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1、一例初进入血液透析患者的护理,血液净化中心 夏凌燕,病例介绍,倪夏香 女 80岁 患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随诊，2014年8月查血肌酐702umol/L，继续保守治疗。2014年11月5日患者因“乏力、纳差、恶心”至鼓楼医院，门诊查血肌酐1070umol/L，拟“CKD-5期”收治住院。入院后于11月7日行股静脉置管开始诱导透析治疗。12月1日行右前臂内瘘术，端侧吻合。12月4日从鼓楼医院出院，未拔除股静脉置管。12月6日门诊第一次来我院透析，当时使用血管通路为股静脉临时置管。透析医嘱为3次/周，普通肝素45mg抗凝。2015年1月6日第一次使用动静脉内瘘，现一直规律透析
2、至今。,诱导透析,慢性肾衰患者由保守疗法向稳定的维持性血液透析治疗过度的一段时期称为诱导透析期，此期的透析称为诱导期透析。,诱导透析方法,使用小面积低效透析器多次短时透析血流量透析液超滤增加血浆渗透压选择适当的血液净化方法,护理问题,焦虑知识缺乏缺乏透析相关知识潜在并发症失衡综合征,护理措施,焦虑/知识缺乏透析前的心理疏导透析中紧急并发症的防护健康教育：基本知识、体位、注意事项、饮食等,护理问题,焦虑知识缺乏缺乏透析相关知识潜在并发症失衡综合征,失衡综合征,定义：指在透析中、后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组综合征，发生率3.4%-20%。易发生于最初几次透析和使用大面
3、积高效透析器时。临床表现：轻症：恶心、呕吐、头痛、高血压、疲乏、肌肉痉挛 重症：抽搐、精神失常、惊厥、昏迷甚至死亡,护理措施,潜在并发症失衡综合征早期血液透析是防治失衡综合征的关键进行充分合理的诱导透析轻症、重症患者如何处理如出现呕吐，防止窒息加强心理护理和病情观察饮食指导,效果评价,患者仍感焦虑，对透析知识严重缺乏，对医院服务不满意患者诱导透析期间未发生失衡综合征,本中心办公室护士的职责,病例介绍,倪夏香 女 80岁 患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随诊，2014年8月查血肌酐702umol/L，继续保守治疗。2014年11月5日患者因“乏力、纳差、恶心”至鼓楼医院，门诊查血肌
4、酐1070umol/L，拟“CKD-5期”收治住院。入院后于11月7日行股静脉置管开始诱导透析治疗。12月1日行右前臂内瘘术，端侧吻合。12月4日从鼓楼医院出院，未拔除股静脉置管。12月6日门诊第一次来我院透析，当时使用血管通路为股静脉临时置管。透析医嘱为3次/周，普通肝素45mg抗凝。2015年1月6日第一次使用动静脉内瘘，现一直规律透析至今。,中心静脉导管插管部位,颈内静脉（首选）股静脉锁骨下静脉,不同部位深静脉置管的比较,护理问题,潜在并发症感染潜在并发症导管功能不良潜在并发症导管滑脱,预防感染护理措施,严格无菌操作，导管操作或血路连接应尽可能减少污染机会尽量缩短导管口暴露在空气中的时间
5、，应盖帽子或接注射器导管接头和血路接头须用碘伏消毒导管口血痂及时清除（棉签棒、无菌针头）,预防感染护理措施,透析中调试导管时注意无菌每次透析后更换肝素帽及透气无菌敷料敷料潮湿及时更换，出血渗血及时处理每日测量体温，怀疑感染及时就诊,导管功能不良原因,导管贴壁处理：调整导管方向位置 停泵，泵前少量补液 动静脉反接（股静脉插管不建议，再循环可达90%）,导管功能不良原因,血栓形成 原因：留置时间过长 封管方法不当 肝素量不足 近期使用止血剂 病人高凝状态,血栓形成护理措施,督促患者按医嘱服用抗凝药用肝素封管液正压封管置管部位尽量减少活动更换敷料时观察有无血液返流至导管内,临时留置导管封管法,消毒导
6、管口,抽出导管内肝素液,正压封管,肝素帽封闭导管口,用5ml注射器抽吸封管液，弃去,NS冲管,用1020mlNS脉冲式冲洗导管，直至无血液残留,按标注刻度配置与导管容量相等的含6250u(1ml)肝素的封管液正压封管,更换无菌肝素帽,有导管滑脱的危险 护理措施,换药时注意观察导管缝线情况,一旦发现缝线脱落,立即汇报医生及时予以缝合 准确测量导管长度并记录操作中注意动作轻柔，严禁牵拉、拖拽置管部位的肢体尽量减少活动透析过程中注意血路管不要牵拉导管,有导管滑脱的危险 护理措施,透析结束后妥善固定导管,使导管受到外力牵拉时有一定阻力穿宽松衣服，穿脱裤子要小心股静脉导管者患侧下肢避免弯曲90度，不宜久
7、坐、蹲，减少下床活动导管脱出的处理,效果评价,患者未发生导管感染患者导管出现贴壁，流量不佳，给予处理后可正常透析未发生导管脱出,病例介绍,倪夏香 女 80岁 患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随诊，2014年8月查血肌酐702umol/L，继续保守治疗。2014年11月5日患者因“乏力、纳差、恶心”至鼓楼医院，门诊查血肌酐1070umol/L，拟“CKD-5期”收治住院。入院后于11月7日行股静脉置管开始诱导透析治疗。12月1日行右前臂内瘘术，端侧吻合。12月4日从鼓楼医院出院，未拔除股静脉置管。12月6日门诊第一次来我院透析，当时使用血管通路为股静脉临时置管。透析医嘱为3次/周，
8、普通肝素45mg抗凝。2015年1月6日第一次使用动静脉内瘘，现一直规律透析至今。,动静脉内瘘穿刺技术,穿刺前准备,选择合适的穿刺针穿刺前必须安置好体位清洗手臂工作人员准备,穿刺前评估血管,望诊触诊听诊,选择穿刺点准确穿刺,对于新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口 因吻合口血管壁相对薄而脆，且距吻合口越近血流冲击力就越大，穿刺时容易发生血肿准备进针前要再次确认血管的走向，切忌未摸清血管而盲目进针进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争一次成功穿刺针进入血管后立即松开止血带切忌来回反复穿刺,正确的拔针方法,单向回血拔针方向与进针方向一致压迫血管穿刺点指压15分钟加强观察,穿刺失败后护理,2015年1月22日接机后静脉压持续升高，静脉端血肿，立即予停泵护理措施停泵给予反接，观察血肿部位，流量情况及时敷冰土豆薄片,效果评价,下机后观察血肿部位范围明显减小,动脉穿刺处血肿,立即拔针局部按压冰敷、敷土豆片72小时禁止热敷喜疗妥软膏,2015年1月24日由于上次穿刺失败处淤青，更换穿刺部位，出现血流量不足,内瘘的护理,加强锻炼日常护理,小结,诱导透析临时置管的护理新内瘘穿刺内瘘护理,让我们一起努力将透析进行到底！,
