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1、1,肾脏功能实验室检测,杨浦区中心医院（安图分部）检验科 李建杰,2,肾脏的基本结构和功能,肾脏是由数百万个肾单位组成,3,肾小球-滤过作用,三层滤过膜筛孔形成的分子筛屏障（50-100nm）带负电荷的氨基多糖等形成的负电荷屏障（1.5-7万分子量）滤过动力-有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）血液原尿（180L）,经肾小球滤出的少量小分子蛋白、水、部分无机盐、全部的葡萄糖，在肾小管重吸收。肾脏分泌排泄H离子、NH3、K离子，并通过氢钠交换和钾钠交换，保留了钠离子。正常机体产生的肌酐和对氨基马尿酸等，既从肾小球滤过，又能由肾小管排泄；原尿尿（1.8L）,肾小管-重吸收及分泌
2、、排泄作用,6,肾脏的基本功能：,（1）生成尿液、排泄代谢产物：机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体。（2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环能 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素血管紧张素醛固酮系统，和激肽缓激肽前列腺素系统来调节血压。促红细胞生成素，刺激骨髓造血。活性VitD3。调节钙磷代谢。许多内分泌激素降解场所如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。,7,第一节 肾小球功能检测 肾小球的功能主要是滤过,评估滤
3、过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)。单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量,称为肾小球滤过率。为测定肾小球滤过率,临床上设计了各种物质的肾血浆清除率(clearance)试验。,菊粉清除率原理:菊粉只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成 也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定(V)测定尿中菊粉浓度（Uin)优点：准确反应GFR，目前是测定GFR的金指标 缺点：须静脉滴注保持血中菊粉浓度，易
4、引起发热；为准确收集尿液，有时还须插导尿管，操作复杂，试剂昂贵，需时长，临床应用少，主要应用于肾病的研究和科研,测量GFR的金标准,临床常用,内生肌酐清除率（Ccr)肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。原理:肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定时，其含量主要受内源性肌酐的影响。Ccr可基本代表GFR。方法与计算：为排除来自蛋白质食物中外源性肌酐的干扰，试验前应给受试者无肌酐饮食3天，并限蛋白入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。试验前24小时禁服利尿剂，留取24小时尿，其间保持适当的水分
5、入量，禁服咖啡、茶等利尿性物质，准确计量全部尿量V（ml）；测尿肌酐（U）和血肌酐（P）;A：受试者实测体表面积（m2）矫正Ccr=UV/P1.73/A 缺点：肌酐除了从肾小球滤过外，尚有少量由近端小管分泌，故Ccr常超过实际的GFR。,估算肾小球滤过率-eGFR,由于GFR直接测定困难，为了简化GFR的临床应用，现广泛采用基于各种滤过指标的公式计算出估算肾小球滤过率（eGRF）。,1999年MDRD公式：,2006年IMDS-MDRD公式：,经过中国人改良的MDRD公式：,2009年CKD-EPI CRE-Cys-C公式：,公式建议：CCR系统性的高估了GFR并且患者在留取24小时尿存在很多
6、影响因素，也确实不方便，从而对其结果有一定的影响。MDRD公式和CKD-EPi公式的计算只需:SCr、Cys-C年 龄和性别等参数，均为检验申请单上的固定项目,无需临 床医生额外的提供数据,应用方便。美国肾脏病基金协会就建议只要患者测定了血肌酐，检验科应该把计算的GFR提供给临床医生，从而方便医生的诊断和使信息更加全面。,1、根据Ccr将肾功能进行分期：第1期（肾衰竭代偿期）50Ccr80ml/min;第2期（肾衰竭失代偿期）20Ccr50ml/min;第3期（肾衰竭期）10 Ccr 20ml/min;第4期（尿毒症期或肾衰竭终末期）Ccr10ml/min;2、指导治疗：慢性肾衰竭时：Ccr3
