2022慢性肝病病人的营养不良与饮食.docx

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1、2022慢性肝病病人的营养不良与饮食（全文）前言：这篇文章，以我国终末期肝病临床营养指南为主要参考文献，给 大家详细介绍肝病病人该如何吃东西。以大家听得懂的方式介绍并解 释该指南的主要推荐意见，并对常见食物的能量和成分做简单介绍。 营养不良既包括营养摄入不足，也包括营养摄入过剩。慢性肝病病人 的营养不良，多数是营养摄入不足。据研究，在代偿期肝硬化病人中， 营养不良的发生率大概20%50% ；在失代偿期肝硬化病人中，营养 不良发生率接近100%。除了蛋白质热量不足外，还存在维生素和微 量元素的缺乏。长期饮酒的病人，通常存在 B族维生素和脂溶性维生 素（维生素A、D、K）缺乏；胆汁淤积性肝病的病人

2、维生素 D和钙缺 乏比较常见。导致肝硬化病人营养不良的原因很多。1、病人因食欲不振、限制盐的 摄入，食物的口感不佳等原因，导致进食减少。2、门静脉高压及腹水 导致的胃肠道蠕动障碍、胃肠道淤血水肿引起的消化和吸收障碍。3、胃肠道淤血水肿、消化道出血、大便次数多引起的肠道蛋白丢失。4、不恰当的限制蛋白摄入和饮食限制，住院期间的各种检查和治疗，病 人空腹等待时间长，肝性脑病发作期间病人不能进食，消化道出血期 间禁食等。5、病人的感染，导致消耗增加。6、失代偿期肝硬化病人的基础代谢增加。这些因素的综合作用，导致病人在疾病的过程中， 营养不良逐渐加重。营养不良的发生，除了与疾病本身有关外，还和病人及医疗

3、行为有关。 有些病人因为听信周围人的各种言论，如邻居说肝病的病人不能吃 鱼，ta就不吃鱼；远房亲戚说“肝病的病人不能吃豆制品，ta就不吃豆制品；再刷个抖音，听说“肝病的病人不能吃牛奶， ta就不吃牛奶， 听各种说法听多了，最后啥也不吃，每天只喝稀饭吃面条。医生的不 适当的建议，以及病人对医生话语理解的偏差，也是导致病人营养不 良的重要原因。我曾经见过从基层转过来的病人，严重营养不良，白 蛋白水平不到20克，全身浮肿。就问病人，当地医生为什么不输蛋 白，病人和家属的说，当地医生告诉他们输蛋白会导致肝性脑病，不 敢输蛋白，这就是不恰当的治疗。也有病人因为消化道出血，辗转就 诊多家医院，每转诊一家医

4、院就给予禁食，一旦病人有点黑便就再次 禁食，我见过有病人被禁食长达 4个月，体重从120斤下降到只有 80斤，造成了医源性的营养不良。病人对医生话语的理解不当，常见 于对中医一知半解的病人。中医往往会告诉病人，不要吃辛辣刺激 的食物，到了病人这里变成了腥辣刺激。病人不知道的是，医生说 的xin是辛苦的辛，而病人理解的 xin，是腥味的“腥，最终的 后果是，病人不吃所有的水产品。说了这么多营养不良发生的原因， 其实就是为了告诉大家，营养不良很多是可以避免的。下面开始介绍指南推荐的意见，从推荐的第 5条开始介绍。（前面4 条都是基础理论，作为病人及家属不需要理解）。推荐意见5 :营养不良的肝硬化患

5、者需进行营养支持治疗。营养支持治疗的基本目 标是能量和蛋白质摄入达到目标量。建议肝硬化患者每日能量摄入 3035Kacl/Kg/d，每日蛋白质摄入1.21.5g/Kg/d。解读：按照基本的成人体重50公斤计算，每天基本的能量摄入大概 是15002000Kcal能量，如果是需要纠正营养不良，则能量摄入应 该在20003000Kcal之间，至于能量如何计算，可以参考后面列出 的常见食物的能量表。除了总能量摄入要足够外，还需要关注病人的 食物构成比，就是蛋白质摄入需要足够。常见食物的营养成分在后面 也有表格，可供大家参考。需要特别说明的是，各个表格中给出的能 量是参考能量，重量是可食部分的重量，不是

