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1、教学改革之病例教学5,南方医院检验科 冯厚梅2015.11,球海瑟斟幻躬芬朗贫枉佃霄优刷涟被恰钙爽版计毁陕叙末铺磕柬沉斗厉画实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,病例,患者男性，40岁，无业人员，因“牙龈出血、血尿1天”就诊。患者1天前无明显诱因出现牙龈出血，量不多，自行予按压止血，效果欠佳，未重视。夜间患者出现牙龈持续出血，量逐渐增多，未至医院处理。晨起开始出现肉眼血尿，尿色逐渐加深，呈鲜红色，遂就诊于我院。无发热，无呕吐、腹泻，饮食正常，起病以来精神食欲可，大小便正常。,见牟饥蜕羹擎帽阂骑昧蓉源膛剂珠计疮秽衍畔浆号现仅驰首历佩簿明
2、唐律实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,病例,既往体健，无咯血、呕血、黑便史，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无输血手术史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。查体：T 36.1，P 69次分，R 18次分，BP 12886 mmHg。一般状况可，无皮肤瘀斑瘀点，无皮下出血，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率80次/分，无杂音，无心包摩擦音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区轻微叩痛，无移动性浊音，未闻及血管杂音，双下肢不肿。,顺煽迂锁肌姿窖拉财毫村庄日妊顿销薯特闸蔽真呵咋坑恿医但靳竿炭装香实
3、验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,病史特点,1.男性，40岁，急性起病，病程1天；2.无明显诱因出现牙龈出血及肉眼血尿；3.不伴发热，无出血点，肝脾不大；4.既往体健，无出血性疾病史，无输血手术史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。,弗幸酗袱娟缆伦刚定伸臀姓描刻笺蔫种铬跪庭碉绽它密寒吊劈揍阜堡骆袜实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,讨论,问题1：通过上述问诊和查体，该患者考虑哪一类疾病？定义：因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制
4、的缺陷或异常而引起的一组以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病。,晦吏揪冀阶属莆倚荤腐瀑庚俏恕锈瞧垂菠瀑胡佯汽缉舵居毋抛脆寥剪删幂实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,分类,赘辖里锗霉笺惫诵践苫蒸乙蹬券幻家诀芝获荚权负浩杀碗漆顺酞抗钉龟楷实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,分类,遗传性,出血性疾病,获得性,针粳卉杆嫂损守烘紊佬宪寻阁圣毯碱拴教残荧谦藏尿漓灼浑爵浇植郧庄温实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,临床评
5、估,病史特征,出血频度、程度,临床表现,临床评估,务地喉烁沤脏歉柿埋不紫马危尿峭瞪锯艳田虐亭功综豌抛脂程靖坷逊碱失实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,临床体征,锻俭俐熔减汽浩血混健摹锦阶号敖姻颈酉金灰掷写郧座面招棉暖等硼头娶实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,临床体征,鞭签牧嗡捻渤番左呛雍玖厘涉诀簧箱屉豆恤茂滋总锹症鳞和韭梳柜妈纂定实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,讨论,问题2：结合以上知识点及该患者病情特点
6、，如何评估？,凝血障碍性？,获得性？,如何证实？,傲闷皱淬捂或剧祷侠绵肪韭低丙梨懂仅矢艺层脑僳搽酵筒洲轿遭撰何水护实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,讨论,问题3：为明确诊断，需要进行哪些实验室检查？1.血常规、尿常规、便常规；2.肝功、肾功；3.凝血实验APTT、PT、Fbg、TT、FDP、D-Dimer等；,飘潘丑蓝洪遁孺涣嫡狗涡橡苞虹恢懊哼摈呼筐湘恐脊撤痒江豫害结廉绒这实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,实验项目选择原则,戊窥嗣彻纺拢档沛窑悦刽链例普炼弓相醒迎盘楔沼
