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1、手册填写说明一、为了全面落实卫生部医院感染管理办法和我院医院感染管理的各项制度及措 施，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质 量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。二、本手册是科室院感管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。三、本手册由科室感染控制小组成员妥善保管，不得丢失。四、控感办定期对科室医院感染管理质量进行考评。五、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。六、本手册按年度编印，每年初更换新册，旧册科室保存三年。七、医院感染小组会议应每季度进行一次，并做好记录。八、医院感染知识培训及考核每季度进行一次，做好记录，并有学习笔记和试卷
2、。九、医院感染质量自查记录，科室应每月进行一次，记录存在问题，分析原因并及时 进行整改，做好记录。十、每月对科室医务人员手卫生的理论及操作进行考核，调查手卫生依从性，每季度 对结果进行分析并提出整改措施。十一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测按要求进行，监测报告单粘贴于相应表格，及 时汇总分析及整改。十二、按要求及时粘贴质控反馈单，并根据反馈结果落实各项工作。十三、科室发生医院感染病例确诊后，于24小时内上报并填写于医院感染病例登记 表内，落实相应的感染控制措施，每季度分析一次。十四、多重耐药菌医院感染病例应及时上报并填写于多重耐药菌感染病例登记表 内，落实多重耐药菌感染控制措施，每季度进行分析一
3、次。十五、医务人员如意外发生锐器伤，应及时报告科室护士长和监控护士，并由监控护 士如实填写锐器伤登记表，如暴露源为血源性传播疾病，应及时上报感染管理科。科室医院感染控制小组成员及职责组长（主任）：副组长（护士长）：成 员（监控医生和护士）：职责：临床科室医院感染管理小组职责1、临床科室应建立医院感染控制小组，由科主任、护士长、及本科兼职监控医师、护士各一名组成，在科主任领导下开展工作。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施， 并组织实施。对本科室医院感染工作进行质控检查。3、了解病人的病情变化，怀疑有医院感染发生时及时督促主管医师做细菌培养、药敏试验 及
4、必要的检查以确定诊断，督促及时上报院感病例。4、发现医院感染散发病例应于24小时之内上报医院感染管理褶疑似医院感染暴发或医院感染 暴发，感染小组必须查找引起感染的原因，必须立即报告医务处感染管理科、，并积极协助调 查。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。5、对多重耐药菌感染的病人应及时报告、隔离，指导医务人员与病人正确防护，并做好手 卫生、环境物表及医疗器械的消毒、隔离措施的落实及明确标识、医疗废物处理等工作。6、对医院感染病历及相关环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发 现有流行趋势时及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。7、监督检查本科室抗菌药物使用情况，掌握抗菌药物
5、临床合理使用原则，提高住院患者抗 菌药物使用前微生物检验标本送检率及标本质量。8、负责本科室医院感染控制的监督指导和环境卫生学监测、紫外线监测，并对存在的问题进行分析、及时整改。9、按照感染管理科制定的医院感染学习计划，结合本科室的专业特点，组织本科室医务人 员进行预防、控制医院感染知识的培训。按时参加医院组织的院感会议及培训。10、督促本科室人员落实手卫生规范、认真遵守无菌操作技术，严格执行消毒隔离制度，做好标准预防及职业暴露后的处置工作。11、做好对保洁员、患者、陪护、探视者预防医院感染知识的宣传教育。季度学习内容一医院感染的诊断、上报、疑似医院感染暴发的处置流程二手卫生规范及多重耐药菌的
6、防控、医疗废物管理三标准预防、职业防护、职业暴露及处置流程四科室安排（结合科室实际情况进行培训学习）以上学习内容详见韩城市人民医院【感染基本知识】、【医院感染与传染病管理标准操作规程】自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施
