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1、一氧化氮呼气测定的临床意义和应用,仅供医疗专业人士参考审批编号：415.126,022有效期：2015.9.22-2016.9.21,Eur Respir J 2006;28:264267,炎症是慢性气道疾病的核心,气道疾病共同点：症状气流受限气道高反应,正常的支气管,有炎症的支气管,我们需要气道炎症的生物标记物帮助诊断监测,潜在病理学问题嗜酸细胞或者非嗜酸细胞?气道高反应性?,气道炎症疾病面临的问题,临床诊断是咳嗽？哮喘?COPD？其他气道炎症疾病？,对治疗的反应性对ICS 治疗反应好吗？(开始治疗/增加剂量/减少剂量)?对白三烯受体拮抗剂反应好吗？,A,B,C,D,Simpson et a
2、l Respirology 2006;11:54-61,A.NeutrophilicB.EosinophilicC.Mixed cellularityD.Paucigranular,气道炎症类型,气道炎症评估,传统评估方式：症状病史肺功能,炎症评估有创：支气管粘膜活检支气管肺泡灌洗无创：诱导痰激发试验FeNO,内 容,一、FeNO 预测哮喘患者对ICS的反应性二、FeNO 在慢性咳嗽诊断的作用,FeNO-Th2驱动的炎症标记物方便快捷预测患者对ICS的反应性,气道过敏性炎症 Th2驱动,嗜酸性细胞：靠近管腔，基底膜，和破坏相关肥大细胞：靠近肺部的神经，和AHR相关,Allergy Asthma
3、 Immunol Res.2010 Apr;2(2):87-101,Nat Med.2012 May 4;18(5):716-25,FeNO 显示嗜酸性细胞哮喘患者对激素的反应更佳,Berry et al.Thorax.2007;62(12):1043-1049.,Noneosinophilic asthma(n=11),Week,Mean FeNO,ppb,0,0,8,8,Placebo,P=0.14,Eosinophilic asthma(n=12),0,0,8,8,P=0.72,Mean methacholine PC20,mg/mL,Placebo,Mometasone 400 g/d
4、,90,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,0,Week,8,8,P=0.003,Placebo,P=0.01,0,0,8,8,Placebo,Mometasone 400 g/d,Mometasone 400 g/d,Mometasone 400 g/d,90,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,0.5,1,1.5,2,2.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,FeNO 协助判断对激素治疗的反应性*,FeNO的预测准确性 显著高于传统方式,Figure reprinted from Smith et al with permission of the
5、 American Thoracic Society.Copyright 2011 American Thoracic Society.*Steroid response(fluticasone 500 g/d for 4 weeks)defined as FEV1 increase of 12%or increase in mean morning peak flow(over previous 7 days)of 15%.Positive bronchodilator response defined as FEV1 increase of 12%from baseline 15 minu
6、tes after albuterol inhalation.Smith et al.Am J Respir Crit Care Med.2005;172(4):453-459.,FeNO,FEV1 bronchodilator response,Sensitivity,0,0.25,0.50,0.75,1.00,1.00,0.75,0.50,0.25,0,N=52 patients with undiagnosed respiratory symptoms,1-Specificity,FeNO 易于早期发现ICS的依从性差,Mean FeNO levels were significantl
7、y reduced in patients with good ICS adherence*FEV1 levels were not substantially different among adherence groups,SD,standard deviation.*Adherence determined by calculating number of doses taken per day/doses prescribed x 100.Good,moderate,and poor adherence defined as 75%adherence,50%to 75%adherenc
8、e,or 50%adherence to prescribed medication,respectively.Delgado-Corcoran et al.Pediatr Crit Care Med.2004;5(1):48-52.,1,P=0.001,P=0.013,FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性,Courtesy of Prof.J.de Jongste,NL,“FeNO 显示在预测激素的反应性的一致性优于肺量测定，舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验,Dweik et al.Am J Respir Crit Care Med.2011;184(5):602-615.,Fe
9、NO值具有很高的阴性排除价值,Taylor J Breath Res 2012,低FeNO值的患者，对激素治疗有反应的可能性低,2011年ATS:FeNO临床指南,在慢性气道炎症疾病中，使用FeNO检测 鉴别气道炎症类型（嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO）确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性(可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测确定其对皮质类胆固醇治疗反应的可能性）,对ICS治疗反应性不太可能,对ICS治疗反应性很有可能,2011美国胸科学会（ATS）FeNO指南,*Increasing defined as 40%increase from previous
10、 stable FeNO level.Chronic cough and/or wheeze and/or shortness of breath for 6 weeks.For example,rhinosinusitis,bronchiectasis,primary ciliary dyskinesia,anxiety-hyperventilation,cardiac disease,GERD,or vocal cord dysfunction.Dweik et al.Am J Respir Crit Care Med.2011;184(5):602-615.3,Smith AD,Cowa
