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1、急性安定类药物中毒,同德 急诊科,中毒的概念,某些物质（毒物）进入人体后，在一定的条件下与体液、组织液相互作用，进而损害组织、破坏神经及体液的调节功能，使正常的生理功能发生严重障碍，引起功能性或器质性病变及一系列代谢紊乱，称为中毒。2008.4.29卫生部第三次全国死因调查结果显示，损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统病后的第5大死亡原因。,我院中毒病人概况均为急性中毒，各个季节都有，季节交替时多发（与精神疾病高发期呈正相关）；近年来特殊假日如情人节、七夕等发病率呈趋高形势。除酒精中毒外，中毒的首要原因：自杀首选药物：男性农药，女性镇静催眠药主要中毒途径：消化道,案例1-酒精中
2、毒所致,患者，刘某某，男，52岁，日14：30入科。1天前饮白酒约1斤，今日早上被人发现意识不清，面色紫绀，呼吸困难，在三墩九院给予气管插管等急救治疗后转我院。入科时，患者昏迷，机械通气，双瞳孔散大固定，双肺可及湿罗音。当时测T 37.4，HR106次/分，BP 147/105mmHg，SPO2 99%,查白细胞23*10E，中性93.3%,淋巴5.3%，头颅CT示脑出血，医嘱予泮托拉唑、纳洛酮、还原型谷胱甘肽、阿莫西林、甘露醇、醒脑静等对症支持治疗。后T 达39.2，HR高达195次/分，意识仍昏迷，于17:30转EICU进一步治疗。,案例2-杀虫剂致心源性休克,患者，王某某，男，67岁，于
3、2015.10.20 14:00入院。患者既往有心动过缓，3小时前不慎服入杀虫剂（啶虫咪）1口，随即吐出并催吐多次。至当地医院就诊，洗胃中出现抽搐，并心脏停博，经复苏成功后转我科。入科时患者气管插管下机械通气，意识昏迷，颈动脉搏动弱，四肢厥冷，双瞳孔散大固定，心律不齐，双肺呼吸音粗，HR 45次/分，BP 43/24mmHg，SPO2100%，查血气：PH 6.924，HCO3 8.9mmol/L,PO2 305mmHg,乳酸27mmol/L，葡萄糖20.9mmol/L，胆碱酯酶912U/L,医嘱予去甲肾上腺素，肾上腺素，碳酸氢钠，甲强龙，阿托品，碘解磷定等及林格、血浆补液治疗患者无尿，PH持
4、续小于7，BP小于80/40，HR一度低至32次/分。20:50患者自动出院。,案例3-农药致急性胰腺炎,患者，男，51岁，因“被人发现农药中毒6h”于2015.9.19 20:00入院。患者14:00左右服氰戊菊酯及另一具体成分不详之农药，后出现腹痛，呕吐，至余杭二院洗胃、阿托品等治疗后转我科。入院时患者神志清，精神软，双瞳孔等大等圆，直径4mm，光反灵敏，双肺呼吸音粗，心律齐，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，肠鸣音略亢，余无明显阳性体征。入院后患者呕吐频繁。查T 37.6，HR 70次/分，BP134/80mmHg，SPO295%。CK 386U/L，CKMB 86U/L，胆碱酯
