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1、新指南新达标p您斐斌汨:二敏心 ccb虫烫X京札姓件牛阳洋围卫无怆单药还是联合洎疗上CB均是一张选程3忧旋薄奉擂平翳合莆疗达标军夏妩虹如至址区图长效曜芸地平改善PWV审煽中国医学科学院阜外心血管病医院王文2011年5月15日，2010版中国高血压指南推广启动会在北京召开。2010版中国高 血压指南是在2005版的基础上，广泛征求意见，由近百位专家集体讨论和编写，历时两 年完成的。新版指南的更新反映了近年来高血压治疗领域对疾病本身及其管理的最新认识， 提出了符合我国人群特点的防治策略。钙拮抗剂（CCB）是临床应用最广泛的一类抗高血压 药物，近年来发布的国内外多项长效CCB临床研究结果进一步奠定了
2、长效CCB在高血压治 疗中的基石地位。新指南，新达标：两个维度看待抗高血压治疗随着对疾病发生、进展和治疗的认识日益加深，新版指南对高血压的概念有了新的陈述：高 血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性、心血管综合征，常伴有其他危险因素、靶 器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。因此，在有效降压达标的基础上，还应干预所有其他的可逆性心血管危险因素。也就是说， 对于抗高血压治疗来说，达标的概念也是两个维度：首先是血压控制达到目标水平；在此 基础上，在干预血管风险因素方面也应达标。降压是硬道理：血压达标是降低心脑血管事件的关键 近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步，但是，
3、与发达国家 相比，我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率仍非常低。目前我国约有1.3亿高血压患 者不知道自己患有高血压；在已知自己患高血压的人群中，约有3千万没有治疗；在接受降 压治疗的患者中，有75%血压没有达到控制水平。新版指南明确指出：不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与 脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。因此，对高血压患者实施 降压药物治疗的目的是：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾 功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防重症高血压发生。长效二氢毗啶类CCB:中国高血压患者降压达标的重要元素高血压患
4、者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。对于中 国人群来说，脑卒中是最主要的心血管风险。我国人群监测数据显示，脑卒中的年发病率 为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5 倍。临床常用的各类降压药物对脑卒中的预防作用存在明显差异。2009年，英国医学杂志 （British Medical Journal）刊登了一项荟萃分析，共纳入147项随机临床研究，旨在比较各类抗高血压药物在脑卒中预防作用上的差异。研究结果显示，在常用降压药物中，CCB 类药物减少脑卒中优于其他类别的降压药（图1）。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试
5、验多以二氢毗啶类CCB为研究用药，并证实以 二氢毗啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。正是基于这些 证据，2010版中国高血压指南中指出，无论单药还是联合治疗，CCB均是一线选择（图 2）。作为临床应用最为广泛的降压药物，CCB的种类非常繁多。那么，如何在CCB中优中选优？ 回顾大型临床研究的结果，可以给我们有益的启示。INSIGHT研究中，硝苯地平控释片治疗组在4年随访期间，患者的平均收缩压和舒张压水 平稳定保持在138 mmHg和82 mmHg左右，是积极降压治疗能够长期平稳达标的经典范 例。ADVANCE-Combi研究比较硝苯地平控释片及氨氯地平与缬沙坦联用的
6、降压疗效。结果 显示：在治疗16周后，硝苯地平控释片+缬沙坦组患者的收缩压和舒张压达标率分别为 69.8%和75.1%，而氨氯地平+缬沙坦组的达标率为48.5%和 50.0% （图3）。关注血管风险：延缓和控制心脑血管事件的必要措施近年来，剩余心血管风险已受到越来越多的关注，2008年11月，减少剩留风险行动（R3i） 国际专家指导委员会成立，其作为一个全球性、多学科的学术组织，旨在推动医生对剩留心 血管风险的认识和理解，推广多危险因素全面干预策略。同年，R3i发表全球倡议书，提出 关注剩留血管风险，更早评估和干预血管病变。早期发现和干预血管病变是延缓和控制预后心血管事件的根本措施。评估患者的
7、危险因素造 成的血管风险需要采取无创的、可准确反映血管病变变化的指标。颈总动脉内膜中层厚度（IMT）、脉搏波传导速度（PWV）均可作为评估血管病变危险因素的指标。此外，超声、 磁共振等手段也可一定程度反映血管病变。IMT可反映血管损伤程度变化，颈总动脉IMT与颈内动脉、颈动脉体斑块体间存在明显相 关性。IMT增厚可早期预测动脉粥样硬化程度，且与心血管风险增加及动脉粥样硬化病变加 重密切相关。随着颈动脉IMT厚度的增加，患者心脑血管事件发生率也不断升高。PWV是评估大动脉弹性及僵硬度的指标，可反映血管损伤时内皮结构功能变化。而且，颈 股动脉PWV（cf-PWV）也是缺血性脑卒中的独立危险因素，与
8、心血管事件、心血管死亡密 切相关。Health ABC研究结果显示，cf-PWV升高增加老年人心脑血管事件风险。长效二氢毗啶类CCB有效干预血管风险近年来，对整体血管综合危险的重视已影响到临床实践，2005年，美国心脏病学会（ACC） 提出将血管疾病（V）、高血压（H）和预防（P）三者作为整体来对待的VHP概念。因此， 临床治疗中，选择能全面阻断心血管事件链进展的降压药物，能够起到事半功倍的作用。长 效CCB硝苯地平控释片在有效降压的同时，还改善血管内皮功能、延缓IMT增厚、改善动 脉僵硬度的指标PWV，从而早期全面干预血管风险。2006年发表在卒中杂志的一项荟萃分析结果显示，在改善IMT方面
9、，CCB显著优于ACEI， 进一步降低IMT达23 pm（P=0.02）。INSIGHT研究的IMT亚组结果显示，经35年的 治疗，硝苯地平控释片可使IMT降低0.0084 mm（P=0.003），而利尿剂组有增高的趋势， 表明在降压效果一致的情况下，硝苯地平控释片可有效延缓IMT增厚。常用降压药降低PWV的能力存在差异。有研究（Hypertension Res 2009, 32:392）显示， 分别服用硝苯地平控释片或氨氯地平的原发性高血压患者治疗16个月后，硝苯地平控释片 组患者PWV低于基线水平，而氨氯地平组PWV则较基线升高（P = 0.0433，图4）。对于高血压这样一个持续进展的“心血管综合征，最新高血压指南明确强调了达标的两个 维度：血压控制的达标和血管风险干预的达标。长效CCB在降压达标和干预血管风险方面 所拥有的充分循证证据，使其成为中国高血压患者降压治疗的重要元素。
