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1、儿童重症医学,张瑞品,概论,儿童重症医学（pediatric critical care medicine,PCCM）是专门研究从胎儿到青春期各年龄阶段危重病症的基础、预防和临床的理论与实践方法，以进行及时有效的救治的儿科医学三级学科。监护病房（NICU/PICU）是医院中危重病儿集中管理的单位，它注重疾病演变的过程和诊疗的整体性，应用先进的诊断和监护技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效的干预措施，对小儿危重病进行积极的治疗。,任务和目的,PCCM的任务是研究小儿时期危重病症的基础、预防和临床的理论与实践的医学科学，目的是救治危及小儿生命的危险和重大疾病，争取最大限度地降低小儿危重
2、病的发生率、死亡率和致残率。,对象和范围,PCCM所服务的对象是所有患有直接危及器官功能和（或）内环境平衡进而威胁生命安全的病症的患儿，所研究的疾病范围是危及小儿生命的器官功能衰竭和内环境紊乱，涉及全身各个系统疾病以及儿科各专业。,一是按病情严重程度划分，可以是急症，如儿童意外、急性脑炎、感染性休克等，也可以是慢性病，如再障、肾病、结缔组织病、喘息性疾病、遗传代谢病等。按年龄划分：早产儿重症医学、新生儿重症医学、儿童重症医学。,儿科呼吸衰竭,呼吸功能衰竭是指由于呼吸系统原发病或继发病变引起通气或换气功能障碍，导致呼吸正常大气压的空气不能满足机体代谢需要，发生缺氧和二氧化碳潴留的一种病理生理过程
3、或临床综合征。急性呼衰病因有：气道阻塞性疾病、急性肺部和胸廓疾病、神经肌肉系统疾病、各种肺外、全身性急重症慢性呼衰病因：重症慢性肺疾病、肺部或其他先天性解剖异常、呼吸泵异常等。,呼吸衰竭分类,急性呼衰与慢性呼衰呼吸泵衰竭与肺衰竭按血气分I型呼衰与II型呼衰新术语：低氧性呼吸衰竭、高碳酸-低氧性呼吸衰竭、潜在性呼吸衰竭、慢性呼吸功能不全急性加重,呼吸衰竭治疗,气管管理、通畅气道（A，airway):湿化、雾化、排痰、解除支气管痉挛和水肿维护呼吸和脑功能（B,breathing,brain)：吸氧、改善通气维持心血管功能（C,cardia circulation）药物（D，drug）对基础疾病和原
4、发病治疗（E,etiology）液体疗法（F，fluid）：60-80ml/kg.d,儿科急性肺损伤和呼吸窘迫征,ALI/ARDS是SIRS、休克和多脏器功能障碍最常见的靶器官损伤表现。ALI/ARDS可视为呼吸衰竭的一种特殊类型。ALI/ARDS是临床综合征,ALI/ARDS诊断,有发病的高危因素急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫低氧血症：ALI时PaO2/FiO2300mmHg，ARDS时PaO2/FiO2200mmHg。胸部X线检查示两肺浸润阴影。肺毛细血管楔压（PCWP)18mmHg或临床能除外心源性肺水肿。凡符合以上5项者可诊断。,常用检测指标,氧合指数（PaO2/FiO2）：正常值
5、为400-500.机械通气时氧合指数为FiO2MAP100/PaO2，正常值OI5，在10-15时有机械通气指征，在15-20时为呼吸衰竭，当25-30时呼吸衰竭严重且不可逆转，当35-40时需体外膜肺才有挽救可能。,ARDS治疗,呼吸支持：肺通气保护策略（低潮气量6-10ml/kg、最佳PEEP、允许性高碳酸血症、俯卧体位）心血管支持：体液平衡、血管活性药物的应用、利尿剂应用其他:肾上腺皮质激素、抗凝治疗、免疫调节剂、肺表面活性物质替代疗法,小儿感染性休克,Septic shock，又称脓毒性休克/败血症休克炎症免疫反应失控是感染性休克的始动机制细菌、病毒、真菌等各种病原体感染引起的SIRS
