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1、黄陂区人民医院重症医学科降低导尿管相关尿路感染率的PDCA持续改进问题聚焦2013年12月以来，重症医学科导尿管相关尿路感染病例明显增 多（见表1），造成患者医疗费用增加，住院时间延长，有的还引发 医疗纠纷。0表1 2013年12月-2014年2月导尿管相关尿路感染率为了找出近期导尿管相关尿路感染病例明显增多导致感染率增高的原因，降低感染率，我们准备运用PDCA循环管理工具来改进 工作，于2014年3月开始进行。原因查找2014年3月2日重症医学科召集医护人员开会（实到35人）， 运用“头脑风暴法”，每位医护人员参与讨论，就问题产生的原因表 述自己的观点，并做好记录，一共收集35人提出的9种1
2、16条原因， 排列如下：导尿管相关尿路感染病例明显增多的原因及提出人数1、不是一次性导尿包，导尿时各用品没有无菌巾放置（34人）2、导尿管留置期间没有固定，导尿管可在尿道口滑动（32人）3、尿管留置期间尿道口消毒不规范（10人）4、护理人员在给患者翻身、擦背过程中易导致尿管滑动（10人）5、导尿前消毒不规范（8人）6、医护人员手卫生不规范（8人）7、拔除导尿管不及时（6人）8、石蜡油在导尿全程重复使用（5人）9、膀胱冲洗过程中无菌观念不强（3人）表2导尿管相关尿路感染病率增高的原因分析尿管留置期间没拔除导尿官不及时、有固定，导尿管在尿道口滑动医护人员手 导尿前消 卫生不规范 毒不规范护理人员在
3、给患者 翻身、擦背过程中 易导致尿管滑动 膀胱冲洗过程中尿管留置期间尿 无菌观念不强道口消毒不规范石蜡油在导尿全程重复使用/导尿时各用品没 有无菌巾放置导尿管相 关尿路感染率增高表3导尿管相关尿路感染率增高的原因分析提出原因人数累计比例各种原因支 持人数百分比29.3127.598.628.626.906.905.174.312.59累积29.3156.9065.5274.1381.0387.9393.1097.41100从表2、表3数据分析可以看出，“不是一次性导尿包，导尿时 各用品没有无菌巾放置”、“导尿管留置期间没有固定，导尿管可在尿 道口滑动”、两个原因是导致近期导尿管相关尿路感染率增
4、高的主要 原因，但其余的7种因素也要引起重视，针对这些原因，重症医学科制定了整改的目标和计划:确定目标制定更加合理优化的导尿流程和尿管留置护理流程，掌握导尿管 相关尿路感染防控相关知识，加强院内感染防控措施的落实，降低导 尿管相关尿路感染率。制定计划针对前述的2个最主要因素及其它次要因素制定：1、规范的导尿流程及尿管留置期间的护理流程；2、即日起采用一次性导尿包取代当前的零散导尿用品。3、加强手卫生及无菌操作的培训学习，严格执行置管前、 置管时、置管后的院感防控措施。制定甘特图实施1、制定流程及培训考核：在医院院感科指导下，科室制定了 改进后的导尿流程及留置尿管护理流程，引进一次性无菌 导尿包
5、，制订了导尿管的外固定方法，并对全体医护人员 进行培训、考核。2、日常工作：重点关注导尿管的外固定，尿道口、导尿管与 引流袋接口、引流袋放尿口的清洁消毒，为患者翻身、转 运时是否夹闭尿管，留取标本、更换引流袋时是否注意无 菌操作，以及每日进行拔管可行性的评估。表5改进后的留置导尿管操作流程严格掌握留置导尿管的适应征，避男性尿失禁患者选用尿套免不必要的留置导尿。接引流装置。仔细检查无菌导尿包，根据患者年龄、性别、尿 道等情况选择合适大小、材质等的导尿管。严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后， 戴无菌手套实施导尿术。置管过程中，如尿管 被污染应当重新更 换尿管。严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管
6、，正确铺 无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。充分消毒尿道口，防止污染。导尿管插入深度适 宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻 拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。每天评估留置导 尿管的必要性妥善固定尿管（大腿和床栏），保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。不需要时尽早拔除导尿管，可能缩短留置导尿管时间。表6改进后的留置导尿管护理流程保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹 闭引流管，防止尿液逆流。维持持续的密闭无菌引流系统。不要分离导尿管和引流管，除非必须冲洗导尿管。留置导尿管期间，应当每日清洁（用温水或生理盐水）尿 *道口，大便失禁的患者清洁后还应
