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1、一例右肾肾盂积水、前列腺增生患者的围手术期护理,科室：泌尿介入外科 主讲人：武前红,实习生八月护理查房,查房目标,掌握前列腺增生的处理原则,掌握前列腺增生的病因,掌握临床表现和护理措施,掌握前列腺增生的概念及分类,查房内容,病史简介辅助检查护理查体护理问题与护理措施相关知识介绍新进展,病史简介,患者，男性，70岁，已婚，系“肉眼血尿一周”入院。患者3天前突然出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无腰部酸痛，无恶心呕吐，曾来我院就诊，给予抗炎止血对症治疗，血尿未见明显好转，今为求进一步诊治，门诊拟“右肾盂占位、有肾积水、前列腺增生”予2015年8月19日收住入院。体格检查：T
2、：36.4，BP：120/80mmHg，P:76次/分，R:19次/分。患者神志清，自动体位，步入病房，甲状腺无肿大，心肺（-），腹平软，脾肋下未及。双下肢浮肿。双肾区叩痛（-）。DRE：前列腺2度增大，中央沟消失，表面光滑，无结节，压痛（-）。,既往史：前列腺部分切除术家族史：无入院时护理评分：坠床风险评分：15分（年龄=岁,视力低下）Braden评分：22分（正常）日常生活能力评分：5分（生活自理）,病史简介,相关检查：1.X线:主动脉硬化2.彩超：右肾肾盂低回声区伴右肾肾盂积水 双肾结晶 前列腺增生3.DRE：前列腺2度增大，中央沟消失，表面光滑，无结节，压痛（-）。4.B超：右肾肾盂低
3、回声包块，右肾积水，前列腺增生（5.6cm*4.5cm*4.4cm)5.CT：右侧肾盂内占位，考虑肾盂癌可能，并右肾积水 前列腺肥大，顶部结节样改变 肝囊肿 胆囊结石.6.血清前列腺特异抗原PSA：2.62ng/l(正常值：04ng/l),病史简介,病史简介7.尿常规：,病史简介8.血生化：,病程记录：8.23 遵医嘱予抗炎、止血药物运用。8.25 患者在局麻下行膀胱镜检查术，术毕返回病房，嘱其卧床休息。8.26 患者在浸润麻醉下行腹腔镜右侧输尿管切除术，切口敷料干燥，术后引流出淡血性尿液，右侧肾窝引流管及右侧耻骨后引流管引流出血性液体。术后遵医嘱给予抗感染，补液等治疗。8.28 拔除镇痛泵。
4、T：38.7，遵医嘱予赖氨匹林对症处理。8.29 拔除右侧耻骨后引流管及右侧肾窝引流管。9.1 遵医嘱予膀胱灌注后拔除导尿管，小便自解。9.2 患者出院。,病史简介,病史简介,护理查体,1.生命体征2.切口敷料3.饮食4.活动5.排泄情况6.生活自理能力,入院时及术前主要护理问题,P:8.19 尿频、血尿：与前列腺增生有关:观察患者排尿情况。嘱其多饮水，食清淡易消化饮食。嘱其加强营养。遵医嘱给予对症治疗。,入院时及术前主要护理问题8.24 12:00 P：知识缺乏：缺乏术前知识 I：向患者介绍手术方式、目的及注意事项。术前沐浴、保证良好的睡眠，注意保暖，防止感冒。嘱其禁食12h,禁水6h,并告
5、知注意事项。与患者沟通，缓解患者紧张情绪，予以心理护理。8.26 8：00 O：患者已掌握术前相关知识。,术后主要护理问题,8.26 15:45 P：切口疼痛：与手术创伤有关 I:监测生命体征，观察切口疼痛持续时间及性质。静脉镇痛泵持续使用。保持环境安静，减少不良刺激。必要时遵医嘱予止痛药物。协助取舒适的卧位。9.1 12:00 O:疼痛评分为0分。,术后主要护理问题,8.26 15:45 P：排尿形态改变：保留导尿 I：妥善固定导尿管 保持引流管通畅，防止折叠、扭曲 观察引流的色质量 防止感染，引流袋不得高于引流管口的位置，每日会阴擦洗，更换引流袋时严格执行无菌操作的原则 嘱患者多饮水，遵医
6、嘱进行补液和抗感染治疗 加强巡视，床尾悬挂防脱管标识9.1 12:00 O：导尿管已拔除。,术后主要护理问题,8.26 15:45 P：有管道滑脱的危险：管道危险因素评分为7分 I：妥善固定尿管，保持引流通畅，卧床病人翻身时注意勿使导尿管脱离，扭曲，压迫，堵塞及尿液逆流，同时瞩病人不要过度牵拉导管 床尾悬挂防脱管标志 及时倾倒引流液，以免重力作用引起管道滑脱 加强宣教，向患者及其家属讲解管道护理的注意事项，取得其配合8.29 12:00 O：管道危险因素评分为3分（保留导尿、输液管）,术后主要护理问题,8.26 15:45 P：自理能力下降 日常功能评分为10分 I：加强巡视，满足患者的生活所