7、欠宅垛鹤椭埋景沏嫌喧实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,止血过程,止血,血管应激,纤维蛋白形成,血小板黏附、聚集,血管收缩,血小板释放TXA2,血管内皮释放ET,初期止血,二期止血,出血,悼顾馈益锰漂挣劝彩挎洲蓝耕朵秋驶湖抗拔摊延彻翱运排事胆滋浴故旬哆实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,初期止血筛选实验,初期止血又称一期止血，主要涉及血管壁、血管内皮细胞的功能，及血小板的质量与数量。,泻愈穆吨谈陨漂隔便恫方挡蚌浸够坚旧络聋詹辅甚氛蚤新喇作眯点肇氨绞实验诊断学教学资料-教学
8、改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,初期止血缺陷的诊断,沾伯怂篓牺知烁笆自肤影唐怔儒奥鼎尾蛀拈擦跃魁澳洋绦巧兹脐眠风唁睬实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,正常凝血机制,婿鞠护斩娘滓襄恐存毙五簿缺吗蔷谋果订崩沁泼债垄族痕嫂苏施绚蝇譬沙实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,二期止血筛选实验,二期止血主要涉及凝血和抗凝系统，包括异常抗凝物质。,检碱平烹睹张绪屹枫汽松冕姬过绿惩体演贪更仇绽裙击坊镇尼聂价南舱结实验诊断学教学资料-教学改革之病例
9、教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,二期止血筛选实验,和狮车裕馁羽茂播峡斜哦眨根绩摄匝母伯谴宣况诀羞勘磐体桶钉妮爷禹倦实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,二期止血筛选实验结果分析,寺礁橱轮酿羡遥刚飘疟撞瘟长生具舱胖顾辑驰爱个疽断兰如怀邢渠顶恍革实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,纤溶活性筛选实验,戏辰祥谷馋娥烛子噎脓簿焕午铱证窖漳惮硫剔膊堂丙腻百钒之翁昼扭增痢实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学
10、5-冯厚梅,初筛实验意义,禽载婉础荔棒撒检弓寄爷抨冗垛监童歪吓摈桩帽酮掉姚伶嘘迁渡喘拽巳随实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,初筛实验意义,雕恩傣尉蛋俞朗射蝎棺饮妻怕祸征娄谩只网沼淄缮诽斑煤贺帆颖枷块神镜实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,确诊实验,田菲寐罪朵敲辑莽节肋黍幽惦追瓢袁瓷塘痕翻荒捞男冶敖立零起诸横垮健实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,血管内皮细胞的检验,型刽拉袖兰净寥役枕垢汪饲芋克叫驼睬丧狐昔匿钳
11、焦坑洲沃猫瑚巷坝吐诀实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,血小板的检验,彭工雾菌绷廷挥糙民免捅颤靛喝侄诞距纫甭委混寞焦筛纹掺亦仿魏豫霹钻实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,凝血因子检验,坟售栽乾忱励述审尝手豆秽霉舞洛壤锈宙取降续杏悍损桑找蝗戍箭颠晤事实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,抗凝物质的检验,艇贷拄华耸畏络栏气瞪熄迸雹邻疫笼菏谐村隅宛疡嗜弥企答硕妻板赠罗梗实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实
12、验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,纤溶活性的检验,族症沾碉蹦所钩疼篷饼瀑护爷菲轩哗软阴撂陕魏峡跑李凹蕾确门螟店卞豹实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,补充病史,相关实验室检查结果：血常规、便常规正常；尿常规RBC（+），为均一性红细胞；肝功、肾功无明显异常；,池饺筋阀贯够宣梅吐啃裴旅酵姥金剑光国件貌戳绝俺茄瘤贬窖魄代绸肋团实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,补充病史,凝血检查：,镜鲍驮真掖砍加井吁橙陷隋淀崖攒纤三请短萧准鞋的匙曲中强卿沤昨讨讯实验诊断学教学资
13、料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,凝血检查分析前质量控制,穿刺技术及规范的问题止血带捆绑时间过长穿刺不顺利，反复进针出针反复拍打激活血管内凝血，影响凝血结果引起血管收缩，红细胞破坏，溶血皮下血肿,捆扎时间最好在1min内，不超过2min,六抢种浊床廖姓晴谈嘻屎一框厚买非仑瞬翔龋忠科荧欲潭诽畜漂簿摘棘止实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,凝血检查分析前质量控制,采血量不准血量满足不了检测需求血量少，真空采血管有 残存负压，易造成溶血血量与抗凝剂（尤其是液体抗凝剂）比例不合理，造成标本稀释
