2、监测中心静脉压，指导补液量。3、静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等）4、需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。5、静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。6、肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。,二、右颈内静脉解剖,以乳突尖和下颌角连线中点至右胸锁关节的连线作为颈内静脉的体表投影。,选择右颈内静脉穿刺原因：1、右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸
2、锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动。2、右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。3、成功率可高达。4、位于患者头部，给快速用药，中心静脉压的监测和管理提供了方便。5、颈内静脉压力较低，易压迫止血。颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。,三、穿刺置管方法,1、前侧径路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点前缘，触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，右手在颈总动脉外侧0.5cm处进针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，一般刺入23cm即入颈内静脉。（此进路造成气胸的不多，但易误入颈总动脉）2、中央径路：锁骨与胸锁乳突
3、肌锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点.颈内静脉正好位于三角行的中心位置，约锁骨上3-5cm，针尖指向同侧乳头，针干与皮肤呈30。一般选择中路，此点可直接触及颈总动脉，不易误入颈动脉也不易伤及胸膜腔。方法简便、可靠。3、后侧径路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。（针尖不宜过度向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内）,1,3,2,中路,推荐中路法：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘35cm。颈总动脉前外侧。颈内静脉在颈部前面是被胸锁乳突肌所覆盖的
4、，只有在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间露出一点点，在这个点理论上最容易穿刺，但是位置比较低，容易误穿到胸腔，引起气胸，所以位置得上移，尽量在颈三角（胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头，以及与锁骨形成的三角）的顶部穿刺。,现实情况下，遇到的患者不是每个都这般美丽清晰，很多患者不明显，那该，如何浮现？方法也是有的，让胸锁乳突肌绷紧收缩，嘱患者抬头即可显现。,如果患者不能做抬头的动作，那只能靠摸来确定颈三角了，是摸肌肉，而不是摸血管的搏动。建议买一个手术记号笔，来画出三角的界限，如下图：这样，即使盖上手术洞巾，自己心里有数，因为直接看的见。,但是这个部位有肌肉覆盖，穿起来有点麻烦，如何充分暴露颈内静脉呢？方
5、法有的，让患者立正平躺，尽量向左侧摆头，如下图：,头左摆之后，颈内静脉的位置也发生了微妙的变化，从右侧转到了颈动脉的右上侧，这样的位置，会让穿刺变得更加容易。,请在此添加您的标题,还有一种方法，可以让颈内静脉穿刺变得容易，就是让患者头低脚高位，肩背部垫一薄枕，这样会让静脉“怒张”，充盈的更好，如下图：,四、操作步骤,1、操作前准备：（1）完善血小板计数及凝血功能检查（2）交代穿刺目的及风险，注意事项，并签署知情同意书（3）物品准备：2040mg/dl肝素生理盐水、中心静脉导管包全套、局麻药、注射器、消毒用物、无菌手套。（4）患者准备：患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位1015。
6、2、中路法穿刺：（1）标记穿刺点：在锁骨以上三横指左右，接近于颈三角的顶点区域。还有就是患者如果颈部较长，位置可以再靠上一点，较短的患者，靠下一点。（2）戴无菌手套，常规消毒，铺无菌洞巾，检查导管，用0.51%利多卡因作穿刺点局麻。（3)用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。,助手视角,术者视角,大家可以参看一下下图右侧颈内静脉解剖变异度，在颈动脉右上方的比例为82%。,其实最佳的确定方法是在找到颈三角位置后，用超声来确定。非常的安全和准确，直观，会极大的增加术者的穿刺信心和成功
7、率。,超声探头的定位标志指向甲状腺，这样比邻关系显示会更加明了，皮肤穿刺点的位置，也可以在B超显示下，用棉签的尾端来进行点压确定，同时观察颈内静脉受压以及按压的角度。初学者可以根据棉签的尾端对皮肤的压迹，赶紧用记号笔点明皮肤穿刺点，如果准确确定了穿刺点，其实已经成功了一大半。,超声探头的定位标志指向甲状腺，这样比邻关系显示会更加明了，皮肤穿刺点的位置，也可以在B超显示下，用棉签的尾端来进行点压确定，同时观察颈内静脉受压以及按压的角度。初学者可以根据棉签的尾端对皮肤的压迹，赶紧用记号笔点明皮肤穿刺点，如果准确确定了穿刺点，其实已经成功了一大半。,穿刺时注意：,（1）穿刺角度和深度：,建议穿刺角度