7、需，做好病人日 常生活护理。将患者所需要的物品放在床头。嘱患者家属留陪客一人。8.29 12:00 O：日常功能评分为50分,术后主要护理问题,8.26 15:45 PC：有受伤的危险 MORSE评分为55分 I：悬挂防坠床标志。将患者所需要的物品放在床头。嘱患者家属留陪客一人。指导患者使用传呼系统 保持病室光线适宜，宽敞、无障碍物 保持地面清洁无积水 合理使用床栏，防坠床8.29 12:00 O：跌倒坠床评分为15分,术后主要护理问题,8.26 15:45 PC:切口感染：保持切口敷料干净整洁，被污染后及时更换；遵医嘱使用抗菌药。监测病人受感染的症状、体征；帮助病人及家属 找出会增加感染危险
8、的因素。指导并监督搞好个人卫生；各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。密切观察生命体征的变化及有无腹痛等并做好记录。9.2 12:00 O：患者未发生感染。,术后主要护理问题,8.26 15:45 PC：出血 I:观察腹部体征及生命体征变化。观察各引流液的颜色、量、及性状。观察患者切口敷料有无渗出。观察患者神志及尿量。心电监护，密切观察血压、心率变化。9.2 12:00 O：患者未发生出血。,术后主要护理问题8.28 11:00 P：知识缺乏 与缺乏术后恢复的知识有关：告知患者术术后的注意事项 加强饮食指导 嘱患者注意保暖，防止感冒咳嗽 观察切口敷料有无渗血、渗液9.2 12:00 O：患者
9、已掌握相关知识。,术后主要护理问题8.28 19:30 P：体温升高 T:38.7：观察患者体温的变化。给予适当松开盖被 给予温水擦浴等物理降温 遵医嘱给予药物应用 保持床单位清洁 嘱患者饮食宜清淡、易消化、高维生素饮食 监测体温变化。8.31 12:00 O：患者T：36.7。,出院指导 1、保持切口清洁干燥 2、多饮水 3、延长排尿间隔时间、锻炼膀胱功能 4、保持心情舒畅,饮食要清淡,富营养,切忌烟酒。5、定时复诊，遇不适随时复诊,疾病相关知识,概念,肾占位,肾小管的发育异常容易引起肾囊肿，肾小管的壁层细胞和脏层细胞没有长在一起，中间形成了缝隙，上皮细胞不断的分泌囊液，把空隙扩大，形成囊肿
10、，这个囊肿是个良性的，但是它在肾脏当中会产生占位效应，压迫周围的肾组织，引起周围肾组织的缺血缺氧，坏死，最终引起肾功能不全.。良性BPH简称前列腺增生或者前列腺肥大，是老年常见病。男性自35岁以后前列腺可出现不同程度的增生，50岁以后出现临床表现。BPH能引起尿路梗阻，最终导致病人肾功能的损害。,前列腺增生,泌尿系统生理解剖,生理解剖,前列腺增生的解剖,病因前列腺增生：病因尚不明确。目前认为高龄和有功能的睾丸是前列腺增生的重要因素，其中男性激素、多种生长因子、类固醇激素受体等与BPH有一定的关系。,1.增生的前列腺体将外围的腺体挤压萎缩成前列腺外科包膜，与增生的腺体有明显的界限，易于分离。增大
11、的腺体压迫尿道使之弯曲、伸长、变窄。尿道阻力增加，引起排尿困难。2.前列腺内围绕膀胱颈部增生的、含丰富肾上腺素能受体的平滑肌收缩是引起排尿困难的又一原因。3.为了克服尿道阻力，逼尿肌代偿性肥大，发生逼尿肌不稳定，出现尿急、尿频、急性尿失禁。如逼尿肌失代偿，膀胱不能排空而出现残余尿。4.长期排尿困难使膀胱高度扩张或膀胱内高压，尿液反流引起上尿路积水和肾功能损害。,病理生理,辅助检查,1、B超检查：可测量前列腺体积、内部组织结构 是否突入膀胱。经直肠超声检查更为精确，经腹壁超声可测量残余尿量。2、尿流率检查：可确定BPH病人排尿困难的梗阻程度。检查时要求排尿量在150200ml，如最大尿流率15m
12、l/s提示排尿不畅，如10ml/s则提示梗阻严重，常为手术指征。3、血清前列腺特异性抗原（PSA）测定：当前列腺有结节或质地较硬时，PSA测定有助于排除前列腺癌。4.直肠指诊：可评估前列腺大小、质地、有无压痛和结节等。,临床表现,临床表现,1、尿频尿急：早期症状最突出的是尿频尿急，以夜间最突出。2、排尿困难：开始表现为排尿等待及排尿无力，继而尿流变细、中断，甚至出现尿潴留 3、尿失禁：常为晚期症状，最易发生在患者入睡时。4、血尿：主要由膀胱炎症及合并结石时出现。常为镜下血尿，如果为腺体表面的血管扩张破裂时可引起肉眼血尿。5、急性尿潴留：前列腺增生症中60%的病例可出现。在受寒、运动剧烈、饮酒或