7、0-40ml/min，应限制蛋白质的摄入；Ccr30ml/min，注意选择利尿剂，氢氯噻嗪等利尿治疗无效；Ccr10 ml/min应进行肾替代治疗，对袢利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应也极差。,Ccr临床意义,肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）,原理：人体蛋白质代谢终产物，可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值：3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）临床意义:各种原发性肾小球肾炎、肾孟肾炎、间质性肾炎等所致的慢性肾衰竭。急性肾衰竭肾功能轻度受损时,尿素氮可无变化,但GFR降至50%以下,BUN才见升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。但尿毒症其增高的
8、程度一般与病情严重性一致，可作为肾衰竭透析充分性指标,13,【原理】血清肌酐(serum creatinine,Scr)由外源性和内生性两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量也较少,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过能力,当肾实质损害,血中肌酐浓度就会急剧上升,故测定血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较BUN好,但并非早期诊断指标。,肾小球滤过功能血肌（Scr）,14,1.血肌酐增高 见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退:急性肾衰竭,血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标,可伴少尿或无少尿;慢性肾衰竭:血肌酐升高程度与病变严
9、重性一致,肾衰竭代偿期,血肌酐178mol/L;肾衰竭期,血肌酐明显升高445mol/L。,【临床意义】,内源性,外源性,UA,75%经肾小球滤过排出；98%肾小管重吸收；,其它经肝胆排出；,体内核酸分解,动物肝、肾、胰和贝类,（一）原 理,（二）参考值 男性 268488 mol/L，女性 178387 mol/L,肾小球滤过功能血尿酸,（三）临床意义 1.血尿酸浓度升高（1）肾性增高：肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水（2）尿酸生成异常增多：痛风，血液病，恶性肿瘤（3）妊高征,2.血尿酸浓度降低（1）肾小管重吸收功能损伤（2）肝功能严重损伤；（3）其他：长期禁食、糖尿病,二、血尿酸（UA）,17,
10、临床常用GFR测定方法,肾小球滤过功能-胱抑素C,在所有有核细胞中恒定持续的表达，机体产生量恒定，不受肿瘤或炎症、肌肉容量、性别等的影响。肾脏是清除胱抑素C的唯一器官，可经肾小球自由滤过，完全被肾小管上皮细胞重吸收并于细胞内降解，不重新回到血液中；在肾功能受损的早期，比血清尿素和肌酐更能敏感的反映GFR的下降。,早期肾功能检测指标？,尿微量白蛋白(MA）,MA的临床意义,糖尿病诱发MA的原因有三个:肾小球的损伤；血液动力学的改变;以及代谢紊乱导致的基底膜负电荷屏障减弱。有研究资料表明，在糖尿病病人中尿MA排出率较高者，糖尿病肾病的发病率和死亡率均明显高于尿MA排出率较低者。根据尿MA测定值不同
11、，对糖尿病病人应采取不同的措施，尿白蛋白排出率20ug/min者，表明已发生了糖尿病肾病，应进行干预治疗，在1220ug/min者，每隔3个月重测一次，12ug/min者应每年复查1次，及早发现肾病性损害，及时治疗。在用随意尿标本检测MA时，可以与尿肌酐联合，排除尿液浓缩/稀释的影响。,尿转铁蛋白(TRU),TRU的临床意义,糖尿病患者尿蛋白蛋白排泄已被公认为早期肾损伤的指标。研究报道：尿转铁蛋白排泄增加可能更敏感地反映一部分糖尿病患者早期血管并发症。对82例无明显血管并发症的NIDDM（非胰岛素依赖型糖尿病）患者进行24h尿白蛋白（MA）和24h转铁蛋白（TRU）排泄测定。1.NIDDM患者
12、TRU与正常对照组比较：正常对照组24hTRU为（0.450.39）mg，82位 NIDDM患者24hTRU为（17.237.5）mg，两者相比较，后者显著增高（P0.01）。2.NIDDM患者TRU与MA的阳性率比较：得出59例MA阴性的NIDDM中，23例TRU增高，占39%。结果显示：TRU排泄增加可敏感地反映糖尿病患者早期肾损伤，甚至其改变早于MA。,尿IgG(IgU),IgU的临床意义,IgU作为原发性膜肾病的预后指标。在成年人中，膜肾病是导致肾病终合症最常见的因素，所以它和表面抗原，SLE，恶性瘤，药物的负面影响等列入潜在性疾病。大约有3/4的病人会出现蛋白尿，其中又有一半人最终导
13、致肾功能障碍，很难治愈。因此一些研究者者通过肾脏的血液动力学和测定尿液中不同蛋白的方法，分析各种参数，想寻找肾功能恶化的指标，研究发现尿IgG的排泄量是最有价值的参数。当尿排泄量250mg/d，肾功能开始逐步恶化，所以可作为预后指标，说明预后不良。,定义：测定IgG清除率与转铁蛋白TRU清除率的比值意义：SPI反映滤过膜的通透性，与其病理组织学有关，如果SPI高则预后差,尿蛋白选择性指数(Selective Proteinuria Index，SPI),肾小管功能试验,1、近端肾单位功能试验,2、远端肾小管功能试验,尿量与尿比重 尿渗量测定,尿2-M测定 尿1-微球蛋白 尿视黄醇结合球蛋白 尿
