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1、婴幼儿吞咽喂养与吞咽障碍何为新生儿吞咽障碍？新生儿吞咽障碍是指出生至生后28天内的宝宝无法安全有效经口进食，临床表现 为吃奶慢、进食期间停顿多、进食时间长、嘴角漏奶、易疲劳、吃奶时容易睡着、吃奶 时容易出现血氧饱和度下降等，严重者会出现呛咳、不能自主处理唾液、不能吞口水、 不会吸吮等情况。多发生于有早产、窒息、缺血缺氧性脑病、先天性喉软骨发育不良、 先天性心脏病等病史的新生儿。可通过何种手段检查及评估采用新生儿吞咽功能评估量表对吞咽障碍新生儿进行评测，其次还加入新生儿神经行为 评估和早产儿神经学评估对新生儿神经系统进行评测。辅助检查包括床边吞咽喉镜检查 （FEES）和吞咽造影检查（VFSS），
2、对新生儿吞咽障碍患儿进行全方位的评估，找出 问题所在并有针对地进行治疗。如何治疗？针对新生儿吞咽障碍主要治疗手段包括手法治疗、NNS训练、NS训练、直接摄食训练、 S-S-B协调训练、感知觉训练等。婴幼儿吞咽功能的发育婴幼儿吞咽功能的发育主要包括吞咽器官的发育、吞咽运动功能的发育和感知觉功能的发 育。1. 吞咽器官的发育口腔和咽婴儿与幼儿口腔和咽的解剖关系与成人不同，年龄越小差异越大。婴儿的舌占 满了整个口腔，两颊内部的脂肪垫使口腔侧边变窄。舌与喉部较成人的位置高，以为呼吸道 提供自然保护;软腭通常垂得很低，而腭垂一-般靠在会厌软骨内部，在会厌谷形成一个口袋。 随着舌重复的抽吸动作，食团通常会
3、被堆积在口腔后方低垂的软腭前，或是在会厌谷口袋内。 发育特点在2岁前，面部会持续地生长，下颌往下往前生长带领舌向下,并扩大舌和腭 之间的空间，逐渐发育成一个口腔空间;喉部和舌骨同时往下降可拉长与扩展咽。2. 吞咽运动功能的发育口腔期:吞咽动作从胎儿期已出现，胎儿通过吸吮喝羊水。婴儿的吞咽生理与成人不同吮 时，婴儿重复舌的抽吸动作，每一次从奶嘴吸出的奶会被堆积在腭弓前或会厌谷内。每个婴 儿使用舌抽吸的次数不尽相同，正常一般是2次，超过7次则为异常。通常舌抽吸的次数和 一次舌运动能从奶嘴挤压出来的液体量有关，如果每一次舌运动挤压出来的液体量较多，舌 抽吸次数就减少，反之亦然。当食团的大小适当时，吞
4、咽即被启动。如果用汤匙给予少量的 液体，婴儿通常会产生类似成人咽期的吞咽。咽期:婴儿的咽期和成人咽期相似，但有两处不同在解剖上，咽被上提到舌根下方，吞咽时喉部上提范围少；二在吞咽时咽后壁往前移动的幅度通常比成人大。婴儿大约在7个月时 会啃咬,1012个月开始咀嚼，但到达成人的咀嚼形态的时间差异却较大可能需要34年。 一旦婴儿发展到能吞咽软的或煮烂的食物时，除了喉部上抬动作较小外，口腔期与咽期的吞 咽生理与成人基本相似。3. 吞咽感知觉功能的发育(1) 嗅觉:出生后几小时的婴儿，即能透过嗅觉认识自己母亲乳房周围及身体的气味结合触觉 找到母亲乳头。有研究显示，婴儿的嗅觉功能非常敏锐已接近于成人。嗅
5、觉是一一种凭直 觉做出反应的感觉，不需要高级中枢的进一步分析和理解。随着婴儿大脑功能逐渐成熟和 视听觉信息的不断丰富，嗅觉在感觉统合过程中的地位不断降低，但在危及生命的情景中，嗅 觉作用即刻提升，扮演消除危机的角色。(2) 味觉:新生儿，包括早产新生儿，生后即能分辨味觉，并有味觉偏爱。先天喜欢甜味、拒 绝苦味及酸味的本能，对生存具有保护作用。味觉发育可能存在一一个敏感期(27个月)。 因为，婴儿于34个月左右很容易添加新食物.但半岁以后开始害怕新食物，一岁以后随着 独立性提高，会主动拒绝某些食物。味觉的发育与口腔接受食物刺激的经历密切相关，早期 的味觉经历可以改变发育中个体的生理和行为影响婴幼
