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1、,一例糖尿病酮症酸中毒的病例讨论,内科 孙玉娥 2018.9,主要内容,病情介绍,患者 男 56岁 住院号 095870 诊断:1、2型糖尿病 2、糖尿病酮症 3、高血压病1级 很高危 4、高脂血症 5、双肾多发结石并右肾轻度积水 6、胆囊结石 7、轻度脂肪肝,*,因“口干、多饮、多尿、消瘦1个月”于2018-8-27入院。入院时查 T:36.2 P：95次/分 R：20次/分 Bp：128/88 mmHg，体型消瘦，神清，精神可，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0mm,对光反射灵敏，测指尖血糖17.3mmol/l。患者有吸烟史40年余，每日约2包,平素饮食爱吃肥腻食物,*,辅助检查,门诊查尿常规示
2、：尿糖（4+），尿酮（3+），潜血（2+）随机静脉血糖20.66mmol/l糖化血红蛋白12.57%血脂：总胆固醇10.55mmol/l,甘油三脂21.37mmol/l，低密度脂蛋白2.16mmol/l入院查指尖血酮2.8mmol/l空腹C肽0.696ng/ml,胰岛素1.36uU/ml 提示胰岛功能受损严重糖尿病自身抗体（-）彩超检查示:胆囊结石 轻度脂肪肝 双肾结石并右肾轻度积水,*,诊疗经过,8-27入院，予纠正酮症，监测三餐前、三餐后2h后血糖，重组赖脯胰岛素皮下注射控制血糖等对症支持治疗。8-29 因血糖控制不佳，餐前血糖波动于11.2-27mmol/l，餐后血糖mmol/l，予胰岛
3、素泵持续皮下泵入胰岛素控制血糖,*,8-31 01:00患者出现多汗、轻微头晕、乏力、饥饿等低血糖症状，测随机指尖血糖5.4mmol/l，指导进食饼干、牛奶后症状缓解，予调低基础率，调整大剂量9-4 患者近3日07:00 Bp：150/78 mmHg,予口服降压药控制血压，餐前血糖波动于，餐后，拔除胰岛素泵，予阿卡波糖，二甲双胍三餐前口服，重组甘精胰岛素22:00皮下注射,*,9-7 空腹血糖5.2mmol/l，餐后2h血糖8.1mmol/l，复查血脂：总胆固醇4.16mmol/l，甘油三脂1.93mmol/l，低密度脂蛋白2.76mmol/l尿常规无异常，予出院,*,护理不足之处,1、8-2
4、8 晨交接班时发现患者未注射胰岛素已进食早餐，自诉在进食前已询问过护士可以进食早餐了，经查证患者在进食前的确问过护士，但该护士非当班责任护士，而是跟班护士2、健康宣教不到位，患者在8-27入院时即开始三餐前皮下注射胰岛素，但患者在第二天却不清楚，自己在进食前是否需注射胰岛素3、护理措施落实不到位，患者于8-29予皮下植入胰岛素泵，管道固定法规范，护嘱未下达防拔管，床头未悬挂防拔管温馨提示牌,*,4、患者吸烟40余年，但首次护理记录吸烟栏内写无；患者血脂高、血压高，血糖控制不佳，平素喜欢进食肥腻食物，已向患者做好饮食宣教，但护记未体现5、早餐前降糖药不能按时服用，经常是与其他药物一起餐后口服,*
5、,改进措施,1、加强疾病相关知识宣教，告知患者临床表现，低血糖的症状及预防等，责任护士每天评估患者对健康宣教的掌握情况后再对薄弱点进行加强，也可向患者发放糖尿病饮食宝典、胰岛素注射宣传册，督导患者掌握,*,2、妥善固定皮下胰岛素泵管道，做好防拔管安全告知，床头悬挂防拔管温馨提示牌ijl 温馨提示：防拔管,*,3、告知药物不良反应，督导患者按时服药1）二甲双胍、二甲双胍缓释片不良反应：胃肠道反应，食欲下降、金属味、恶心、腹泻、乳酸性酸中毒注意事项：餐时或餐后马上服药，可减轻胃肠道反应2）阿卡波糖（拜唐平、卡博平）不良反应：腹胀、排气多等消化道症状最常见，出现上述症状无须停药，在继续使用后消失注意
6、事项：餐前吞服或与食物一起咀嚼服用，相对固定服药时间,*,3）格列齐特；格列吡嗪；格列吡嗪控释片 不良反应：低血糖反应，胃肠道症状，恶心，腹胀 等，皮肤过敏反应少见注意事项：格列美脲一般一天一次顿服，服药时间为早餐前或早餐中服用4）瑞格列奈不良反应：偶有轻度低血糖发生注意事项：应在餐前30分钟口服，不进餐不服药，口服药服用应遵医嘱相对固定时间，告知患者服药方法，在没有统一发放药物之前，可指导患者准备进食前通知护士拿药，避免药物服用时间不一致，如同一种药物一会餐前服，一会餐后服，降低患者的信用度,*,4、做好新护士带教工作，落实首诊负责制，对于患者提出的问题应积极回答，如不懂应及时请教上级护士，正确指导患者,*,5、护士在采集患者信息时应全面、正确，以便于落实相对应的护理措施。因糖尿病易引起末梢血管及神经、视网膜的病变，而吸烟也会导致血管的现变，因而会加重并发症的发生，应指导患者戒烟。,*,谢 谢！,