13、食入刺激性强的食物后未能及时排尿，引起肥大的腺体及膀胱颈部充血、水肿而产生尿潴留。,治疗,手术治疗：对于前列腺增生症，残余尿经常超过60 ml或发生尿潴留 及感染的病人，外科手术仍是重要的有效的方法。主要的手 术方法主要有以下几种：(1)经尿道前列腺电切术(TURP)，适用于腺体重量在60 g 不愿行开放 性手术或有严重合并症而不耐受开放性手术者。(2)耻骨上经膀胱前列腺摘除术，为使用最多的手术方式，适用于膀胱有合并症者。(3)耻骨后前列腺切除术，适用于单纯性前列腺增生腺体 体和较大者。(4)耻骨后尿道外前列腺切除术(即Madigan手术)，可较 好地保持尿道的完整性。(5)经会阴前列腺切除术
14、，适合于合并有较严重心肺疾患的患者。,治疗,非手术治疗：(1)对于不耐受开放性手术者，还可施行单纯性膀胱造瘘术。(2)激光治疗：激光对软组织具有凝固、焦化和气化作用。(3)前列腺注射疗法：应用硬化剂经会阴直接注入前列腺，使前列腺组织 发生无菌性坏死，从而使腺体缩小，改善患者排尿症状。,BPH的激光最新进展,近20年临床的治疗前列腺增生的激光包括绿激光、钬激光、铥激光、半导体激光、波力激光、红激光、纳米激光。绿激光2007年，我们开始使用80W绿激光PVP手术。为波长连续性激光，可对前列腺组织造成汽化效应。故而应用绿激光治疗BPH可行光选择性前列腺汽化术PVP。激光的穿透深度仅0.8mm，相对于
15、钕钇激光的穿透深度更浅，因此大大提高了手术的精确度，术后并发症更少。手术安全出血极少但汽化组织深度有限，术后最大尿流率、残余尿量明显改善。但是术后出现排尿困难或尿急者较多，术后膀胱颈挛缩狭窄也较多见。以往对于体积80ml的前列腺，使用80W或120W绿激光行PVP术时间过长，如今，用180W绿激光搭配新型MoXy光纤以提高PVP手术的效能。,BPH的激光最新进展,钬激光钬激光为接触式激光，波长为2100nm，组织穿透深度仅0.4mm。以水为发色团。激光以脉冲形式发射，高能量的激光脉冲可形成剧烈膨胀并破裂的蒸汽气泡，瓦解前列腺组织，可用于前列腺汽化切除术（HoLAP）和剜除术（HoLEP）钬激光
16、前列腺剜除术已成为主要的术式，模拟开放外科手术可将前列腺在外科包膜下摘除。HoLEP术式通过随访证实长期有效性；HoLEP与开放(OP)相比，二者术后尿动力学指标改善相似，均有良好的治疗效果。HoLEP有留置导尿管时间短，住院时间短，输血率低等优势；HoLEP手术时间较开放手术长。由此认为，HoLEP是治疗前列腺体积100mlBPH的理想方法。,BPH的激光最新进展,铥激光铥激光为接触式激光，波长2013nm。目标发色团为水分子，由于激光穿透能力仅0.2mm，故被照射组织可被迅速汽化。由于组织汽化比例高，可用于前列腺汽化切除、前列腺汽化剜除和夏术阶等铥激光前列腺剥橘式切除术。通过随机对照试验比
17、较，前列腺汽化切除(ThuVaRP)和TURP二者在IPSS、生活质量、术后最大尿流率上差异均无统计学意义。前列腺汽化切除组术后随访1年，有07.1需再次手术。,BPH的激光最新进展,红激光关于980nm半导体激光的研究较多，这些研究表明，术后可显著改善IPSS和Qmax，并且没有输血的报道。980nm高密度半导体激光（红激光）和120W绿激光在术后6个月的随访中提示：二者治疗效果相当，但红激光治疗组的术中出血率更低(分别为0和13),结论：钬激光HoLEP最成熟高效，切除最彻底，最经得起时间检验；绿激光PVP：已获得广泛的认识和接受，安全性高，但远期疗效仍有待高质量的随机对照试验的证实；铥激
18、光、半导体激光：在治疗BPH上的有效性已被认识，但仍需经历更长期的论证。激光治疗前列腺增生从凝固、汽化到剜除、激光技术的安全有效，已成为治疗BPH的有效手段。正在逐步挑战传统TURP“金标准”。,BPH药物治疗新进展,正常人前列腺基质与上皮的比例为2：1，而前列腺增生患者为5：1。科学家发现人体内有一种叫做碱性成纤维细胞生长因子的物质可引起成纤维细胞和基质细胞增生，进而形成纤维基质结节，再形成表皮样生长因子。这种物质刺激周围腺体上皮细胞增生。而碱性成纤维细胞生长因子和表皮样生长因子在前列腺增生尿潴留和膀胱平滑肌代偿性增生方面起重要作用。现在，一种从非洲臀果木中提取叫做通尿灵的物质已经研制出来，这种物质可以抑制上述两种致前列腺增生的因子，因此，在前列腺发生增生的病理过程中和保护膀胱功能方面可能具有双重效能，故也是治疗前列腺增生的有效药物。,The End!谢谢观赏！,