7、：追踪检查结果:时间：地点：参加人：主持人：记录人：内容：姓名职称考核内容考核成绩（分）效果评价第一季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果及分析结果分析：采样份，合格份，合格率。原因分析：改进措施：效果评价：附：采样方法及原则详见医院感染与传染病管理标准操作规程住 院 号姓名年龄入 院 日 期入院诊断医院感染原发病用 抗菌素转 归住 院 天 数报告 医生医院 感染 诊断感 染 日 期易感因素标 本 名 称送 检 日 期病原体名 称药敏 结果抗生 素名 称使 用 时 限联合月份感染病例数本月出院人数医院感染率注：月感染病例例次数月感染率（%）= X100%月出院人数接 收 时 间接 收人签 字住
8、院 号姓 名年龄临床 诊断社 区 或 医 院 感 染感 染 部 位标 本 名 称检出病 原体敏感抗 生素耐药抗 生素转归控制措施 落实指 导 时 间指 导 者主 管 医 生时间：地点：参加人：主持人：记录人：内容：自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论
9、考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:时间：地点：参加人：主持人：记录人：内容：姓名职称考核内容考核成绩（分）效果评价第二季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果及分析结果分析：采样份，合格份，合格率。原因分析：改进措施：效果评价：附：采样方法及原则详见医院感染与传染病管理标准操作规程住 院 号姓名年龄入 院 日 期入院诊断医院感染原发病用 抗菌素转 归住 院 天 数报告 医生医院 感染 诊断感 染 日 期易感因素标 本 名 称送 检 日 期病原体名 称药敏 结果抗生 素名 称使 用 时 限联合月份感染病例数本月出院人数医院感染率注：月感染病例例次数月感染率（%）= X100%月出院人数接
10、 收 时 间接 收人签 字住 院 号姓 名年龄临床 诊断社 区 或 医 院 感 染感 染 部 位标 本 名 称检出病 原体敏感抗 生素耐药抗 生素转归控制措施 落实指 导 时 间指 导 者主 管 医 生时间：地点：参加人：主持人：记录人：内容：自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓
11、名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:时间：地点：参加人：主持人：记录人：内容：姓名职称考核内容考核成绩（分）效果评价第三季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果及分析结果分析：采样份，合格份，合格率。原因分析：改进措施：效果评价：附：采样方法及原则详见医院感染与传染病管理标准操作规程住 院 号姓名年龄入 院 日 期入院诊断医院感染原发病用 抗菌素转 归住 院 天 数报告 医生医院 感染 诊断感 染 日 期易感因素标 本 名 称送 检 日 期病原体名 称药敏 结果抗生 素名 称使 用 时 限联合月份感染病例数本月出院人数医院感染率注：月感染病例例次数月感染率（
12、%）= X100%月出院人数接 收 时 间接 收人签 字住 院 号姓 名年龄临床 诊断社 区 或 医 院 感 染感 染 部 位标 本 名 称检出病 原体敏感抗 生素耐药抗 生素转归控制措施 落实指 导 时 间指 导 者主 管 医 生时间：地点：参加人：主持人：记录人：内容：自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:自S结果整改措施效果评价日期理论考核实践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:自S结果整改措施效果评价日期理论考核实
13、践操作日期依从性调查姓名成绩姓名成绩人适时洗实际洗手卫生理论考核内容:不合格原因：整改措施：追踪检查结果:时间：地点：参加人：主持人：记录人：内容：姓名职称考核内容考核成绩（分）效果评价第四季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果及分析结果分析：采样份，合格份，合格率。原因分析：改进措施：效果评价：附：采样方法及原则详见医院感染与传染病管理标准操作规程住 院 号姓名年龄入 院 日 期入院诊断医院感染原发病用 抗菌素转 归住 院 天 数报告 医生医院 感染 诊断感 染 日 期易感因素标 本 名 称送 检 日 期病原体名 称药敏 结果抗生 素名 称使 用 时 限联合月份感染病例数本月出院人数医院感染率注：月感染病例例次数月感染率（%）= X100%月出院人数接 收 时 间接 收人签 字住 院 号姓 名年龄临床 诊断社 区 或 医 院 感 染感 染 部 位标 本 名 称检出病 原体敏感抗 生素耐药抗 生素转归控制措施 落实指 导 时 间指 导 者主 管 医 生时间：地点：参加人：主持人：记录人：内容：医务人员职业暴露后应急处理流程日 期姓名年龄职业工作年限联系电话既往 是否 接种 乙肝 疫苗-c rr ki 无肝体 J- / 受伤 地点受伤 时间损伤部位可否 识别 病人 源感染 源情 况HBs HBV HIV66