6、儿进食的相关因素影响婴幼儿进食的因素很多，归纳起来主要包括运动功能和感觉功能两部分。1运动功能障碍下颌:下颌稳定性是食团形成、吞咽、言语活动的基础。唇、颊、舌的活动必须依靠下颌 的稳定支撑。下颌运动障碍包括:下颌后缩障碍、下颌前伸、下颌紧绷、下颌不稳定、下颌 偏移、张力性咬合反射、下颌过度活动等。(2)舌:所有舌肌肌力和舌活动协调性的问题都可直接影响口腔期吞咽并间接影响咽期吞咽。 舌运动障碍包括:舌过度前伸、舌后缩、舌变形等。唇和颊:唇和颊共同运动，相互影响响，相互作用。唇和颊活动障碍大多因局部张力下降 内负压形成不足，取下勺子内自容易陷于两侧颊槽或漏出口夕小，食团形成慢，食团质的食 物困难，
7、听和感知觉减退所致，可导致口腔嚼效率低下，食物量差。唇和颊运动障碍包括 唇部张力低下.唇后缩、撅嘴。(4腭:腭部问题可影响吸吮时的口腔负压，并可发发生鼻咽反流。腭部问题包括腭裂、腭咽 无力、硬腭弓狭窄等。2. 感觉功能障碍(1)感觉防御:要幼儿不能接受周围环境中曾产生不愉快进食经历的食物、餐具、或进人用餐 房间，有的在没有接触到刺激物时就已经表现出逃避行为，进食兴趣很少，拒食，拒刷牙和 擦脸洗脸，常有惊恐、焦虑、恶性呕吐、丢弃食物等，慢慢的采取逃避方式减少刺激，从而 变得视而不见，充耳不闻，发育全面滞后。(2)反应低下:对外界刺激缺乏反应或反应过低，食物放在口边不知张口去吃，或根本不知道发 生
8、了什么事，分辨食物能力低下，口腔动作发育严重迟滞，吸吮、咀嚼无力，刻意地嗅东西， 偏爱很咸或刺激性食物等。因疾病长期采用鼻胃管法进食的婴幼儿，口腔缺乏食物及外界刺 激会导致反应低下。反应过度:对一些平常的刺激出现过度的反应，再度接触到本来可以耐受的物件时，不能 如先前-般接受，甚至拒绝。惧怕触碰口腔，喂养时容易受惊吓，吃东西时只咬小口或很少咀嚼 而直接吞下，拒食，偏食，进食时容易作呕。(4) 感觉超载:大脑不加选择地对环境中的所有信息发生反应，不能去滤过不必要的信息,不 能正确地应对所发生的事件。进食时容易被环境中的声音、身体某部位的不适所分心，多动， 不能将注意力集中于喂养者、食物及正在口腔
9、内处理的食物。(5) 波动性感觉过敏:指反应随时间而改变，如昼夜的变化，式随气候的亦化等(6) 混合性感觉过敏:任何高反应、低反应或正常反应的共同存在，或多种类型的感觉失调同 时存在。口腔感觉功能障碍对喂养的影响轻重不一，轻则仅对某种味道和质地的食物反应异常，重则 影响一切进食活动，以至于必须采用非经口途径补充营养。婴幼儿进食技能发育过程年龄进食原始反射自主进食技巧0-3个月觅食反射、吞咽反射、吸允反射、张力性咬合反射舌呈刖伸、后缩简单的运动模式,同下颌、唇呈整体运动模式， 缺少分离活动4-6个月觅食反射、张力咬合反射逐渐消失主动上下方向咬：吸允、吞咽、呼吸相互协调7-9个月咽反射减弱舌活动范
10、围增大，活动模式增多，与下颌出现分离动作10-12个月除咽反射外原始反射消失主动吸吮；唇、颊参与咀嚼；下颌稳定提高；唇闭合有力13-15个月除咽反射以外消失舌、唇出现分离活动；合唇咀嚼；咬物有力16-18个月除咽反射以外消失下颌主动控制；控制流食能力提高；咬合控制良好19-24个月除咽反射以外消失舌清洁唇部食物；能连续饮；能用吸管；吞咽时舌头自由后缩25-36个月除咽反射以外消失食物在口腔内运动自如；吞咽时舌尖上抬解剖位置婴幼儿成人口腔舌占据整个口腔，口腔空间小而舌相对较大无牙舌休息位时向上顶着上颚，舌尖置于上、下唇之间颊部有脂肪垫侠页肌间的脂肪组织），参与吮吸活动。下颌骨相对较小，并向后缩