14、NAG测定,2-微球蛋白,1-微球蛋白(A1M),视黄醇结合蛋白是血液中维生素的转运蛋白，相对分子量约为21000。由肝脏合成、广泛分布于血液、脑脊液、尿液及其他体液中。因其为低分子量蛋白，可自由通过肾小球滤过膜，在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少（约100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程，指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。参考范围：男：3656mg/L(36.056.0g/ml)女：26.757.9mg/L(26.757.9g/ml)临床意义尿RBP、2-微球蛋白（2-M）均属反映近
15、端肾小管功能的小分子蛋白。以往2-M是常规的指标，但近几年来随着对小分子蛋白理化特性的深入研究发现，温度、pH对2-M的影响较大。测定尿视黄醇结合蛋白能早期发现肾小管的功能损害，并能灵敏反映肾近曲小管的损害程度。尿视黄醇结合蛋白在PH和稳定的条件下，其稳定性优于2-微球蛋白。Bernard等人对比了RBP与2-M作为肾小管功能指标的敏感性以及在酸性尿液中的稳定性。结果表明150例正常人尿标本中有10%的pH5.5、32.7%pH6，当pH为5.5时，尿内2-M开始快速分解，甚至尿液在膀胱内就开始分解了，表明在室温或4条件下，正常及异常尿液中RBP稳定性好，是一个比2-M更实用、可靠的肾功能指标
16、。,尿微量蛋白系列,视黄醇结合蛋白,1、概述：尿N-乙酰-D 氨基葡萄糖酐酶（-N-acetyglocosamidase,NAG）是一种溶酶体酶，广泛存在于各脏器中，在近端肾小管上皮细胞中含量特别丰富，由于分子量大，血中NAG不能透过肾小球滤过膜，尿中NAG主要来源于肾小管损害，是肾小管功能损害最敏感的指标之一。2、参考值：尿液NAG18.5U/L,近端肾小管功能实验尿NAG测定,3、临床意义：A监测药物的肾毒性:应用氨基糖苷类抗生素时(如庆大)尿NAG升高,有助于早期肾损害;或抗肿瘤的环孢素对肾的损伤.B尿路感染的定位诊断:急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎活动期,尿NAG活性升高,下尿路感染时,尿
17、NAG正常.C监测肾移植的排斥反应:急性排斥时,尿NAG升高.D缺血或中毒引起的肾小管坏死、间质性肾炎；高血压肾病、肾综等。,近端肾小管功能实验尿NAG测定,【参考值】正常人24小时尿量为10002000ml昼尿量与夜尿量之比为34:112小时夜尿量不应超过750ml尿液最高比重应在1.020以上最高比重与最低比重之差,不应少于0.009。【临床意义】夜尿750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比重值及变化率正常，为浓缩功能受损的早期表现。见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、痛风肾早期。若夜尿增多同时尿比重一直1.018，提示浓缩-稀释功能严重受损。若尿比重固定在，称低渗尿，表明肾脏只有滤过功能，而浓缩
18、-稀释功能完全丧失。,远端小管功能检查：尿量与尿比重,尿比重和尿渗透压都能反应尿中溶质含量,但尿比重易受溶质微粒大小和性质影响,如蛋白质葡萄糖可使尿比重增高,而尿渗透压却反映尿中各溶质微粒的总数目,反映尿中溶质的浓度,与溶质的分子量及微粒体积大小无关。测定尿渗透压更能反应肾脏浓缩和稀释能力。,远端小管功能检查：尿渗透压与尿渗透/血渗秀压比值,远端小管功能检查：尿渗透压与尿渗透/血渗秀压比值,参考值：尿渗透压6001000mmol/kgH2O 血浆渗透压300mmol/kgH2O 尿/血浆渗量比值为34.5：1临床意义：禁饮尿渗量在300 mOsm/kgH2O 左右时，与正常渗量相等，称为等渗尿
19、若 300 mOsm/kgH2O，称低渗尿正常人禁水8小时后尿渗量600 mOsm/kgH2O，尿/血浆渗量比值等于或小于1，表示肾浓缩功能障碍，见于慢性肾炎、肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病可出现肾间质损害，累及远曲肾小管，浓缩功能障碍，尿渗量降低，尿渗量/血浆渗量比值显著降低。,肾功能实验的定位,功能定位 常用检查法 早期诊断指标肾小球滤过功能 内生肌酐清除率(Ccr）cystatin C BUN、Cr、UA mALB、Tf近端肾小管功能 肾小管葡萄糖最大重 尿 NAG、尿RBP 吸收量（TmG）试验 尿1、2-MG 远端肾小管功能 尿液浓缩稀释试验 尿渗量试验酸碱失衡 二氧化碳结合力(C02CP),肾脏病常用的实验室检查,肾脏病实验室检查“思路”症状(眼睑浮肿、腰区酸痛)尿液检查（尿常规、尿NAG,RBP,1、2 MG,mALB）肾功能检查（尿素氮、肌酐、尿酸、Ccr、CC等）结合临床其他症状、体征（蛋白尿、高血压等）初步诊断 肾活检病理检查，判断组织学类型、预后,38,思考题反映肾损伤的早期指标有哪些？反映肾损伤的晚期指标有哪些？肾小球损伤指标有哪些？近曲小管损伤的指标有哪些？远曲小管损伤的指标有哪些？,39,Thank You!,