11、n JO,Filsell S,et al.Diagnosing asthma.Comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests.Am j Respir Crit Care Med 2004;169:473-84,Smith AD,Cowan JO,Brassett KP,et al.Exhaled nitric oxide.A predictor of steroid response.Am J Respir Crit Care Med 2005;172:453e9,NPV92%,PPV82
12、%,47,Cut point for steroid responsiveness,ppb,Figure in green=optimum cut point,16,0,200,No steroid responsivenessNPVs 85-95%,Steroid responsivenessPPVs 75-85%,Olin et al.,Chest,2006Smith et al.,AJRCCM,2005Pijnenburg et al.,Thorax,2005,FeNO值47ppb的病人对激素的治疗反应性高,Increased FENO predicts steroid responsi
13、veness in patients with non-specific respiratory symptoms,PC20 AMP(doubling dose shift),Composite symptom score,FEV1(percent change),Baseline FENO(ppb),15,15-47,47,Peak flow(percent change),Smith et al.AJRCCM,2005,FeNO47病人ICS治疗后 症状、肺功能及AHR均显著改善,N=52,已经使用ICS治疗的病人，如果还没有得到控制，增加ICS剂量对患者是否获益?,FeNO仍然可以预测增
14、加ICS剂量对患者是否获益,Perez de Llano et al.,ERJ,2010,FeNO测定,已经使用ICS治疗的病人,Perez de Llano et al.,ERJ,2010,经过ICS治疗的哮喘患者FeNO30ppb，即使继续增加口服激素治疗，其临床获益可能性低,临床控制好的病人，是否还能从加大激素治疗中获益？,哮喘管理目标：达到并维持哮喘控制,Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25%and 75%of vital capacity in children with contr
15、olled asthma.JY.Yoon,et al.Korean J Pediatr.2012;55(9):330-336,6周后观察结果,结果：小气道功能改善,FeNO进一步下降,小 结,FeNO值低 对于初诊哮喘病人：排除嗜酸性气道炎症，提示患者从ICS治疗中获益可能性低 经过ICS治疗的哮喘病人：如果FeNO值低，病人从增加激素剂量的治疗中获益可能性低FeNO值高 对于初诊哮喘病人：极可能是嗜酸性气道炎症，提示患者从ICS治疗中获益可能性大 经过ICS治疗的哮喘病人：如果病人依然处于高水平，提示患者继续增加激素剂量的治疗中获益 可能性大,二、FeNO 在慢性咳嗽中的诊断价值,26,慢性
16、咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难,C,E,G,A,B,慢性咳嗽的常规诊断措施,病史(症状特点，职业，用药与治疗经过，环境等)体检(包括五官科等)胸片/鼻窦片肺功能(通气，激发，扩张，弥散等)诱导痰支气管镜食道pH值监测特殊检查(咳嗽敏感试验等),病因学诊断流程,慢性咳嗽常见病因,Eur Respir J 2004;24:481-492,痰中嗜酸粒细胞(%),CVA/EB患者嗜酸粒细胞水平高于正常人群,Birring SS et al.Am J Reapir Crit Care Med,2004;169:15-19,0.3,4.2,0.3,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,2.
17、8,3.2,3.6,4.0,CVA/EB,非哮喘性慢性咳嗽,不明原因慢性咳嗽,慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高,4.4,正常,0.3,p0.001,未开展诱导痰检查,可能病因？,激素治疗能否有效果？,FeNO是否可以成为诱导痰的替代手段？,16.0,2.4,199.0,26.0,FeNO的折点与痰的嗜酸性粒细胞的关系,诱导痰检查的阴性排除率为85%,意味着只有15%左右的嗜酸性气道炎症患者的FeNO值低于26ppb,Olin et al.,Chest,2006Shaw et al.,AJRCCM,2007,Symptoms?,与诱导痰EOS3%对比FeNO26ppb为嗜酸性气道炎症的可能性加
18、大，NPV=85%,FeNO差异：慢性咳嗽是否有嗜酸性气道炎症,Pacheco A,et al.Gastroesophageal reflux,airway eosinophilic inflammation and chronic cough.Respirology.2011;16:9949.,40.5ppb,FeNO:变应性咳嗽和CVA、EB的差别,Respirology.2008 May;13(3):359-64,FeNO对EB有很高的阴性预测值,Oh MJ et al.Exhaled nitric oxide measurement is useful for the exclusio
19、n of nonasthmatic eosinophilic bronchitis in patients with chronic cough.Chest.2008 Nov;134(5):990-5.,FeNO预测慢性咳嗽对ICS的反应性,Hahn,P.Y.,T.Y.Morgenthaler,and K.G.Lim,Use of exhaled nitric oxide in predicting response to inhaled corticosteroids for chronic cough.Mayo Clin Proc,2007.82(11):p.1350-5.,FeNO可以在
20、不明原因的慢咳患者中 对经验性使用激素提供指导,Hsu,J.Y.,C.Y.Wang,Y.W.Cheng,and M.C.Chou,Optimal value of fractional exhaled nitric oxide in inhaled corticosteroid treatment for patients with chronic cough of unknown cause.J Chin Med Assoc,2013.76(1):p.15-9.,FeNO30 ppb分组,FeNO在慢性咳嗽中的诊治应用,FeNO替代诱导痰在慢性咳嗽诊治中的应用,小 结,FeNO可以作为慢性咳
21、嗽病人有效的筛查手段 FeNO较高，病人被诊断为CVA或EB的可能性大，病人从ICS治疗中获益可能性大，避免激素的经验性使用FeNO测定方便快捷 对于无法开展诱导痰检查的医院，可以使用 FeNO 作为替代手段,总 结,对于初诊哮喘病人：FeNO值低，可以排除嗜酸性气道炎症；FeNO值高，极可能是嗜酸性气道炎症，患者从ICS治疗中获益可能性大对于经过ICS治疗的哮喘病人：FeNO值低，该病人从增加激素剂量的治疗中获益可能性小；FeNO值仍高，提示患者增加激素剂量获益的 可能性大对于慢性咳嗽病人：FeNO 测定方便快捷，是有效的病因筛查手段，可作为诱导痰检查的 替代手段,Thanks,Thanks,