5、酶200U/L，血淀粉酶338U/L，医嘱予头孢哌酮、左克，善宁，解痉灵，碘解磷定等治疗，患者胆碱酯酶升至1529U/L，于次日14：00转EICU治疗感染科。,案例4-CO中毒,患者，男，24岁，因“被人发现意识不清半小时”由120于2015.2.4 0:25送入院。患者在使用燃气热水器洗澡时晕倒，呼之不应，无双眼上翻，口吐白沫，角弓反张，二便失禁等。入院时患者意识已经转清，情绪紧张烦躁，双瞳孔无殊，双肺呼吸音粗，肌张力亢进。查PH7.082，PO2 22.6mmHg，PCO2 48.9 mmHg，HCO3 13.9mmol/L,碳氧血红蛋白33.4%，还原血红蛋白33.2%。入院后予高流量
6、吸氧，VitC，VitB6，DXM，甘露醇等治疗患者与6:50出院,了解抑郁症,镇静催眠药的主要对象-抑郁症/抑郁状态者抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型。是最常见的情感障碍。具有高患病率、高复发率、高自杀率、高残障率等特点,一组触目惊心的数据：,全世界抑郁症患者3.4亿人。中国估计达到2600万。抑郁症终身患病率约15%。抑郁症患病率女性较男性高两倍。因抑郁症的各种消耗，全世界每年损失2%5%的产值。全球处方量最多的10种药品中，抑郁症药占了3种。抑郁症患者中，有10%15%最终会死于自杀。抑郁症是世界第四大致残原因，预计到2020年，将成为第二大
7、致残原因。,抑郁症表现：,（一）痛苦情感1.抑郁心境：悲伤、痛苦、沮丧2.焦虑、激越、易激惹、易情绪波动（二）精神活动抑制1.快感丧失、精力丧失、兴趣丧失2.运动迟滞、思维迟钝（三）躯体症状1.食欲/体重下降2.睡眠障碍：入睡困难，睡眠浅、易醒，早醒,睡眠节律紊乱等3.性欲缺乏4.非特异性躯体症状:头痛头晕、全身疼痛、周身不适、胸闷、心慌气短或胸前区痛、胃肠功能紊乱、尿频尿急等。,（四）思维内容障碍1.自罪观念和自罪感2.无价值感和自我贬低3.疑病4.自杀5.幻觉、妄想等精神病性症状（五）体验症状：强迫症状、癔症性症状（六）抑郁性木僵综合征-严重症状,抑郁症,消极意念,情绪低落,自罪感/能力减
8、退感,睡眠改变,注意力不集中,体重变化,乏力,坐立不定或行动迟缓,兴趣缺失,DSM-IV.Washington,DC:APA;1994.,抑郁症的主要症状（图表式）,抑郁症的治疗,药物治疗：各种抗抑郁药安定类药物为镇静催眠药，非严格意义上的抗抑郁药，具有抗焦虑、抗抑郁、镇静、催眠和解痉作用。安全性较巴比妥类高。普通安定（如安定、舒乐安定等）起效快，作用时间持久，T1/2可达24h佳乐定、氯硝安定为新型苯二氮卓类药物，对焦虑状态和抑郁障碍的疗效已得到广泛评价。临床应用极广。其作用更显著，可达普通安定的5-6倍；T1/2更久，可达40h。,了解失眠,失眠是指无法入睡或无法保持睡眠状 态，导致睡眠不
9、足。为各 种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短、早醒及睡眠时间不足或质量差等，是一种常见病。失眠对人体的伤害主要是精神上的，一般不会使人致命。长期失眠会使人脾气暴躁，攻击性强，记忆力减退，注意力不集中，精神疲劳；易导致焦虑、抑郁及神经观能症。失眠对人精神上的影响容易导致器质性疾病，使人免疫力下降，是对人体健康的一种潜在威胁。,失眠的治疗心理治疗：认知调整、放松训练、催眠疗法食补治疗：黄花菜（忘忧草）、酸枣仁自我暗示：语言、情境、条件暗示等养成良好的生活习惯，规律作息不建议乱吃安眠药真正因失眠而导致的安定类中毒并不多见,安定类中毒主要表现为中枢神经系统抑制。严重者昏迷和呼吸抑制、休克。轻度中毒