11、口腔空间增大，舌静止时位于口底部有牙舌休息位时离开上颚，舌尖位在牙后方无脂肪垫，颊肌参与咀嚼活动上下颌骨间的大小比例接近成人，下颌骨向前生长咽鼻咽与喉咽连成-体，缺乏真正的口腔结构鼻咽形状圆钝咽延长，口咽结构明显可见（人类的语言器官）鼻咽与颅底成90度喉喉大小为成人的1/3真声带的1/2由软骨折叠形成会厌窄而直喉大小为成人真声带的1/3，由软骨折叠形成会厌宽且平婴幼儿在摄食吞咽发育阶段的异常表现发育阶段宾片阶段的特点障碍表现经口掘食准循期1：甫乳反射，手指的抓握，琉具 的应用，舌吐出等拒仓，过皱，拒绝祖食行为，溟 吸，原始反时的残存等下咽功能藤得即下唇的内翻，舌尖的国定，舌 做遂送食物祥的蛛前
12、运动呛咳，要儿式下咽，吐食（逆下 咽F食团形成不至，流涎等眼食功能貌得期腭、口傅的魅意闭谀，使用上 唇讲行琨职食搠（会使用上扈 序擦咨食物取下）等从口唇溢出，过度张口，舌吐 出吐砖功能茯得期口昆左右对称的水平活动，舌尖与上硬腭粘膜的挤压活动等下幽为吞下，只能进软食，舌 吐出，食团形成不至（唾液混 岩不完整）度砖功能茨得期口此的不对称垒拉，籁以及口 唇的阳凋运动，峭的偏技下堡为吞下，硬食物也但， 闰皿1的食物举积,处理苜物时 口唇闭顷不全小儿口腔结构特点解割位苫婴幼儿成人口股舌占握整命匚1腔，口腔空同 小而舌相对较大无牙舌休息位时向上赎卷上翱一 舌光？于上、下唇之间颊部有脂肪地烦肌回的脂 展组织
13、籍与吮眼沽动“下颌呼相对蚊小，并向后璃 口腔空间蛔大，舌牌止时位 于口底部. 有牙,舌休恩位时洼升上我，古尖 位在牙后方无脂肪趋，规肌与咀活 动上下颌胃间的大小比例痿近 戒人，下颉丹向前生戒咽 M函与喉哂建成一体，林距 我正的口腔结构由幽形世圆钝喝廷长，口暇结冽明床可皿人蜷的语言官】 咽与殖底或9。度ns唯大小为成人的1/3点禺带的由软骨折或形 成会底罕而百喉大小为成人直声带的3,囹软甘折费形 成套庆宽目平吞咽困难的常见表1. 吸吮和吞咽的协调不能（节奏的中断）2. 进餐时出现呼吸的变化和呼吸暂停（窒息）3. 进餐时咽反射亢进或频繁咳嗽4. 营养支持的困难与吞咽障碍、营养不良或颅面异常相关的诊
14、断5. 在2-3个月中出现体重增加的中断或体重减少6. 进餐时易怒、烦躁7. 有呼吸系统疾病和摄食困难的病史进餐时昏睡8. 摄食时间超过30- 40分钟9. 不能解释的拒食和营养不良（生长困难）10. 岁后仍流涎进餐时鼻腔反流进食习惯发育和成熟的延迟婴幼儿吞咽障碍的评价床旁评价（bedside evaluation ）设备评价-FESS- VFSS解剖及功能评价食物测试婴幼儿吞咽障碍的治疗目标-保证儿童的营养和液体摄入-保护呼吸道-支持儿童的摄食行为-保证儿童最佳的口腔感觉刺激-提高儿童的生活质量-帮助家庭及时获得对儿童吞咽功能的康复治疗儿童摄食功能治疗方法对于儿童来说，伴随口腔、咽头的成长、
15、变化，口腔功能也在发育、变化着。因此，在进行 儿童摄食功能治疗时，要在理解儿童病态的情况下，也要考虑因其成长所致发育方面的治疗。1、训练开始的时间：儿童摄食吞咽功能在15个月左右获得，获得期就是治疗的最适合期。早期进行功能评估， 早期开始治疗是最理想的。过了最适合期也不是就不能促进摄食吞咽功能的发育了，而是会花费更多的时间，获得的一 点儿摄食吞咽功能。2、训练期间：摄食吞咽功能的发育有很大的个体差异，不可能都会获得直线上升的功能提高。因此，多长 时间的训练期能获得什么程度的发育不能一概而论要观察儿童出现的变化，也会有摄食吞 咽功能停滞的场合。与其他因素比较而言，关于儿童发育的好坏，有毅力的、长
