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1、支气管哮喘,赣南医学院第一附属医院儿科 饶兴愉,Bronchial Asthma,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患病率差异大：新西兰:11%欧洲：13.5%美国：12.4%新加坡:20.9%我国儿童：0.25%-4.63%(2000年),普遍规律：城市高于农村儿童多于成人中国估计有哮喘患者约3,000万全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上,It is now estimated that as many as 300 million people of all ages,and all ethnic backgrounds,suffer from asthma and the
2、 burden of this disease to governments,health care systems,families,and patients is increasing worldwide.”,GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告,各年龄段、各种族的哮喘患者总数达3亿人；在许多国家发病率上升，特别在儿童；哮喘是误学误工的主要原因,2000年0.123.34,1988-1990年0.112.03,我国儿童哮喘患病率呈明显上升趋势,哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息
3、、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,哮喘的现代观点,哮喘的现代观点,发病机理,发病机制,Th亚群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,正常,哮喘,IFN-,IL-4IL-5,免疫学发病机制,肥大细胞,IgE,各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2,致敏原,哮喘发作,平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进,IgE介导I型变态反应,IL-5 嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶 气道慢性炎症与高反应性,IL-5-嗜酸性粒细胞
4、,气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进,神经、精神和内分泌因素,Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性,遗传因素,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,诱 因,使哮喘加重的诱因,吸入变应原 尘螨、动物皮毛 化学气雾剂、花粉呼吸道感染（病毒及支原体）运动和过度通气药物（如阿斯匹林）,食入变应原牛奶、鱼虾、蛋、花生强烈的情绪变化冷空气职业粉尘及气体,病理和病理生理,病理改变,病理改变,大体：肺表面显示过度膨
5、胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内,病理改变,镜下：支气管平滑肌显著增厚；黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润；黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少；纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱；气道结构重建,病 理 生 理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,临床表现,临床表现,症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等,哮喘,临床表现,体征:烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发育落后,辅助检查,肺功能检查：1.舒张试验 2.激发试验胸部X线检查血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验血气分析,辅
6、助检查,辅助检查,肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影外周血：EOS、IgE过敏原皮试血气：PaO2、后期 PaCO2、PH,正常胸片,哮 喘,诊断和鉴别诊断,儿童哮喘诊断标准,喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症状支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上 腺素皮下注射 FEV1上升率15%支气管激发试验阳性,咳嗽变异性哮喘诊断标准,咳嗽持续或反复发作1月无感染征象或长期抗生素无效支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）除外其他原因引起的慢性咳嗽,急
7、性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)：症 状和体 征 消 失,肺功能恢复（FEV1 或PEF 80预 计 值，维持周以上）,临 床 分 期,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,哮喘长期管理严重度分级,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）,哮喘危重状态（哮喘持续状态）,鉴别诊断,毛细支气管炎喘息性支气管炎心源性哮喘先天性喉鸣异物吸入血管环压迫,支气管淋巴结结核气道周围肿瘤胃食管反流寄生虫感染,治 疗,治疗目标,最
8、少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受 限,避免药物不良反应防止因哮喘而死亡,治疗原则,短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素,哮喘的药物治疗,快速缓解药物,长期预防药物,急性发作期治疗,2受体激动剂(2-AG),1,全身性糖皮质激素,2,3,4,抗胆碱能药物,短效茶碱,慢性持续期治疗,局部抗炎作用强,目前最有效的抗炎药物 哮喘长期控制的首选药物,1、吸入型糖皮质激素（ICS）,直接作用于气道黏膜,全身不良反应少,吸入皮质激素可降低气道高反应性,上皮破坏粘液分
9、泌平滑肌收缩,炎症过程,正常,吸入糖皮质激素后,杯状细胞分泌杯状细胞增生新生血管形成血管扩张血浆渗透出水肿,减轻气道炎症,吸入糖皮质激素,各种吸入装置示意图,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入,白三烯合成酶抑制剂 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特 扎鲁司特,协助ICS抗炎 每日分12次服用,药物包括：福莫特罗 沙美特罗 帮布特罗 丙卡特罗,慢性持续期治疗,慢性持续期治疗,色甘酸钠 预防运动及其他刺激诱发的哮喘 效果较好 副作用小,5、肥大细胞膜稳定剂,慢性持续期治疗,适应证：短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS 加吸入型长效2-AG及其他控制药 物疗效
10、欠佳时使用,6、全身性糖皮质激素,适应证：重度持续单用病情控制不佳的中度持续,慢性持续期治疗,纠酸补液,GCS静滴,支气管扩张剂的使用,哮喘持续状态的处理,机械通气的指征,持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO265mmHg,预防复发和教育管理,去除诱因,特异性免疫治疗,哮喘的教育与管理,预防复发及教育管理,哮喘的教育与管理,哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体加强医患联系，配合执行医疗计划传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规 律，合理用药(吸入治疗指导)耐心解释病情，心理疗法强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪)合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操),预 后,预 后,儿童哮喘的预后较成人好3060的患儿可完全治愈,谢谢,