10、：嗜睡中度中毒：浅昏迷重度中毒：深昏迷，后期出现呼吸衰竭、休克和感染。,案例5-安定类中毒,患者杨某某，女，38岁，因“过量服用阿普唑仑片后出现头晕、嗜睡半小时”于2014.12.8 22:00由120送入院。患者既往有抑郁症史，半小时前自服阿普唑仑8片，家属发现后遂呼120来我院。入院时，患者神志清，精神软，表情淡漠。生命体征正常，查体无明显阳性体征。经反复询问，方诉头晕，有睡意。家里曾自我催吐，未吐出。入院后查血常规、凝血全套及急诊生化、心肌酶谱、肝肾功能均无明显异常。医嘱予氟马西尼、泮托拉唑、还原型谷胱甘肽、林格等输液治疗。患者于12.9 2:45输液完毕，签字出院。,案例6-安定类中毒
11、,患者，金某某，女，40岁，因“服用舒乐安定12片约1小时”于2014.11.29 14:10由家属送入院。入院时，患者生命体征在正常范围。神志清、精神软，对答切题。双瞳孔无殊，呼吸平稳，呼吸音清，腹平软、无压痛，四肢肌力正常。主诉略头晕。立即予温开水洗胃，量约8000ml，过程顺利，至澄清、无色无味。另以甘露醇导泻，纳洛酮、泮托拉唑、醒脑静、还原型谷胱甘肽、林格等静脉治疗。18:00输液毕，医嘱予出院。,中毒的抢救原则,一.阻止毒物吸收 二.促进已吸收的毒物排泄 三.拮抗解毒 四.对症及支持疗法,（一）阻止毒物吸收,采用催吐、洗胃以促进未吸收毒物的排出。（1）催吐：大多数毒物本身可引起呕吐，
12、如不发生自发性呕吐，可用压舌板刺激舌根或咽后壁催吐。（2）洗胃：一般服毒物6h内洗胃最有效。如毒量大、毒物多，尽管服毒大于6h甚至超过24h仍需洗胃，且需要留置胃管，反复洗胃。通常洗胃不应过分受时间限制，并根据毒物选择合适的洗胃液.,中药洗胃-解毒三联法,洗胃排毒法：解毒汤号（甘草3g、银花10g、大黄3、土茯苓15），用温水稀释至10000ml制成中药洗胃液 导泻排毒法：第一次洗胃后，以加快肠道毒物的排泄。生大黄30g，用温开水100200ml泡30分钟，经口服或鼻饲药液，视病情程度1小时至8小时一次，每次2030ml。护胃防变法：洗胃后1小时进行，此时重点是保护胃黏膜，防止和减轻毒物及洗胃
13、后所造成的胃粘膜应激性溃疡、出血以及进入肠道毒物，避免进一步损伤肝肾。解毒汤号（白芨5g、乌贼骨10、三七1.5g、甘草3g），温开水冲至50ml，用50ml注射器抽取，通过洗胃管直接注入至胃中。清醒合作者可口服。,中药小知识：,解毒汤号：甘草3g、银花10g、大黄3、土茯苓15甘草：补脾益气，清热解毒，祛咳化痰，缓急止痛，调和诸药。金银花：性寒味甘，归脾胃经。具清热解毒，疏风散寒之功效。大黄：具泄热通便之功效，用于胃肠实热积滞，大便干结，腹部胀满、疼痛拒按，甚至高热不退，神昏谵妄土茯苓：甘淡平，归肝、胃经。具利湿解毒，健脾胃，护肝脏解毒汤号：白芨5g、乌贼骨10、三七1.5g、甘草3g白芨：
14、补肺、止血乌贼骨：除湿、制酸、止血、敛疮三七：止血、散瘀、定痛。伤科金疮药,（二）促进已吸收的毒物排泄,1.大量饮水、静滴补液。2.利尿排毒 大多数毒物由肾脏排泄，因此利尿是排毒的重要方法（1）利尿药：可用速尿、甘露醇，最好将尿量控制在200-300ml/h,可排出/冲淡毒素、保护肾脏。（2）碱化尿液：促使毒物由尿排出，常用药物为5%碳酸氢钠。3.导泻法 用25%硫酸镁30-60ml或甘露醇250ml在洗胃后由胃管内注入，有中枢神经系统抑制时可用高压盐水或温水灌肠替代。4.血液灌流(HP)、CRRT血液灌流：将患者血液引入装有吸附剂的灌流器，通过吸附作用，清除血液中的毒素，并将净化后的血液回输
