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1、医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称 （章）设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号(医疗机构代码) 申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登 记 号 (医疗机构分类组织代码) 医疗机构统一社会信用代码所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗
2、机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科07.儿科 07.01新生儿专业02.全科医疗科 07.02小儿传染病专业 07.03小儿消化专业03.内科 07.04小儿呼吸专业 03.01呼吸内科专业 07.05小儿心脏病专业 03.02消化内科专
3、业 07.06小儿肾病专业 03.03神经内科专业 07.07小儿血液病专业 03.04心血管内科专业 07.08小儿神经病学专业 03.05血液内科专业 07.09小儿内分泌专业 03.06肾病学专业 07.10小儿遗传病专业 03.07内分泌专业 07.11小儿免疫专业 03.08免疫学专业 07.12其他 03.09变态反应专业 03.10老年病专业08.小儿外科 03.11其他 08.01小儿普通外科专业 08.02小儿骨科专业04.外科 08.03小儿泌尿外科专业 04.01普通外科专业 08.04小儿胸心外科专业 04.01.01肝脏移植项目 08.05小儿神经外科专业 04.01
4、.02 胰腺移植项目 08.06其他 04.01.03 小肠移植项目 04.02神经外科专业09.儿童保健科 04.03骨科专业 09.01儿童生长发育专业 04.04泌尿外科专业 09.02儿童营养专业 04.04.01 肾脏移植项目肾脏移植项目 09.03儿童心理卫生专业 04.05胸外科专业 09.04儿童五官保健专业 04.05.01 肺脏移植项目 09.05儿童康复专业 04.06心脏大血管外科专业 09.06其他 04.06.01心脏移植项目 04.07烧伤科专业10.眼科 04.08整形外科专业 04.09其他11.耳鼻咽喉科05.妇产科 11.01耳科专业 05.01妇科专业
5、11.02鼻科专业 05.02产科专业 11.03咽喉科专业 05.03计划生育专业 11.04其他 05.04优生学专业 05.05生殖健康与不孕症专业12.口腔科 05.06其他 12.01牙体牙髓病专业 12.02牙周病专业06.妇女保健科 12.03口腔粘膜病专业 06.01青春期保健专业 12.04儿童口腔专业 06.02围产期保健专业 12.05口腔颌面外科专业 06.03更年期保健专业 12.06口腔修复专业 06.04妇女心理卫生专业 12.07口腔正畸专业 06.05妇女营养专业 12.08口腔种植专业 06.06其他 12.09口腔麻醉专业 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划
6、“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 12.10口腔颌面医学影像专业21.康复医学科 12.11口腔病理专业 12.12预防口腔专业22.运动医学科 12.13其他23.职业病科13.皮肤科 23.01职业中毒专业 13.01皮肤病专业 23.02尘肺专业 13.02性传播疾病专业 23.03放射病专业 13.03其他 23.04物理因素损伤专业 23.05职业健康监护专业14.医疗美容科 23.06其他 14.01 美容外科 14.02美容牙科24.临终关怀科 14.03 美容皮肤科 14.04美容中医科25.特种医学与军事医学科15.精神科26.麻醉科 15.01精神病专业 15.02精神
7、卫生专业27.疼痛科 15.03药物依赖专业 15.04精神康复专业28.重症医学科 15.05社区防治专业30.医学检验科 30.01临床体液、血液专业 15.06临床心理专业 30.02临床微生物学专业 15.07司法精神专业 30.03临床化学检验专业 15.08其他 30.04临床免疫、血清专业 30.05临床细胞分子遗传学专业16.传染科 30.06其他 16.01肠道传染病专业 16.02呼吸道传染病31.病理科 16.03肝炎专业 16.04虫媒传染病专业32.医学影像科 16.05动物源性传染病专业 32.01X线诊断专业 16.06蠕虫病专业 32.02CT诊断专业 16.0
8、7其他 32.03磁共振成像诊断专业 32.04核医学专业17.结核病科 32.05超声诊断专业 32.06心电诊断专业18.地方病科 32.07脑电及脑血流图诊断专业 32.08神经肌肉电图专业19.肿瘤科 32.09介入放射学专业 32.10放射治疗专业20.急诊医学科 32.11其他 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注50.中医科 50.01内科专业 50.02外科专业 50.03妇产科专业 50.04儿科专业 50.05皮肤科专业 50.06眼科专业 50.07耳鼻咽喉科专业 50.08口腔科专业 50.09肿瘤科专业 50.10骨伤科专业 50.11
9、肛肠科专业 50.12老年病科专业 50.13针炙科专业 50.14推拿科专业 50.15康复医学专业 50.16急诊科专业 50.17预防保健科专业 50.18其他51. 民族医学科 51.01维吾尔医学 51.02藏医学 51.03蒙医学 51.04彝医学 51.05傣医学 51.06其他52.中西医结合科人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技
10、师技 师技 士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高 级副高级中 级初 级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员 技术学历结构：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构：年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员仪器设备情况名 称数 量名 称数量*大型仪器设备1、
11、-刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10万元以上）3、全身CT15、血液透析机4、头部CT16、电子束扫描诊断仪（OFCT或EBIS）5、钴-60治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）6、加速器18、X-刀7、800 mA X光机19、后装治疗仪8、1000 mA 以上X光机20、深部X光治疗机9、 - 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）10、体外循环机22、激光治疗仪（100万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机 *普通设备 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院
12、填写2000元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）设 置 地的区（县）卫生计生局意 见年 月 日 （章）审查、主管领导意见、主任核批 初审 意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：主要医疗仪器：核发医疗机构执业许可
13、证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期： 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 附表9 医疗机构法定代表人任职证明卫生和计划生育局：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况： 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表10 法定代表人签字表姓 名职务人事关系所在单位电话工作单位地 址电话家庭住址电话签字 年 月 日人事关系所在单位（章） 年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章： 法定代表人印章： 年 月 日