7、当进行消毒（0.1%碘日常维护导尿管时，要严格执行手卫生伏）。如果只需要少量的标本行尿液检测（尿常规、尿培养）， 应在使用消毒剂（0.1%碘伏）清洁导尿管接头后，用去 针头的注射器从导尿管接头处抽吸尿液。留取大量尿标 本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从 集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空 T集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的 出口触碰到收集容器。常规更换导尿管及引流袋，并不推荐固定更换的时间间 隔，推荐依据临床指征进行更换，例如发生感染、梗阻 或密闭的引流装置开放。更换引流袋时严格执行无菌操 作，用0.1%碘
8、伏消毒尿管与引流袋接口上下5cm范围。患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导 管浸入水中。拔除导尿管时，对长期留置导尿管的患者，应当训练膀 胱功能。注意：1、除非具有临床指征（如术后拔除导尿管后发生菌尿症的患者）否则无论短期或长 期使用导尿管的患者，均不应常规使用抗生素来预防导尿管相关性泌尿道感染。2、避免随意的或常规的膀胱灌洗，发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时应作膀胱冲洗， 冲洗时，采用密闭式膀冲系统（三腔Foley导尿管）。每周做尿常规检查一次。2、不主张留置导尿后进行膀胱冲洗，更不主张用具有抗菌能力药物冲洗，避免产生 耐药性。日常监测1、对所有实施导尿并留置尿管的患者，结合前述的各
9、种 主次原因，制定导尿管留置质量管理监测表，关注重 点环节质量，根据患者病情正确评估拔管的可行性， 监测形式包括现场查看、质量考核、病例分析等。2、监测内容：每个环节是否按标准操作流程做，措施落 实后实际感染率数据的统计，了解存在的问题和缺陷。3、监测方法：由院感质控员随机观察医护人员对每位留 置导尿管的患者在留置导尿管各环节中的诊疗行为 是否达标，并作记录；统计每日留置导尿管人数、日 数，统计每月导尿管相关尿路感染率。表7各项改进措施的达标率（）操作前进行手卫生100%导尿必要性评估100%导尿管外固定与标识100%尿道口清洁与消毒100%翻身、转运时夹闭尿管100%留取标本、更换引流 袋时
10、注意尢菌操作100%导尿管与引流袋接口护理100%引流袋放尿口护理100%病原学送检100%每日拔管可行性评估100%表82014年3-8月住院患者导尿管插管尿路感染率3月84630836.40516.234月70218626.5015.385月71420328.43006月67221532.00313.957月64826040.12311.548月64226140.65311.49总结经验应用PDCA循环管理后，从查找引起导尿管相关尿路感染的原因 开始，利用“头脑风暴”详细分析每个环节可能引起感染的风险，控 制关键环节；并针对关键环节改进工作流程，进行学习、培训、考核 与检查，发现问题，及时
11、处理、反馈、改进，如此循环提高每一个环 节的工作质量，有效降低住院患者导尿管相关尿路感染的发生率。表9 2014年2-8月导尿管相关尿路感染率（。）比较 感染率。353025201510 502月3月4月5月6月7月8月如表9资料显示，采用PDCA管理后6个月，导尿管相关尿路感 染的发生率从2014年2月的31.3%。降至8月份的11.49%。，大大减 轻了住院患者因感染所造成的痛苦和直接经济损失，提高了医疗质量，具有良好的社会效益和经济效益。当然，从表10可以看到，6、7、8月的感染率比前2月有所上 升，反应出留置导尿管的管理质量又出现了新的问题，具体原因留待 下一个PDCA去解决。表10 2014年3-8月感染率与目标值比较监测值 16.235.38013.9511.5411.39目标值监测值