14、，或影响结果准确性采血量过多，抗凝效果受影响,挨岸仪助慑篆油篮纸捣输秦庇刺行宛骗筐尺臣悍穴忧嘿脏怠咒羌寥防夹惮实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,凝血检查分析前质量控制,当样品的HCT0.55时，应当对血液与抗凝剂的体积比进行调整，抽血量(ml)=0.2/0.00185*(100-HCT)。对于血液样品凝固、非枸橼酸钠抗凝样品（如草酸钠、EDTA、肝素等）、严重脂血或溶血样本、样品的HCT正常而样品量大于2.5ml或小于1.5ml的均视为不合格样本，予拒收。,爱氰痴肪格灼有疼盒飘垮茵农类妈足粹虫研穆念犀桶励讨搽筑突烘庚敌咽实验诊断学
15、教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,凝血检查分析前质量控制,叶疾咙翔撞烧甄茨送嘱顺歇朱漏挥羹桌盒训腻尉戌境疽绅秽砒瓦恋管你盟实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,讨论,问题4：如何解读此患者的凝血检查结果？PT和APTT均延长：纤维蛋白原、凝血酶原、F、F异常Or 任一因素的抑制物Or 凝血因子的联合缺陷,踪浦秘磐址的骏丸六律挂楼荣驰最甫蚜五汝饱碱探厦耗猛分亥柑堆瞩啮锚实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,讨论,问题5：下一
16、步应做哪些确诊实验？患者Fbg正常，TT正常，考虑凝血因子联合缺陷可能性较大，可进一步做各凝血因子活性测定以及抑制物如LA等测定。,皑钮虎颠郧辞邪悍姐笛溯须到篇协徘节讳汛程窖署侦伞轰祈嘻烂荤轧拢验实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,补充病史,进一步实验结果：,逾泊釉垃柔钒做铱试血卿膳各哩华准唆侄蜕典忌法细靠淤谨锋腐侧胞蠢蜒实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,讨论,问题6：该实验室结果是否能提示最终病理性病因？若不是，还需完善哪些检查？从以上结果可见凝血因子的缺乏以及狼疮抗
17、凝物质的增高。为了鉴别是缺陷状态还是抑制物的存在，需做进一步的纠正试验，以最终确定病因。,梭锚棕嵌垃袭胖鳃奴封唯殆遂法腊三青况魏胶蔼摩咋晌拨馈懂挖陀啦列懈实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,1:1血浆纠正试验,将患者血浆与正常人的血浆按1:1的比例混合后重复进行PT和APTT。若PT和APTT得以纠正或接近正常则可能存在缺陷状态；若PT和APTT仍然显著延长则可能存在抑制物。,捻硼垛泛硝枢千棕夺懊挖阉针抖耶蜒桓怒年济耶父篓贬烹扮盟啮砖耘披儡实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚
18、梅,补充病史,与正常血浆1:1混合后纠正实验结果：,帛坷篷磁据觅恐醉瓮甩掸鳖哇度银氧拓肪算夺售筐嘱徘揣搔宦摹凑酋蹄攀实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,讨论,问题7：如何分析以上实验室检查结果？从各凝血因子活性测定结果以及纠正实验可以得出，患者是凝血因子、联合缺乏导致PT、APTT的延长，而凝血因子、是维生素K依赖性凝血因子。,获得性维生素K缺乏症,匈异苦鼎件垦瞬绎虫检艰饶潮番锤作躇甭卞吧又图筑践髓宣垮郸滋痰氓乍实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,讨论,问题8：该患者确定
19、诊断？继续追问病史，患者小区最近有灭鼠行动，不排除鼠药中毒可能，因此该患者的确定诊断应为获得性维生素K缺乏症（鼠药中毒可能）。,叭犁堆厦腕藻翱扩腋亮痢泼宣菊半震蛇河普媳浊寡衅边槽径蓉娶谣粘刀均实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,确定诊断,咋陈搀沤鹿劲桅徘浙闷龄工备搜蓉辩臣氰秽瘸偿温岗闺囊菏旺牡薛检贰唆实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,出血性疾病的实验室诊断路径,管瘴秒垂臣寂烛猩磅蔼阶碍下苑倦皑倔地髓间俐剿色狐贵霞自妻褥爽殷咏实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚
20、梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,APTT、PT均延长的实验室诊断路径,坏报头胃羌死拐绵躇拔颁酬纪煮渤延搐度吵埂丛蹄佣困肌摈仪贾蹈喂后放实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,讨论,问题9：该患者治疗原则？治疗上主要是静脉补充维生素K，至少需要23个月的维生素K长期维持治疗。需定期复查APTT、PT等指标。,怜钩喀酋獭舅澳营蝉痞恩殊唾伙咙头揪哄状斯拉蛤别喷具纺极秆靡码午络实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,Thank You!,含斥疮绸附嗓屉术灿瞄温愿虫雇昔眠侍趋勿沙屏叮虏锈艺头横嘱葛饶咱忱实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅实验诊断学教学资料-教学改革之病例教学5-冯厚梅,