15、体内的一种血液净化方法。透析一般在中毒12小时内进行效果较好。,（三）使用拮抗剂-氟马西尼,人工合成的BZ受体拮抗剂，与BZ类竞争性拮抗高亲和力结合部位（BZ受体）,而本身单独用药无明显药理作用。临床上用于BZ类过量引起的中枢深度抑制。作用持续时间3060分钟，但对巴比妥类和其他中枢抑制药引起的中毒无效。注意观察瞳孔变化,（四）对症及支持疗法,其目的在于保护并恢复重要器官的功能，如卧床休息、保暖、足够的营养、维持呼吸和循环功能、防治各种并发症（循环骤停、急性呼衰、休克状态、癫痫持续状态、昏迷等）、加强基础护理。口服中毒者均为肝脏代谢，通过肾脏和粪便排出，注意护肝及二便的观察。如患者醒来，禁食禁
16、饮2h，原则上需持续观察3天。,洗胃法,【目的】,1.清除毒物 清除胃内毒物或刺激物，避免毒物吸收。2.减轻胃黏膜水肿 幽门梗阻病人，饭后常有滞留现象，引起胀闷、恶心呕吐等不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出，以减轻胃粘膜水肿。3.为某些检查和手术做准备 如行胃切除、胃肠吻合等手术前，洗胃可减少术中并发症，便于手术操作。,【评估】,1.患者的中毒情况，如毒物性质、中毒时间、服毒量及中毒途径；全身情况，如生命体征、意识和瞳孔的变化。2.患者的心理反应及合作程度。3.患者的口腔、鼻腔黏膜情况，有无义齿等。4.患者的疾病史，有无禁忌证。,【用物准备】,洗胃液（常用洗胃溶液包括生理盐水、温开水，温度2
17、5-38），污水桶，石蜡油，纱布，治疗巾，必要时备压舌板、开口器。,【洗胃方法】,一.口服催吐法二.漏斗胃管洗胃法三.注洗器洗胃法四.自动洗胃机洗胃法,二.漏斗胃管洗胃法,漏斗胃管洗胃法是利用虹吸原理，将洗胃液灌入胃内后，再吸引出来的方法。操作方法1.解释，协助病人取坐位或左侧卧位（昏迷者取平卧位，头偏向一侧）2.颌下铺橡胶单及中单、置弯盘，量长度3.润滑胃管前段，插胃管（自口腔插入约5560cm），判断胃管在胃内，胶布固定-两种以上方法判断是否在胃内4.将胃管末端与漏斗管连接，置漏斗低于胃部，挤压橡胶球，吸尽胃内容物，举漏斗高于头部3050cm，倒入洗胃液300500ml，当漏斗尚余少量溶液
18、时速将漏斗倒置低于胃部位置，让灌洗液流出。如引流不畅时，可将胃管中段的皮球挤压吸引（先将皮球末端胃管反折，然后捏皮球，再放开胃管。）反复多次灌洗，直至洗出液澄清无味为止。5.洗胃完毕，反折胃管末端，用纱布包裹拔出。6.协助病人漱口，必要时更换衣物，卧床休息。7.清理用物，记录灌洗液名称及量，呕吐液的量、颜色、气味，病人主诉等。,一.口服催吐法,适用于清醒合作且服入毒物量少的病人。操作方法1.备齐用物至病人床边，向其解释目的及操作方法，取得配合。2.病人取坐位或半坐位，盛水桶置于病人座位前。3.嘱病人在短时间内自饮大量灌洗液（约500ml)，用压舌板压其舌根部引起呕吐。如此反复，直至吐出的灌洗液
