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1、Wegeners granulomatosis韦格纳肉芽肿,Wegener肉芽肿是一种主要侵犯小动脉、微动脉及小静脉的系统性坏死性肉芽肿和血管炎性疾病。典型者表现为上呼吸道和（或）下呼吸道受累，全身坏死性小血管炎和肾小球肾炎的“三联征”。,系统性血管炎,根据受累血管的大小将系统性血管炎分为3类,大血管炎,中血管炎,小血管炎,在原发型小血管炎中，部分疾病与抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)密切相关，后者是其特异性的血清学诊断工具。因而称之为ANCA相关小血管ANCA associated systemic vasculit
2、is，AASV,韦格纳肉芽肿病 Wegeners granulomatosis，WG,显微镜下型多血管炎 microscopic polyangiitis，MPA,变应性肉芽肿性血管炎Churg-Strauss syndrome CSS,局灶节段坏死性肾小球肾炎,小血管炎,发病情况,AASV是西方国家最常见的自身免疫性疾病之一，WG和CSS的总发病率约为l98百万人口，MPA为57百万人口，它可以发生于各个年龄组的病人，尤其以中老年人多见我国尚无相关统计报道,病因及发病机制,目前研究认为该类疾病的发生可能是在某些遗传背景下由某些环境因素诱发的。ANCA可与中性粒细胞的颗粒剂单核细胞中的溶酶体反
3、应，激活体液和细胞炎症介质，导致血管炎。,病理,基本病理特征：非免疫复合物性小血管炎对于韦格纳肉芽肿，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿，最常侵犯的部位是鼻窦、鼻腔、气管粘膜、肺间质和肾小球。显微镜下的病变多为小血管的节段性纤维素样坏死，在小血管上，有多核白血病和单核细胞浸润，可有血栓形成。病变累及肾脏、皮肤、肺和胃肠道，肾脏病理显示为局灶性、节段性肾小球肾炎。,临床表现,1、上呼吸道：大约90的WG患者会出现上呼吸道和耳部的病变。鼻部受累表现为鼻塞、鼻炎、鼻窦炎、脓性或血性分泌物增多，长期的炎症甚至可以导致鼻中隔穿孔或鞍鼻。2、肺：在WG患者中，肺脏受累可以表现为无症状性的肺结节、一过
4、性或固定性的浸润影。结节通常为多发性，两肺均可以出现，常常伴有空洞形成，因此经常与结核或真菌感染相混淆。,3、肾脏：WG多首先累及上呼吸道，逐渐进展成伴有肾受累的系统性疾病，肾脏病变可轻重不等。肾脏受累表现活动期多表现为血尿，但多为镜下血尿，可见红细胞管型，多伴有蛋白尿；缓解期患者血尿可消失。肾功能受累常见，半数以上表现为急进性肾小球肾炎。,4、其他脏器受累的表现：眼受累可发生巩膜炎和葡萄膜炎，WG患者可由于球后病变形成“假瘤”导致眼球突出、复视或视力下降。神经系统受累最常见的为多发性单神经炎，约8 的WG患者可出现中枢神经系统病变。皮肤受累可表现为网状青斑、紫癜或荨麻疹等，病人可以出现皮下结
5、节。,实验室检查,1、常规检查2、ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，目前已经成为本病特异性血清学诊断工具，并可以用于监测病情活动和预测复发。在荧光显微镜下分型,胞浆型（c-ANCA）,核周型（p-ANCA）,蛋白酶-3 PR-3,髓过氧化物酶 MPO,90%以上的活动期WG患者c-ANCA阳性,3、胸部X线及CT检查：肺部的主要影像学表现特点可以概括为四多，即病灶多发、多变、多形和多洞。4、典型病理改变包括三种类型：小、中等口径动静脉的坏死性或肉芽肿性血管炎，动脉炎尤常见；肉芽肿形成；坏死。,诊断标准,美国风湿病学会(the American College of
6、 Rheumatology，ACR)1990制定的WG的诊断标准 仍在临床上广泛采用，即符合以下4项中的2项或2项以上：鼻或口腔炎症：疼痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物。胸部影像学异常：结节、空洞或浸润灶。尿沉渣异常：出现红细胞管型或镜下血尿(红细胞5个HP)。组织活检：动脉壁或动脉及小动脉周围或外部区域有肉芽肿性炎症。该标准诊断WG的敏感性和特异性分别为882和92.0.,鉴别诊断,1、结节性多动脉炎2、淋巴瘤样肉芽肿3、特发性中线肉芽肿4、Goodpasture syndrome,治疗:诱导缓解期和维持缓解期的治疗。,1、诱导缓解期的治疗自20世纪8O年代以来，糖皮质激素联合CT
7、X已经成为治疗WG特别是伴有肾脏损害的首选方法，能够使90 以上的病人临床显著缓解，其中完全缓解率约为75。强的松(龙)初期治疗为lmg(kgd)，46周，病情控制后，可逐步减量，治疗6个月可减至10mgd，再维持6个月。CTX口服剂量一般为2mg(kg-d)，持续36个月。,2、维持缓解期的治疗 一般认为应在诱导缓解完成后维持至少2年，也有人认为应延长到4年。较为常用的维持缓解治疗是小剂量糖皮质激素联合静脉CTX(如每23个月1次)疗法。目前认为硫唑嘌呤是能够替代CTX证据最强的药物，其中最著名的研究是欧洲血管炎研究组进行的CYCAzAREM研究，发现应用硫唑嘌呤可以替代CTX用于维持缓解治疗，两组病人的复发率没有显著性差别。,其他治疗,大剂量丙种球蛋白嵌合型单克隆抗alemtuzumab(CAMPATH一1H)是用于治疗韦格纳肉芽肿的第一个单克隆抗体药物。该抗体可结合CD52，能够诱导韦格纳肉芽肿缓解肿瘤坏死因子(TNF)一药物抗CD20单克隆抗体Rituxinm,临床漏诊误诊思考,谢谢,