16、期持续的训 练是十分重要的。而对于有进行性疾病和肌力低下的儿童来说，维持现有的残存功能、并尝 试代偿功能方面的训练是重要的目的之一。3、家属的重要性：儿童的摄食功能治疗，不仅仅是对孩子的直接指导，对家属母亲）的指导也必不可少的，要 使其能充分理解孩子的摄食吞咽功能的发育阶段，了解每天进食时的介助方法，并告知简单 易懂的训练方法。并且，也要使家庭的其他成员对此有所意识和了解，并能够给予帮助。婴幼儿吞咽障碍的摄食吞咽训练间接训练姿势保持训练，下咽促通治疗，感觉脱敏训练，肌肉力量训练，鼻呼吸训练功能训练下咽训练，液体摄取训练，直接训练摄食训练，自行进食训练1、进食环境的指导为了营造安全的、有点感觉好
17、吃、开心的进食氛围，就要进行进食环境的调整。1）躯干不紧张，保证与摄食吞咽功能相关联的肌肉比较随意的运动2）头部轻轻地前倾，保证安定的姿势3）在可以自己进食的情况下，调整桌椅的高度，方便上肢的活动4）利用合适的靠垫和座椅，减轻介助者的负担；5）选择易于发挥使用的餐具，（小勺、扁平碗）2.进食内容的指导：1）选择适合儿童的食物形态有助于促进功能的发育，也可避免进食过程中可能出现的危险。2）确保饮水量3）在摄取量不够的情况下，可以有对应性的利用增稠剂和果冻饮料。3. 间接训练-是不用食物的基础训练。对于感觉刺激的体验不足的要增加感觉能力以及去除有过敏感的过敏现象。对于孩子拒绝、 抗拒的情况，要注意
18、不用引发恶化触觉现象。1）触觉刺激的质量轻触;按压式触觉刺激2）在游戏中制造自我触碰的机会3）在刺激前给予提示（例如一起握握手，抱抱，拍手等）4）在以自身为目的的活动中去触碰物体（食物，勺子，杯子，沙子，黏土等，探宝游戏）E 呻ErMa婴幼儿喂咽常见姿势Diobtod VYLg*Chldrn - AGucn l-s-CcnmjndyHnahh IMhImk. Hn-Lituln raniJiMi(llinfHruiri?iijrcEr I9H. P孑Erf Emw eE :phEEq lUinn ihppbnupJ. E*ci Gij帅riTlirIng brr ME ifzrfglirdE
19、hg h 土* W1 ht I 妣婴幼儿喂咽常见姿势吞咽的促进1）齿龈的按摩:提高口腔内的感觉功能，促进唾液的分泌，减轻咬合反射，诱发下颚的有节 奏的运动。2）味觉刺激促进吞咽:用糖涂抹下唇的内侧，甜味刺激促进唾液分泌。为了使分泌的唾液容 易咽下，则要控制下颚的关闭。肌肉和软组织的伸展（被动运动范围的扩大）:1）口轮匝肌的伸展运动，可以把厚嘴唇牵拉，提高了口唇周围的柔软性2）上下唇的伸展运动，可以用手指伸入口唇和齿龈间牵拉。3）不能口唇缩拢的，在垂直于口轮匝肌的方向.上压缩。4）轻轻按压牙齿上的唇部，介助者用手指慢慢地在垂直于口轮匝肌的方向做牵拉。5）关闭下颌，介助者用手指伸入颊部在伸展牵拉，
20、提高颊肌的柔软性。6）辅助舌的运动范围方法，有口外法和口内法。口外法-固定下颌，慢慢地垂直按压下颌骨后方处，使舌尖部向上碰硬腭口内法-一利用压舌板或勺子慢慢向对侧推压舌头，扩大舌的可运动区域。g 噂Meat窗5亨卜方式I .M. 3州 W.鼻呼吸的练习：安静时保持口唇闭拢的状态，处理食物时，鼻腔和口腔要分离是个重要的要素。鼻呼吸困难 的i情况下，控制下颚和口唇的闭锁会使呼吸变得痛苦下颚和口唇的张开可以自如呼气，也 容易使食物的一部分侵入气管，造成误吸。在鼻呼吸练习前，要确定鼻腔和呼吸器有无基础疾病确认安静的呼吸状态时，用手介助控 制下颚和口腔的闭锁以促进鼻呼吸。呼气的游戏1.吹一个东西2.吹一条（风铃）3.在杯子或浴缸里吹泡泡4.用嘴呼吸并发出声音5.吹喇叭6.吹卷笛7.吹灭蜡烛8.吹乒乓球比赛（进球等）9.漱口10.吹肥皂泡11.吹风