6、均称为脓毒症，从脓毒症、感染性休克至多脏器功能不全综合征，是一个发生、发展的连续过程。感染性休克是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。,感染性休克发病机制,休克代偿期、失代偿期、不可逆期高动力循环型（高排低阻、暖休克）、低动力循环型（低排高阻、冷休克）原发感染性休克、继发感染性休克,感染性休克诊断,感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）临床表现符合下列6项中3项1、意识改变、烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊，甚至昏迷、惊厥。2、皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾发绀，皮肤花纹，四肢凉，如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。3、心率脉搏的改变，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快
7、。,4、毛细血管充盈时间3s（需除外环境温度影响）5、尿量1ml/kg.h6、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）,感染性休克（脓毒性休克）失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压10岁收缩压90mmHg。,感染性休克监测,血小板、凝血相、血气分析、血糖、尿量、出入量、肝肾功能、血氧饱和度、动脉血压、中心静脉压、心功能（超声）、氧代谢监测等,感染性休克治疗,液体复苏：20ml/Kg生理盐水在5-10分钟内注入，要根据临床再重复至总量60ml/kg(15-30min内）。给氧和呼吸支持血管活性药物肾上腺皮质激素抗感染、抗炎症介质、抗毒素,常用血管活性药物,多巴胺：，扩张肾血管 4.0
8、-10 正性肌力 11-20 缩血管多巴酚丁胺 1-20 正性肌力扩血管肾上腺素 0.05-2.0 正性肌力、肾血流减少、心率增快去甲肾上腺素 0.05-2.0 缩血管、正性肌力米力农 0.25-1.0 正性肌力、扩张血管、心率增快,654-2：静注，必要时15-30min/次硝普钠：硝酸甘油：,小儿心力衰竭,心力衰竭是指心脏或循环系统输送的氧绝对或相对不能满足机体需要的临床综合征。,婴幼儿心衰分类,按发病急缓分：急性心衰、慢性心衰、慢性心衰急性加重按发生部位分：左心衰、右心衰、全心衰按心输出量分：低心输出量心衰、高心输出量心衰、正常输出量心衰按心功能受损阶段分：收缩功能障碍心衰、舒张功能障碍
9、心衰按原发病分类：重症肺炎心衰、先心病心衰、川畸病心衰、心肺复苏后心衰、先心病术后心衰,婴幼儿重症肺炎,快速心肺功能评估和监测：先评价、去识别后，分为心肺功能稳定、潜在性（代偿性）呼吸衰竭或休克、确有呼吸衰竭和休克、心肺功能衰竭4种状态，频繁、连续的病情评估，每30分钟-1小时一次，望、听、触，呼吸80bpm、呼吸浅表或呼吸困难、三凹征、鼻扇、发绀、血氧饱和度85%、嗜睡或惊厥,优先的NCPAP支持策略：早期应用、观察性应用和试验性应用、早撤机应用,重症肺炎是否发生心衰,肺炎、心衰、呼衰、休克、微循环障碍等是一组相对独立，但又是交叉或互相影响的病理生理过程，其共同点是氧供（肺氧合、氧运输、细胞
10、氧合）与氧需平衡和失衡的动态变化过程。进一步明确是单纯的重症肺炎还是脓毒症的肺部表现；重症肺炎亦可合并气道梗阻、胸腔积液、脓胸等，亦可发展为败血症、休克、DIC、中毒性脑病、胃肠功能障碍,诊断心衰后应从病因、严重度决定治疗原则和对策,呼衰所致心衰应积极改善通气和肺氧合，如喘肺主要是改善通气，ALI主要改善肺氧合，通过呼吸支持才能改善心衰的目的。因缺氧、呼吸功能增加引起的代偿性心功能不全，治疗上主要是调整心脏前后负荷（NCPAP、充分镇静、退热等）和维持体内环境平衡，以减轻心脏负荷为治疗心衰的主要措施。肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰，常在充血性心衰急性加重基础上导致呼衰，因此治疗主要是强心、限液、利尿，NCPAP主要是减轻左心后负荷的心脏支持作用。,ALI和ARDS时伴有的心衰常是MODS的一部分，此时包括心脏和外周循环两方面因素，临床多表现休克。,小儿心力衰竭的药物治疗,洋地黄类药物:西地兰、地高辛 地高辛：未成熟儿10-20ug/kg，足月新生儿20-30ug/kg，婴幼儿30-40ug/kg，年长儿25-30ug/kg。血管活性药物利尿剂,谢谢,