8、为45，如图，穿刺进针深度为等腰直角三角形的斜边，颈内静脉的深度为直角边，根据初中数学知识，等腰直角三角形三边比例1：1：1.414，正常人体颈内静脉的深度约为1-2cm,可以推算出进针深度约为1.5-3cm，进针深度一般1.53cm，肥胖者24cm。,（2）手指固定与针尖斜面,建议用左手食指和中指固定皮肤，不要用力按压皮肤，因为有时候患者血管充盈不好（比如血压低）时，用力按压会压瘪颈内静脉，导致穿刺失败。这个时候，应该让患者头低脚高，轻压皮肤，穿刺针针尖的斜面向上，以锐角方式刺穿血管，如果针头已经较深，必要时可负压回抽空针。,（3）判断是否是静脉血,临床上有时候会比较复杂，尤其是患者血压低、
9、贫血、氧饱和度低，以及股动脉容易误穿。通常判断是否是静脉血，一看颜色，二看压力，如果颜色和压力都很难分清的情况，可以急送血气辅助判断。关于颜色和压力，静脉的颜色通常是暗红色，而动脉的颜色是“新鲜、有活力”，新鲜是指颜色正红，有活力指的是动脉压力会比较高。,（4）保持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。导丝进入1520cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。导丝送入无阻力：1、穿刺粗针，回抽到静脉血后，建议再往前推荐2-3mm,再次回抽和血液，确保穿刺针尖在血管里，并保持针尖斜面向上，这样更利于导丝的顺利向前置入。2、同时注意导丝上的刻度标识，了解相应不同穿刺针的长度，置入合适的导丝长度。,放导丝时，正常
10、情况下是顺畅无阻力的，如果有阻力，首先怀疑穿刺针已经不在血管里了，需要退回导丝，进行确认。如果不在，重新穿刺，并用手指固定穿刺针，保持好角度和深度。若在，应调整穿刺针角度，适当压低穿刺针，或在超声下查看血管情况。若导丝放置阻力较大，切不可以暴力插入，防止误穿破血管或置入纵膈！,（5）沿导丝将扩皮器送入皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以用小尖刀或注射器针头斜面侧切小口。小刀扩皮是非常必要的（如果年龄大于70岁皮肤比较松软的老年人可不切口），切口后，扩皮器会比较容易进入皮下组织，可预防暴力扩皮导致的导丝成角打弯。,6、拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进入后即拔出导丝
11、，关闭静脉夹。置管长度男性1315cm，女性1214cm，小儿58cm。7、分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水35ml，冲净残血，肝素帽封管。,放置导管要到位，务必检查是否在血管里,导管放置到颈内静脉后，必须再次回抽动脉端和静脉端，确定血液进出都畅通才行，如果不畅或血流量极少，需要排查是否放置到血管里，必要时血管超声或行胸部正位片查看核实，或重新放置导管。,8、用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。标注置管日期 缝线固定导管时，建议缝线与导管中轴平行，拉住导管固定两翼，防止导管向外脱出。如果采用导管中轴垂直角度缝合，是不利于固定
12、和预防导管外脱的。9、常规测定中心静脉压。,穿刺遇到问题怎么办？,1、颈动脉损伤：当发现穿到动脉或导管置入动脉后，立即拔除穿刺针或导管，外部加压20分钟，防止血肿。2、气胸：无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。3、血胸：颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫35分钟可止血。若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打
13、开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。4、液胸：在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。此路输液通畅但抽不出回血。,4、空气栓塞：穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。穿刺时应注意避免。5、折管：由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。6、心肌穿孔：由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引
14、起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深。理想的导管位置是导管尖位于上腔静脉内，与血管壁平行，在上腔静脉与右心房相连处上方，相对的体表标志为：两侧锁骨头连线下缘和第三肋之间，即、椎间隙水平，气管隆突，右颈静脉置管深度一般在，一旦发生行心包穿刺引流或紧急开胸止血引流方能挽救患者生命。,七、并发症及处理1、穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。2、误穿动脉：立即拔出穿刺针，指压20分钟，否则易发生血肿。3、气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。预防及处理：穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现该并发症应立即拔
15、出导管，对严重病例应行胸腔引流。4、空气栓塞：少见，但可致命。处理：左侧头低位。经皮行右心房或右心室穿刺抽气。呼吸循环支持，高浓度吸氧。5、感染 表现：出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中。局部压痛和炎症反应。白细胞数增高，血培养确诊。处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，应用抗生素治疗。6、心律失常 预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护下进行。7、窒息 临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。8、导丝断裂或导丝留在血管内 处理：请血管介入科或血管外科协助解决,感谢您的观看,Thank you for your download to watch,