6、毛重量；蛋白质的含量 是总含量，人体可以吸收利用的蛋白质，往往要低于总蛋白质含量， 至于低于多少就太复杂了，受多种因素的影响，不是本文讨论的范围。推荐意见6:避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入；轻微肝性脑病患者可 不减少蛋白质摄入量；严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白 质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。肝性脑 病患者或蛋白质不耐受患者可应用支链氨基酸（BCAA）制剂改善肝 性脑病症。解读：既往的医疗活动过程中，限制病人进食蛋白质是预防和治疗肝 性脑病的一种常用方法，最近的研究发现，这种方法不仅不会改善肝 性脑病，相反会增加病人肌肉消耗，病人总体死亡增加。因此，肝

7、硬 化的病人，不应该限制进食蛋白，相反，应该给予足够量的蛋白，避 免出现肌少症。含蛋白丰富的食物是各种豆制品、奶类和蛋类，鱼虾 也含有丰富的蛋白质。植物来源的蛋白质，如各种豆类及其制品，是 肝硬化病人的首选；奶类来源的蛋白质也是不错的选择。若病人不能 耐受蛋白质，给予支链氨基酸也可以改善肝性脑病和少肌症。推荐的 支链氨基酸量是0.25g/Kg/d，一个50公斤的成年人，每天需要给予 的支链氨基酸量大约是12克。推荐意见7:进食不足的肝硬化患者可在有经验的营养师或医师的指导下补充维生 素和微量元素。解读：维生素和微量元素摄入不足常见于酒精性肝硬化和胆汁淤积性 肝硬化病人，以B族维生素和脂溶性维生

8、素（A、D、E、K）缺乏及 钙、锌、硒缺乏常见。适当补充这些维生素和微量元素对患者有益。推荐意见8: 肝硬化患者应避免长时间饥饿状态，分餐至 46次小餐（三餐+3次 加餐，含夜间加餐），可以促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉 减少。解读：肝硬化的病人不能耐受长时间空腹，需要少食多餐，建议两次 正餐之间给予适当的加餐。病人空腹时间不超过10小时，若预计饥饿时间超过10小时，需要给予病人肠外营养支持。睡觉前适当加餐， 对肝硬化病人来说是个好习惯，不仅可改善病人的营养状态，还可减 少肌肉分解。加餐可以是日常食物，也可以是各种口服肠内营养补充 剂（ONS），建议含丰富的碳水化合物。推荐意见9:经口进

9、食不能满足能量及营养素摄入需求时，应给予经口营养补充剂， 仍不能满足需求时，建议评估患者营养状态、消化吸收功能、疾病情 况（包括消化道出血等风险）及耐受情况等因素，酌情给予管饲肠内 营养或肠外营养。解读：肝硬化的病人如果需要营养支持，是可以给予鼻胃管或者鼻肠 管的，不能因为有食管胃静脉曲张出血的风险，就不给病人肠内营养 支持治疗，若不给予肠内营养，则需要给予肠外营养，总之，不能让 病人处于长期饥饿状态。对于接受过内镜治疗，特别是TIPS治疗的病 人，管饲营养液是安全的，但不建议这类病人实施胃造痿。推荐意见10 : 对肝硬化患者尤其是失代偿期患者定期筛查营养不良风险或营养风 险。有风险患者应进行

10、详细营养评定以确定营养不良类型及程度。诊 断营养不良的患者应给予营养支持治疗。解读：对于肝硬化代偿期病人，每年筛查一次营养不良；对于已经存 在营养不良的病人，推荐23个月筛查一次营养不良。对于证实存在 营养不良的病人，需要给予营养支持或营养干预，包括家庭肠内营养 的干预。推荐意见11 :应加强对肝硬化患者及家属的营养宣教，强调食物多样化、摄入充足 的能量和蛋白质等多种营养素的重要性，鼓励患者家属根据患者个体 饮食习惯调整，以促进营养素的摄入和吸收。解读：患者和家属的健康宣教很重要，食物多样化，要求每天食物摄入量不低于12种，每周不低于25种。按照中国居民膳食指南的推荐， 以谷薯类食物为基础，每

11、天都需要摄入一定量的蛋、奶、豆类食物。有进一步了解居民膳食指南的需求，可参考中国居民膳食宝塔，或者 参考书籍中国居民膳食指南2016。其他推荐意见以后单独进一步解释。这里有个例夕卜需要说明，针对肥胖和超重的肝硬化病人，建议低热卡摄入(2025Kacl/Kg/d )，同时配合运动，以达到控制体重改善肝硬化的目的。另外，对于合并存在食管胃静脉曲张的肝硬化病人，建议不要食用粗糙坚硬的食物，避 免弓I起静脉曲张破裂出血。总结：肝硬化的病人，需要摄入比一般人更多的营养，食物应该多样化，不 要盲目忌口，建议少食多餐，睡前加餐，适当锻炼。附图：海鲜仟卡noog)101奶制品（千卡/ioog）脱魁牛奶、/ .