19、澄清无味为止。4.协助病人漱口，必要时更换衣物，卧床休息。5.清理用物，记录灌洗液名称及量，呕吐液的量、颜色、气味，病人主诉等。禁忌催吐：昏迷、内服腐蚀性毒物、石油蒸馏物如汽油、煤油等中毒、惊厥、休克、肺水肿、心脏病、妊娠、门脉高压。催吐液可根据中毒性质选择，一般选用温水、生理盐水、1：10000-15000高锰酸钾溶液等。,三.注洗器洗胃法,注洗器洗胃法是用胃管经鼻腔插入胃内，用注洗器冲洗的方法。适用于幽门梗阻、休克、胃扩张的病人以及小儿、胃手术前的洗胃。用物准备 洗胃液、胃管（根据年龄选择不同型号）、50ml注洗器，纱布、石蜡油、污水桶，必要时备张口器、压舌板。操作方法1.携物至床旁，解释
20、，协助病人取坐位或左侧卧位（昏迷者取平卧位，头偏向一侧）2.颌下铺橡胶单及中单、置弯盘，量长度3.润滑胃管前段，插胃管（发际到剑突），判断胃管确实在胃内，胶布固定 4.用注洗器抽尽胃内容物，再注入洗胃液约200ml,抽出弃去。反复冲洗，直至洗净为止。拔管。（余同漏斗胃管洗胃法）,四.自动洗胃机洗胃法,原理：电动洗胃机是利用电磁泵作为动力源，通过自控电路的控制，使电磁阀自动转换动作，先向胃内注入冲洗药液，然后从胃内吸出内容物的洗胃过程。用自动洗胃机洗胃能迅速、彻底的清除胃内毒物。,操作方法,1.评估病情，如有心跳骤停先心肺复苏。向清醒病人解释取得配合。2.准备洗胃液（10000-20000ml,
21、有机磷农药中毒50000ml）3.将三根洗胃管分别与洗胃机上的洗胃接口、洗液接口和废液接口紧密连接，将洗液管浸入洗胃液中，废液管放入污水桶内。4.将病人安置左侧卧位（昏迷者平卧，头偏向一侧），测量胃管插入深度（发际到剑突），前端涂石蜡油。如在冬天，可将胃管泡在热水中片刻使之柔软，减少粘膜损伤。5.经口腔插入胃管，证实在胃内后按启/停键，开始洗胃。同时观察洗出液的性状、颜色、气味及出入是否平衡，病人主诉，生命体征变化6.至洗出液澄清无味时停止洗胃，嘱病人深呼吸后呼气，快速轻柔拔出胃管。7.协助病人漱口，必要时更换衣物，卧床休息。清理用物，记录灌洗液名称及量，呕吐液的量、颜色、气味，病人主诉等,洗
22、胃机及管路的消毒,洗胃完毕，将洗胃管、洗液管、废液管同时放入半桶清水中，按启/停键，清洗机器及管路，20次以上；将三根管子放入1：500含氯消毒剂中，清洗20次以上，消毒管路；将三根管子再放入清水中清洗20次以上，冲净消毒液；再空转3-5次；最后把三根管子拔下，浸于1：500含氯消毒剂中30分钟后清水冲净，晾干备用。清洗消毒-清洗-终末处理,【洗胃注意事项】,1.急性中毒者，应先迅速口服催吐法，必要时进行洗胃，以减少毒物吸收。2.当不明所服毒物时，可选用温开水或等渗盐水洗胃，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。3.在洗胃过程中，病人出现腹痛，流出血性灌洗液或出现休克症状时，应停止灌洗，并通知医生进行处理。4.若服强酸或强碱等腐蚀性药物，则禁忌洗胃，以免导致胃穿孔。可按医嘱给予药物或物理性对抗剂，如喝牛奶、豆浆、蛋清（用生鸡蛋清凋水至200ml）、米汤等，以保护胃粘膜。5.为幽门梗阻患者洗胃，应记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，为静脉补液提供参考。如灌洗量为2000ml，洗出量为2500ml表示胃潴留500ml，宜在饭后46小时或空腹进行。6.食管、贲门狭窄或梗阻，主动脉弓瘤，最近曾有上消化道出血，食道静脉曲张，胃癌等患者均禁忌洗胃，昏迷病人洗胃宜谨慎,