12、 f、砖，脱脂牛奶酸州羊奶331259产/ S 芒士片奶粉全脂牛奶如酪22641854328；V . ）/黄豆10.235.01&015.5191豆浆96,41.80.71110敏（北）80.012.24.B0.S138旬8（南）87.962250.2116豆睇（内酶）89.25.01,90.417（均值）65.216.23.60.830852.024516.010313素鸡64316.S12.509319豆腐姓58,421.510.51.1204痛竹7.944.62151.07768.620.4030230图2:各种豆及豆制品的食物成分表，大家重点参考其中的蛋白质含 量。这里的蛋白质含量是蛋

13、白质总量，进食这些食物后，有一些蛋白 质不能被吸收利用，因此，人体需要的量要大于理论计算的量。豆及 其相关制品，不仅含有丰富的蛋白质和不饱和脂肪酸，更重要的是含 有丰富的膳食纤维，可以调节肠道菌群，对肝硬化病人是一种较好的 食物来源。聘第鸭蛋翁蛋费鹑蛋咸醛皮鸭蛋热皇好他144180n&160190171蛋白质值）13312.6；11.112,812.7；14,2脂昉（前1315.611.112,710,7成水化合物间3.12.82.16.34.5胆固醇（mg）5855657(M)515M7j608钙（Eg）5662344711853磷m菖13022&130180152231钥 Cmg)1541

14、3574138184152钠131.510&90.6106.62706 1S42.7秩（明）?.94.1*3石3 3锌(mg)1.11.871.电T.611.741 4R俩(mg)14.3415.6&27.2425.4824.04Z5.M维牛素A.誓）234263192337134215维牛素琅Cm爵0.2/0.%U.3U.JJ孔18维生素bl mg）U.110,1/U廊0.11U.lbIWb烟酸IVN*CmEj*1洗aIMll#*ngj如gj甘WK fr-JIIJUIJJsL；JA77AIL 8MNl.0ln由2-4-LE145米既mra.-t117kt心 IA.M3T193J21.36雄财

15、KIIktM3T11?-&OLE01IIJU13.7m1L2IJgu,掣响俏nIV3.1LMtMIQU12. JMl1瞬E.imCUMJX34u1用17 3MHmog2217LI17nju况球拙僦IB 1ls0l7胡最100i.aISh0I7jAsin.ni7I1T242痕削uliigri1廓maIJE.1*E兴2AK1.1I.Lg诚皿IQOhiuiBlMJS2xnnJArim22地2 SJ143MM)i m睥曾丈J5l：In伽CI.MkMl415.Lb米市E(KI山1.417S.4CI.Ol10IW4.11tt4l图4:各种米面食物的营养成分表。重点关注这类食物提供的能量， 除了能量之外，这

16、类食物也可提供少量的蛋白质和脂肪。食物名动口蛋白庶（克2（克*碳水化?U（克WQ1无机盐类4（克N钙铁L cSSi牛肉/20. 110. 2_.172lt7Q9牛肝F18. 92. 6-913&0. 911400911. 12S. 8-0.5306-0. S-111292羊肝,1S. 5-7?3P315534146. 6猪肉旧16. 9现2-L 13350. 9no-0.4酬Q20. 14. 0-2.912S1. &1127025鸡肉Q2J. E1. 2104-1. 1LL-130L.5鸭嬴1氏57. 5-Q 伽品nj14卜4913L10.16?CL 85420. 32. 5鲤鱼a一18. 1

17、iTq0.2B&1.12&17.6L. 3谶,1T. 9. 5-T5. &27-4. &4. 615. 93,41M100U1皿53巳3黄花鱼石首鱼）-17. 20. 70.376-_o. g31_204L. 9图5:常见水产品及畜禽类的食物成分表。这类食物都含有丰富的蛋 白质和微量元素，水产类食物的脂肪含量要显著低于畜禽类食物，从 减少脂肪摄入的角度，水产类食物优于畜禽类食物。居民中衡孵兽至底(2016)肉禽肉 407SS水产命 40*75S9E 类 40-50 K薇菜鳗 300-500水果类 200-3 5O3S水 1500-1700SH-盐 635油 25*3055奶及奶制品30。克大豆及坚果葬 25-35JE谷署类250-400印TOO弟图6:中国居民平衡膳食宝塔。这个膳食方案适用于所有中国人，可 认为是中国的官方膳食指南。